張利強(qiáng)　張紹偉　廖濤

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 402700)

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·論著·

關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的療效分析*

張利強(qiáng)張紹偉廖濤

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 402700)

目的探討關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療效果，并對其影響因素進(jìn)行分析。方法選取2014年1月～2015年12月在我院接受關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的老年患者113例為研究對象。治療前后對患者Tegner運(yùn)動功能和HSS膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。根據(jù)臨床治療的效果將患者分為改善組和未改善組，對影響兩組治療效果的因素進(jìn)行單因素和多因素分析。結(jié)果113例患者，顯效53例，有效33例，總有效率76.11%(86/113)。治療后，患者Tegner運(yùn)動功能評分(t=30.954，P<0.05)和HSS膝關(guān)節(jié)功能評分(t=26.582，P<0.05)均較治療前顯著升高。多因素分析結(jié)果顯示、年齡、病因、病程、軟骨缺損面積、軟骨損傷程度、半月板損傷、術(shù)后并發(fā)癥是影響治療效果的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。 結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療可明顯改善老年膝關(guān)節(jié)損傷患者的膝關(guān)節(jié)功能和運(yùn)動功能，但影響手術(shù)治療效果的因素較多，臨床應(yīng)制定相應(yīng)的防治措施。

關(guān)節(jié)鏡；微骨折術(shù)；膝關(guān)節(jié)；軟骨損傷

膝關(guān)節(jié)軟骨缺損是由機(jī)械性外傷及炎癥等因素引起的一種臨床常見骨科疾病[1]。軟骨缺損會導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)活動和功能障礙，大幅降低患者生活質(zhì)量[2]。膝關(guān)節(jié)軟骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特殊，缺少血管、神經(jīng)及淋巴組織，軟骨細(xì)胞自我修復(fù)能力差[3-4]。目前，外科手術(shù)仍是治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的重要手段，其中關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快等特點(diǎn)，已成為治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的首選方案[5-6]。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)的臨床治療效果較好，但有部分患者癥狀未改善，需要接受二次手術(shù)治療，增加了患者痛苦和醫(yī)療成本[7]。因此，探討關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)的治療效果，并對影響治療效果的因素進(jìn)行分析，可以為關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷提供一定的臨床依據(jù)。

1　資料和方法

1.1一般資料選取2014年1月～2015年12月在我院接受關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的老年患者113例為研究對象。其中男性62例，女性51例；年齡60～83歲，平均年齡(68.4±5.3)歲；113例患者均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，病程3～16月，平均病程(9.3±4.2)月；伴腫脹54例，彌散性壓痛86例；軟骨缺損面積(0.6～4.7)cm2，平均缺損面積(4.1±1.3)cm2；軟骨損傷程度Ⅰ級28例、Ⅱ級35例、Ⅲ級30例、Ⅳ20例；合并半月板損傷43例。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①超過1.5倍標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖患者。②風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。③X型或O型腿患者。④關(guān)節(jié)軟骨大面積損壞只能行人工置換的患者。

1.2手術(shù)方法患者仰臥位，硬膜外麻醉，做關(guān)節(jié)鏡入口放置水套管、關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)器械。清理缺損區(qū)域的非健康軟骨和缺損區(qū)基底部的鈣化軟骨層。采用微骨折尖錐由邊緣至中央在缺損區(qū)域鉆孔，鉆孔呈同心圓狀分布，間隔3～4個孔/cm2為宜。骨腔內(nèi)會滲出血液和骨髓，覆蓋于缺損部位，此時，吸盡關(guān)節(jié)內(nèi)液體，完成手術(shù)。術(shù)后使用冰袋間斷性冷敷24小時以降低疼痛。

1.3觀察指標(biāo)治療前后對患者Tegner運(yùn)動功能和HSS膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。①Tegner評估：列出10項(xiàng)具有代表膝關(guān)節(jié)運(yùn)動能力的動作，相應(yīng)分值從1～10分。讓患者自由選取可最大程度從事的動作，并給出相應(yīng)分值，分值越高代表膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能越好。②HSS評估：通過對膝關(guān)節(jié)疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)等方面進(jìn)行綜合評估，再減去其他扣分項(xiàng)目后所得的分?jǐn)?shù)就是HSS評估分?jǐn)?shù)。最后的分?jǐn)?shù)>85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，<59分為差，分值越高代表膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能越好。

