汪軍　陳路

(1.閬中市人民醫(yī)院骨科,四川 閬中 637000;2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科, 四川 南充 637000)

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·論著·

關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)與人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療踝骨關(guān)節(jié)炎的隨訪研究*

汪軍1陳路2

(1.閬中市人民醫(yī)院骨科,四川 閬中 637000;2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科, 四川 南充 637000)

目的探討關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)與人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法回顧性分析2008年1月～2012年1月醫(yī)院經(jīng)保守治療無效的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者49例49踝(含7例脫落病例)的臨床資料，根據(jù)治療方案分為A組和B組，A組29例29踝行關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，B組20例20踝行人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)，剔除脫落病例，A組納入24例，B組納入18例。記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及手術(shù)費用；出院后采用電話或門診方式隨訪至2015年4月，發(fā)放踝關(guān)節(jié)評分標準(Kofoed)、美國矯形足踝協(xié)會(AOFAS)踝-后足評分、視覺模擬評分(VAS)，記錄并發(fā)癥發(fā)生率、輕度跛行率及翻修率。結(jié)果A組手術(shù)時間長于B組，但術(shù)中出血量、手術(shù)費用少于B組，住院時間短于B組(P<0.05)；A組術(shù)后1年、2年及末次隨訪的Kofoed評分中的功能、活動度評分及AOFAS評分顯著低于B組(P<0.05)，但兩組疼痛評分及VAS評分無差異(P>0.05)；A組感染、切口愈合延遲、踝周疼痛及腫脹、假體松動幾率分別為4.17%、0、8.33%、0顯著低于B組27.77%、16.67%、33.33%、16.67%(P<0.05)；A組返修率為4.17%顯著低于B組27.77%，跛行幾率為33.33%顯著高于B組11.11%(P<0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)與人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎均可改善疼痛、踝關(guān)節(jié)活動功能，但在臨床應(yīng)用中均存在局限性，臨床應(yīng)根據(jù)患者個體特征謹慎選擇。

踝骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡；踝關(guān)節(jié)融合術(shù)；全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)

踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬于踝關(guān)節(jié)退行性病變，踝關(guān)節(jié)骨折及韌帶損傷患者為高發(fā)人群，易引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹、畸形、活動受限，甚至殘疾[1]。手術(shù)是治療保守治療無效的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常用方式，其中踝關(guān)節(jié)融合術(shù)被公認為首選術(shù)式，但術(shù)中需犧牲部分骨關(guān)節(jié)，導致生物力學發(fā)生改變，使得鄰近關(guān)節(jié)退變[2]。近年隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)得到重視，可加快骨融合速度，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，且能夠取得與開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)同等的手術(shù)效果。人工全踝關(guān)節(jié)融合術(shù)始用于20世紀70年代[3]，但受內(nèi)固定物、入路方式、術(shù)后松動等的影響，失敗率較高，經(jīng)歷30多年的發(fā)展，在假體材料不斷開發(fā)、手術(shù)技巧進步等基礎(chǔ)上，人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)在緩解關(guān)節(jié)疼痛、重建踝關(guān)節(jié)功能方面均取得一定成效。但兩種術(shù)式在臨床應(yīng)用中均存在不可避免的缺點。因兩種術(shù)式在手術(shù)適應(yīng)證上有重合，選擇何種手術(shù)方式進行治療成為臨床關(guān)注重點。現(xiàn)階段，臨床尚無關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎近遠期療效研究的報道。本文選取49例49踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，對比兩種常用手術(shù)治療效果，為臨床選擇合適術(shù)式提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1納入、排除及脫落標準 納入標準①經(jīng)正規(guī)、足療程保守治療無效，且病程≥6個月。②術(shù)前X線片顯示踝關(guān)節(jié)退行性病變。③未伴隨嚴重內(nèi)、外畸形。④符合手術(shù)適應(yīng)證。⑤向患者充分說明兩組術(shù)式的優(yōu)缺點，充分溝通后尊重患者選擇。⑥經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會通過，患者知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：①局部感染。②關(guān)節(jié)間隙狹窄且踝關(guān)節(jié)活動明顯受限。③既往踝關(guān)節(jié)手術(shù)失敗。④合并復雜骨折。脫落標準：①因居住環(huán)境改變、更換通訊方式更改等失訪。②患者主動退出該研究。③因腫瘤、心腦血管疾病死亡者。

