楊洋

鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔及鼻竇巨大骨瘤1例

楊洋

目的：分析篩竇骨瘤的臨床特征，探討其診治方法及鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除的優(yōu)點(diǎn)。方法：報(bào)告1例篩竇骨瘤的臨床診治及手術(shù)過程，并就篩竇骨瘤的特點(diǎn)與診治方法進(jìn)行文獻(xiàn)回顧復(fù)習(xí)分析。結(jié)果：高分辨率CT及三維重建技術(shù)有助于分辨骨瘤的大小、毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系及術(shù)式選擇，術(shù)中需防止腦脊液鼻漏、眶壁損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：篩竇為鼻竇骨瘤的好發(fā)部位，局限于篩竇及鼻腔的骨瘤適于鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后無面部瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。

巨大骨瘤鼻腔鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)

1　病歷資料

1.1一般資料患者，男性，17歲，無業(yè)人員，系“左側(cè)鼻塞頭昏痛1年加重30天”于2014年2月16日入院，患者于1年前在無明顯誘因下開始出現(xiàn)左側(cè)鼻塞頭昏痛，近30天癥狀加重，有少量流涕，無鼻腔出血，無惡心及嘔吐。我科擬“①左側(cè)鼻竇占位性病變（骨瘤可能）。②慢性鼻炎。③鼻中隔偏曲?！笔杖朐?，入院體格檢查：T:36.2℃，P:80次/分（規(guī)則），R:19次/分，BP:122/78mmHg，營(yíng)養(yǎng)良好，發(fā)育正常，神志清楚，精神尚可，回答切題。頭顱無畸形，皮膚黏膜無黃染以及出血點(diǎn)；頸軟，頸靜脈無充盈，甲狀腺無腫大；兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；HR80次/分，律齊，未聞及病理性雜音，心界無擴(kuò)大；腹軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛以及反跳痛；四肢無畸形，兩下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常，病理征未引出，余（-）。?？魄闆r:外鼻無明顯畸形，雙側(cè)下鼻甲肥大，鼻中隔輕度不規(guī)則偏曲，左側(cè)中鼻道稍膨出，未見明顯新生物。雙眼視力無異常，輔助檢查：昆山市人民醫(yī)院頭顱及副鼻竇CT及三維重建示：左側(cè)鼻腔、上頜竇內(nèi)側(cè)部、左側(cè)篩竇內(nèi)見大小約1.5×1.5×1cm內(nèi)圓型邊界清楚高密度占位性病變，并擠壓左側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁及內(nèi)直肌及眼球向前稍有移位。雙側(cè)下鼻甲肥大，鼻中隔輕度不規(guī)則偏曲。初步診斷:①左側(cè)鼻竇占位性病變（骨瘤）。②慢性鼻炎。③鼻中隔偏曲。

1.2手術(shù)方法2014年2月19日在全麻插管下行“鼻內(nèi)鏡下左側(cè)鼻腔鼻竇骨瘤摘除術(shù)”，術(shù)中鼻內(nèi)鏡檢查示：鼻中隔低位稍左偏，不影響手術(shù)。先切除左側(cè)鉤突，開放前組篩竇見竇腔粘膜稍水腫，開放后組篩竇見一骨瘤，質(zhì)地硬，較光滑，沿骨瘤邊緣分離，見內(nèi)界，下界，前界均在篩竇，骨瘤上界達(dá)篩頂并有部分粘連為其蒂部，外界達(dá)左側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁，后界達(dá)蝶竇前壁并有部分破壞，沿骨瘤邊界小心分離至上界達(dá)篩頂?shù)俨亢蠼o予斷離，完整取出骨瘤，大小約1.5×1.5×1cm，見篩頂左側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)部分被骨瘤壓迫吸收，眼眶筋膜完整，左側(cè)篩頂及眼眶內(nèi)側(cè)壁用明膠海綿保護(hù)后，術(shù)腔填塞凡士林紗條1根。手術(shù)順利，術(shù)中出血量約30ml。術(shù)后給予抗炎對(duì)癥處理。術(shù)后72小時(shí)取出鼻腔填塞紗條，無出血，術(shù)后病理報(bào)告：（左側(cè)鼻腔、篩竇）骨瘤（密質(zhì)型）。術(shù)后患者無復(fù)視，無視力下降，無腦脊液鼻漏，左側(cè)鼻塞頭昏痛消失。于2014年2月25日治愈出院。