1.4療效判定治療后通過患者臨床癥狀的改善情況，及Tegner運(yùn)動功能和HSS膝關(guān)節(jié)功能的評級，對手術(shù)治療效果進(jìn)行綜合評估。①顯效：膝關(guān)節(jié)癥狀全部消失，Tegner評分>4分，HSS評分>85分。②有效：膝關(guān)節(jié)癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動能力明顯改善，Tegner評分介于3～4分，HSS評分≥60分。③無效：膝關(guān)節(jié)癥狀無改善甚至惡化，Tegner評分<2分， HSS評分<60分。

2　結(jié)果

2.1關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)的治療效果113例患者，顯效53例，有效33例，無效27例，總有效率達(dá)76.11%(86/113)。治療后，患者Tegner運(yùn)動功能評分(t=30.954，P<0.05)和HSS膝關(guān)節(jié)功能評分(t=26.582，P<0.05)均較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的臨床效果令人滿意。

Table 1Tegner patients before and after treatment and the HSS score of knee joint function

評分治療前治療后t值P值Tegner運(yùn)動能力評分1.35±0.334.75±1.1230.954<0.05HSS膝關(guān)節(jié)功能評分40.55±10.0386.34±15.3226.582<0.05

2.2治療效果影響因素的多因素分析以療效作為自變量Y，將單因素篩查有意義的變量進(jìn)行多因素分析。具體賦值如下：年齡=X1，60～70歲=1，>70歲=0；病因=X2，有外傷=1，無外傷=0；病程=X3，≤12個月=1，>12個月=0；腫脹=X4，有=1，無=0；關(guān)節(jié)腔積液=X5，有=1，無=0；軟骨缺損面積=X6，≤4cm=1，>4cm=0；軟骨損傷程度=X6，Ⅰ+Ⅱ=1，Ⅲ+Ⅳ=0；半月板損傷=X7，有=1，無=0；術(shù)后并發(fā)癥=X8，有=1，無=0。結(jié)果顯示，年齡、病因、病程、軟骨缺損面積、軟骨損傷程度、半月板損傷、術(shù)后并發(fā)癥是影響治療效果的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。

表2　治療效果影響因素的多因素分析

2.3治療效果影響因素的單因素分析根據(jù)治療結(jié)果，將患者分為改善組(顯效+有效，n=86)和未改善組(無效，n=27)。將影響手術(shù)治療效果的因素(包括患者性別、年齡、病因、病程、腫脹、彌散性壓痛、關(guān)節(jié)腔積液、軟骨缺損面積、軟骨損傷程度、半月板損傷、術(shù)后并發(fā)癥)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，年齡、病因、病程、腫脹、關(guān)節(jié)腔積液、軟骨缺損面積、軟骨損傷程度、半月板損傷、術(shù)后并發(fā)癥是影響治療效果的重要因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3　治療效果影響因素的單因素分析