1.2臨床資料選取分析2008年1月～2012年1月收治的經(jīng)保守治療無效的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者49例49踝(含7例脫落病例)作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方案將患者分為A組和B組，剔除脫落病例，A組納入24例，B組納入18例。A組中，男性15例，女性9例，年齡52～71歲，平均(62.28±3.58)歲；病程1～13年，平均(3.16±1.30)年；術(shù)前美國矯形足踝協(xié)會(AOFAS)評分32～57分，平均(42.26±13.69)分。其中11例左踝，13例右踝。臨床癥狀：均伴隨不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動受限，15例跛行。B組中男性11例，女性7例，年齡51～72歲，平均(61.85±3.43)歲；病程10個月～14年，平均(3.76±1.39)年；術(shù)前美國矯形足踝協(xié)會(AOFAS)評分31～55分，平均(43.58±12.71)分。其中8例左踝，10例右踝。臨床癥狀：均伴隨不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動受限，11例跛行。兩組患者性別、年齡、病程、術(shù)前AOFAS評分、患踝部位、臨床癥狀等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準備術(shù)前攝踝關(guān)節(jié)站立位及側(cè)位X線片，測量脛骨解剖軸與距骨內(nèi)外側(cè)頂點連線的夾角。

1.3.2手術(shù)操作A組行關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。行持續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，墊高臀部，屈髖、患膝位。連接“C”臂X線機觀察患側(cè)踝關(guān)節(jié)。按照標準技術(shù)建立踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)探查切口，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)前外側(cè)入路，探查踝關(guān)節(jié)腔病變，刮除腔內(nèi)殘留軟骨，并清除硬化骨直至軟骨下骨板滲血。術(shù)中需盡量保留骨組織，清除軟骨后在部分骨硬化區(qū)作“微骨折”關(guān)節(jié)面，促使其融合。清除脛骨前方骨贅，擴大關(guān)節(jié)操作空間，清除關(guān)節(jié)軟骨，將后足0°～5°后翻。適當調(diào)整內(nèi)翻、外翻畸形，若畸形不嚴重，關(guān)節(jié)鏡下調(diào)整即可，若畸形較為嚴重，可行開放手術(shù)處理。C臂X機輔助下，經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)經(jīng)皮轉(zhuǎn)入2枚空心螺釘，克氏針經(jīng)脛骨達到距骨(勿進入距下關(guān)節(jié))，確保脛骨-距骨關(guān)節(jié)面緊密嵌壓。

B組行人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。行持續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，于踝關(guān)節(jié)前方縱形弧切口，自踝上10 cm經(jīng)踝關(guān)節(jié)終點沿向第一跖骨，充分顯露踝關(guān)節(jié)，注意保護神經(jīng)及血管組織。脛骨遠端置脛骨截骨板并用鋼釘固定，活動部分滲出，連接截骨板與5 mm假體模板(表面與脛骨遠端關(guān)節(jié)面對齊)。合理調(diào)整定位桿為主，盡量與脛骨嵴平行；根據(jù)患者病變程度用擺鋸鋸骨，取下骨塊后安裝假體模板至脛骨截板，調(diào)整踝關(guān)節(jié)背伸角度(90°)使得距骨貼近脛骨遠端。選擇合適距骨截骨板，經(jīng)距骨中央位置貼近距骨的截骨面放入，固定后行距骨外切骨，切除長度<2 mm；放置切骨模板，行距骨前后方切骨，并鉆孔安裝距骨假體試模，調(diào)整松緊度，以踝關(guān)節(jié)背伸5°～10°最佳。測量脛骨遠端前后徑，鉆孔后安裝距骨假體，放入脛骨假體，選擇合適厚度的滑動核假體，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3.3術(shù)后處理術(shù)后石膏固定患踝關(guān)節(jié)，保持中立位，提高患肢。術(shù)后早期進行直抬腿訓練、股四頭肌等長收縮訓練懸鏈。定期復查X線片，早期下床活動，合理控制活動量；待踝間隙模糊后，進行完全負重行走。

1.4觀察指標

1.4.1臨床觀察指標記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)費用。

1.4.2隨訪情況兩組患者出院后行電話或門診隨訪，隨訪至2015年4月，隨訪時間為3～5年，平均(4.06±0.42)年。術(shù)前、術(shù)后1年、術(shù)后2年及末次隨訪時發(fā)放踝關(guān)節(jié)評分標準(Kofoed)、美國矯形足踝協(xié)會(AOFAS)踝-后足評分、視覺模擬評分(VAS)。Kofoed評分內(nèi)容包括疼痛(50分)、功能(30分)、活動度(20分)，評分范圍0～100分，分值越高提示踝關(guān)節(jié)功能恢復越好；AOFAS評分評估范圍包括疼痛、功能及自主支撐、步態(tài)、不行、前后活動等，評分范圍為0～100分，分值越高提示踝功能恢復越好；VAS評分范圍0～10分，分值越高提示疼痛越嚴重。