注：圖1及圖2分別為術(shù)前及術(shù)后CT影像。

2　討論

2.1鼻腔鼻竇骨瘤的癥狀及治療多位于鼻腔內(nèi)，原發(fā)于鼻腔的骨瘤極為罕見，鼻腔良性腫瘤中常見，以額竇最多，蝶竇最少，多為單發(fā)［1］。鼻竇骨瘤大多數(shù)起病于青春期，青壯年時(shí)生長(zhǎng)較快，中老年后生長(zhǎng)緩慢甚至停止生長(zhǎng)。體積較小的骨瘤多不引起臨床癥狀，當(dāng)骨瘤增大時(shí)壓迫周圍組織結(jié)構(gòu)引起頭痛、眼球脹痛、鼻塞、眼球突出、面部腫脹等。由于骨瘤生長(zhǎng)較慢，患者從出現(xiàn)癥狀到治療時(shí)間多較長(zhǎng)。鼻竇骨瘤以手術(shù)切除為主。鼻竇骨瘤晚期常侵犯顱底或眼眶，導(dǎo)致手術(shù)困難或術(shù)后面部畸形、功能障礙等，因此有癥狀或者無癥狀但確認(rèn)有向周邊生長(zhǎng)趨勢(shì)的小骨瘤也應(yīng)盡早手術(shù)。篩竇骨瘤及額竇后壁骨瘤因易引起并發(fā)癥，故應(yīng)早日手術(shù)。

2.2術(shù)式的選擇依據(jù)骨瘤的位置大小及局部解剖特點(diǎn)所決定。鼻側(cè)切開術(shù)是一種傳統(tǒng)的手術(shù)方式，對(duì)于非常巨大的骨瘤必要時(shí)也可以行鼻側(cè)切開術(shù)。鼻竇骨瘤依據(jù)鼻竇CT掃描及三維重建和相應(yīng)的臨床癥狀可作出診斷，但在治療上有一定難度，特別是突入顱內(nèi)的鼻竇骨瘤治療非常困難。較大的可以用電鉆磨除或者用電鋸切割分塊取出，突入顱內(nèi)的部分可以緩緩?qiáng)A持分塊取出。對(duì)于巨大的密質(zhì)型骨瘤，應(yīng)小心逐步分離取除瘤體，以免在鑿除瘤體時(shí)對(duì)顱內(nèi)造成損傷。

2.3遺留顱底缺損的修復(fù)是鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鼻腔鼻竇骨瘤的難點(diǎn)和重點(diǎn)根據(jù)顱底缺損的大小和部位使用不同的材料修復(fù)。目前選用的材料有自體組織、同種異體組織、人工材料或仿生材料三大類，同種異體組織如硬腦膜等有一定的排異反應(yīng)，很少使用，后者如鈦質(zhì)網(wǎng)等有一定的異物反應(yīng)，多用于顱底缺損較大自體組織無法修復(fù)的患者，所以目前修復(fù)顱底缺損使用的更多為自體組織，例如自體軟骨、骨、肌肉、筋膜等等。

2.4鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)較傳統(tǒng)鼻側(cè)切開手術(shù)相比，其有以下優(yōu)點(diǎn)：①切口在鼻腔內(nèi)最大程度保持患者的外觀美容。②鼻內(nèi)鏡直視下沿黏膜下剝離，解剖層次清楚，可準(zhǔn)確暴露鼻腔及鼻竇各解剖標(biāo)志。損傷程度小出血少，時(shí)間短并發(fā)癥少。③鼻內(nèi)鏡具有強(qiáng)亮度、視野廣、術(shù)野清晰、圖像放大，在電視監(jiān)視下手術(shù)，便于助手配合，益于教學(xué)［2］。同時(shí)有利于減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。

1韓德民主編.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：247～248.

2程名.鼻內(nèi)鏡下鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)鼻腔通氣改善的療效分析［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，13 （6）：50～51.

/（編審：郭毅）

Endoscopic resection of the nasal cavity and paranasal sinus osteoma:a case of huge

The Third People's Hospital of Hefei，Hefei 230022，Anhui
YANG Yang

Objective:To present the clinical features，the diagnosis and treatment methods and The advantages of endoscopic resection of ethmoid osteoma.Methods:To report one case of ethmoid Osteoma and to review the related literatures.Results:Fine-resolution CT and three-dimensional re-construction technique help to determine osteoma size，adjacent structures and surgical options，which are necessary to prevent cerebrospinal fluid leak，orbital injury complications.Conclusion:Ethmoid is the most vulnerable to osteoma in four paranasal sinuses.Endoscopic resection of ethmoid osteoma Suites to the osteoma confined within ethmoid and nasal cavity and it does not result in postoperative faciaI scar with less trauma.

Huge osteoma；Nasal Cavity；Paranasal Sinuses；Endoscopy surgery

R739.62【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

1671－8054（2016）01-0137-02

合肥市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科安徽230022楊洋，男，副主任醫(yī)師

2015-11-08收稿，2015-12-23修回