3　討論

膝關(guān)節(jié)軟骨缺少血管、神經(jīng)及淋巴組織，主要依從滑液中攝取營養(yǎng)物質(zhì)，軟骨細(xì)胞損傷后很難自我修復(fù)，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)的退行性改變。因此，及時有效的修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)軟骨對于疾病的控制尤為重要。目前，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)已成為治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的首選方案，與傳統(tǒng)的手術(shù)方式比較，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快等特點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡下，采用微骨折尖錐在裸露的軟骨下骨面上人為制造微型骨折，引起髓腔小血管破裂，血塊敷于軟骨缺損表面形成纖維凝塊，在修復(fù)機(jī)制調(diào)控刺激下，骨髓內(nèi)間充質(zhì)干細(xì)胞不斷分化生成纖維組織、纖維軟骨等具有軟骨細(xì)胞形態(tài)和功能的替代組織，進(jìn)而修復(fù)軟骨缺損，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常功能[8，9]。潘勇泉等學(xué)者通過比較關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)和關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的臨床效果，術(shù)后隨訪18個月，采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療的患者Tegner運(yùn)動功能評分和HSS膝關(guān)節(jié)功能評分均顯著高于關(guān)節(jié)清理組[10]。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療后，患者Tegner運(yùn)動功能評分和HSS膝關(guān)節(jié)功能評分均較治療前顯著升高，治療總有效率達(dá)76.11%，提示關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的臨床效果令人滿意。但是仍有約20%的患者癥狀未改善，提示不同患者的手術(shù)效果存在差異[11]。有學(xué)者對影響治療效果的因素進(jìn)行了研究。李海鵬等學(xué)者將患者年齡>65歲列為微骨折術(shù)的禁忌癥，認(rèn)為老年患者術(shù)后恢復(fù)效果差[12]。微骨折術(shù)修復(fù)損傷軟骨的機(jī)制在于人為刺激骨髓內(nèi)間充質(zhì)干細(xì)胞分化，進(jìn)而修復(fù)軟骨缺損，而高齡患者自身機(jī)體修復(fù)能力較弱，所以可能會影響治療效果。針對此類高齡患者，有學(xué)者通過微骨折術(shù)后注射玻璃酸鈉，取得了較好的治療效果[13]。Steadman等學(xué)者將軟骨缺損面積列為禁忌癥，認(rèn)為缺損面積>4 cm2的患者其治療效果較面積<4 cm2的患者差[14]。針對半月板損傷的患者需要術(shù)前接受半月板切除及縫合，增加了手術(shù)難度和應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)，所以有半月板損傷的患者會影響治療效果。本研究根據(jù)治療結(jié)果，將患者分為改善組和未改善組，將所有可能影響手術(shù)治療效果的因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示年齡、病因、病程、軟骨缺損面積、軟骨損傷程度、半月板損傷、術(shù)后并發(fā)癥可能是影響治療效果的獨(dú)立危險因素。

4　結(jié)論

關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療可明顯改善老年膝關(guān)節(jié)損傷患者的膝關(guān)節(jié)功能和運(yùn)動功能，但是影響手術(shù)治療效果的因素較多，臨床上應(yīng)制定相應(yīng)的防治措施。針對軟骨損傷的治療仍是骨科領(lǐng)域的一大難題，仍有許多需要完善的地方。

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Clinical efficacy and influence factors of micro fracture under arthroscope on treatment of knee cartilage injury of aged people

ZHANG Liqiang,ZHANG Shaowei,LIAO Tao

(DepartmentofOrthopedics,ThePeople′sHospitalofBishan,Chongqing402700,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and influence factors of micro fracture under arthroscope on treatment of knee cartilage injury of aged people. Methods113 aged people with knee cartilage injury treated with micro fracture under arthroscope in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected as research objects. Tegner motor function and HSS knee function of patients were evaluated before and after treatment. All of the patients were divided into the improvement group and non-improvement group, according to the clinical efficacy. The factors influencing the treatment effect of the two groups were analyzed by single factor and multi factor analysis. ResultsIn 113 cases, 53 cases were markedly effective and 33 cases were effective. The total effective rate was 76.11% (86/113). After treatment, Tegner motor function score (t=30.954,P<0.05) and HSS knee function score (t=26.582,P<0.05) of patients were significantly higher than before treatment. Multivariate analysis showed that age, etiology, course of disease, cartilage defect area, cartilage damage degree, meniscus injury, postoperative complications were the independent risk factors affecting the treatment effect (P<0.05). ConclusionArthroscopic micro fracture surgery can significantly improve the knee function and motor function of aged patients with knee cartilage injury. There are many factors that affect the clinical efficacy and the corresponding preventive measures should be established.

Arthroscopy; Micro fracture; Knee joint; Cartilage injury

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展規(guī)劃項(xiàng)目(G1999054204)

R 684

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.022

2016-03-01； 編輯： 張文秀)