1.4.3并發(fā)癥及翻修率記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；對比隨訪末期跛行率、翻修率。

1.5統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用%表示，采用2檢驗，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用±s)表示，組間各時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用t檢驗；若未非正態(tài)分布，采用非參數(shù)U檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床觀察指標對比A組手術(shù)時間長于B組，但術(shù)中出血量、手術(shù)費用少于B組，住院時間短于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組臨床指標對比±s)

2.2兩組不同時間Kofoed評分對比兩組術(shù)前Kofoed評分中的疼痛、功能、活動度評分無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后1年均顯著上升，與術(shù)前相比，差異顯著(P<0.05)，A組術(shù)后1年、2年及末次隨訪的功能、活動度評分顯著低于B組，但兩組疼痛評分無差異(P>0.05)。

表2　兩組不同時間Kofoed評分對比

注：術(shù)前對比，①P<0.05；與B組術(shù)后隨訪時間對比，②P<0.05

2.3兩組不同時間AOFAS、VAS評分對比兩組術(shù)前AOFAS、VAS評分無差異(P>0.05)，術(shù)后1年AOFAS評分顯著上升，VAS評分顯著下降，與術(shù)前相比差異顯著(P<0.05)，A組術(shù)后1年、2年及末次隨訪AOFAS評分顯著低于B組(P<0.05)，但兩組疼痛評分無差異(P>0.05)，見表3。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組術(shù)后纖維性粘連、力線異常發(fā)生率無差異(P>0.05)，但A組感染、切口愈合延遲、踝周疼痛及腫脹、假體松動幾率顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3　兩組不同時間AOFAS、VAS評分對比

注：術(shù)前對比，①P<0.05；與B組術(shù)后隨訪時間對比，②P<0.05

表4　兩組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率[n(×10-2)]

2.5兩組末次隨訪時成功率、翻修率及截止率A組返修率顯著低于B組，跛行幾率顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5兩組術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率及翻修率[n(×10-2)]

Table 5Incidence rates of postoperative long-term complications and revision rates in the two groups

組別n翻修率輕度跛行率A組241(4.17)8(33.33)B組185(27.77)2(11.11)24.6834.714P0.0300.030

3　討論

手術(shù)是臨床治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)的常用術(shù)式，可解除踝關(guān)節(jié)疼痛，改善活動受限。1879年首次報道踝關(guān)節(jié)融合術(shù)成功，但術(shù)后切口愈合不良、切口感染發(fā)生率較高。隨著手術(shù)技巧成熟、手術(shù)器械的發(fā)展，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)融合率不斷提高，適應(yīng)癥不斷擴大，逐漸成為臨床治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的標準術(shù)式[3-4]。有報道指出，關(guān)節(jié)鏡下融骨術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中未行骨膜下剝離，對局部血供影響小，能減少術(shù)中出血量，縮短骨融合時間，但本研究無兩組骨融合率相關(guān)報道，存在局限性[5]。然而，該術(shù)式在臨床應(yīng)用中存在以下問題：①關(guān)節(jié)鏡下操作空間相對較小，在治療踝關(guān)節(jié)畸形、對線不良中存在局限性。有學者發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外對線不良<15°，踝關(guān)節(jié)復位滿意，一旦超過該標準，復位難度明顯增大[6]。基于關(guān)節(jié)鏡糾正踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形有限，治療期間應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，提高遠期療效。②與人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，該術(shù)式對手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)要求更高，需關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)和融骨術(shù)操作技巧。③術(shù)后踝關(guān)節(jié)生物力學改變，臨床關(guān)節(jié)活動度代償增加，易加速其退變[7-9]。

以往人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)受假體材料、松動、軟組織處理技術(shù)有限、適應(yīng)證模糊等原因的影響，手術(shù)失敗率較高，限制了其臨床應(yīng)用。為進一步提高人工踝關(guān)節(jié)手術(shù)的成功率，臨床醫(yī)學者著力于改善假體材料、手術(shù)入路方式、固定方式等，取得滿意效果，5年生存率高達90%[10-12]。多項研究指出，人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效緩解踝關(guān)節(jié)疼痛，改善活動功能，提高患者預(yù)后生活質(zhì)量[13-14]。人工全踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后常見并發(fā)癥為傷口愈合遲緩、術(shù)后疼痛、假體松動等，本研究與其一致，且發(fā)現(xiàn)A組感染、切口愈合延遲、踝周疼痛及腫脹、假體松動幾率顯著低于B組(P<0.05)，推測人工全踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對神經(jīng)、術(shù)區(qū)血管破壞較大，導致傷口愈合延遲。

雖然關(guān)節(jié)鏡踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)均可用于臨床踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中，但何種手術(shù)讓患者獲益更多尚不明確。本研究與Saltzman等研究基本一致[15]。但也有學者持不同意見，趙友光摘譯的全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)與換踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果分析中[16]，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后AOFAS評分評分和免滿意度無差異，且對體育運動、功能影響的無差異(P<0.05)，究其原因可能與納入病例、隨訪時間、骨質(zhì)疏松程度、體重等有關(guān)，還有待進一步探討。近年選擇人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者不斷增多，但仍無法作為治療踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的主流方式，由于過高的手術(shù)費用會降低患者主管和客觀手術(shù)費用[18]。人工全踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的假體平均生存壽命為10～15年，而創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎以年輕患者為主，一旦假體失敗，需行再次手術(shù)治療，但手術(shù)效果并不理想[19-20]。對此，筆者推測臨床可通過劃分兩種手術(shù)的年齡界限，達到降低人工全踝關(guān)節(jié)融合術(shù)再次手術(shù)幾率的目的，但該想法的可行性還有待進一步驗證。

4　結(jié)論

關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)勢，但術(shù)后不可避免伴隨踝關(guān)節(jié)生物力改變，會增加跛行、臨近關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生風險；人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)在改善踝關(guān)節(jié)功能及活動度方面優(yōu)勢明顯，但術(shù)后翻修率相對較高。

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Long-term follow-up study of arthroscopic ankle arthrodesis and total ankle arthroplasty in treatment of ankle osteoarthritis

WANG Jun1,CHEN Lu2

(1.DepartmentofOrthopedics,ThePeople′sHospitalofLangzhong,Langzhong673000,Sichuan,China;2.DepartmentofOrthopedics,TheAffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

ObjectiveTo explore the effects of arthroscopic ankle arthrodesis and total ankle arthroplasty in treatment of ankle osteoarthritis. MethodsThe clinical data of 49 patients (49 ankles) (including 7 shedding cases) with ankle osteoarthritis underwent conservative therapy and got ineffective results between January 2008 and January 2012 were retrospectively analyzed. According to the treatment regimen, the patients were divided into group A and group B. 29 cases (29 ankles) in group A underwent arthroscopic ankle arthrodesis. 20 cases (20 ankles) in group B underwent total ankle arthroplasty. Excluding shedding cases, there were 24 cases in group A and 18 cases in group B. The operation time, intraoperative blood loss, length of hospital stay and operation costs of the two groups were recorded. After discharge, the patients were followed up by telephone or outpatient till April 2015. The ankle joint scoring standard (Kofoed), American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ankle-hindfoot score and visual analogue scale (VAS) were issued. The incidence of complications, rate of mild claudication and revision rate were recorded. ResultsThe operation time of group A was longer than that of group B. The intraoperative blood loss and operation costs of group A were less than that of group B. The length of hospital stay of group A was shorter than that of group B (P<0.05). 1 year, 2 years after operation and at the last follow-up, the function and activity scores in Kofoed score and AOFAS score of group A were significantly lower than those of group B (P<0.05), but there were no significant differences in pain score and VAS score between the two groups (P>0.05). The probabilities of infection, delayed wound healing, pain around ankle and swelling and prosthetic loosening in group A (4.17%, 0, 8.33%, 0) were significantly lower than those in group B (27.77%, 16.67%, 33.33%, 16.67%) (P<0.05). The revision rate in group A group (4.17%) was significantly lower than that in group B (27.77%) while the probability of claudication (33.33%) was higher than that in group B (11.11%) (P<0.05). ConclusionBoth of arthroscopic ankle arthrodesis and total ankle arthroplasty in the treatment of ankle osteoarthritis can relieve pain and improve ankle joint function. However, their clinical application is limited, so they should be chosen carefully.

Ankle joint; Osteoarthritis; Arthroscopy; Total ankle arthroplasty; Arthrodesis; Revision rate

四川省教育廳科研項目(12ZB223)

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.023

2016-03-14； 編輯： 張翰林)