陳志　周宗科　沈彬　楊靜　康鵬德　裴福興

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科， 四川 成都 610041)

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·論著·

椎管內(nèi)與全身麻醉對(duì)同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果評(píng)價(jià)*

陳志周宗科沈彬楊靜康鵬德裴福興

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科， 四川 成都 610041)

目的評(píng)價(jià)椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉運(yùn)用于同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性與有效性。方法獲取《關(guān)節(jié)置換安全性與效果評(píng)價(jià)》數(shù)據(jù)庫(kù)中2014年1月至2015年9月間所有同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)。根據(jù)麻醉方式不同分為全身麻醉組和椎管內(nèi)麻醉組，比較兩組間手術(shù)時(shí)間、失血量、輸血率、各類并發(fā)癥發(fā)生率、出院時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、住院天數(shù)的差異。結(jié)果共納入全國(guó)25家大型三甲醫(yī)院同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者1191例，其中802例(67.34%)行全身麻醉，389例(32.66%)行椎管內(nèi)麻醉。兩組患者的性別構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)、ASA分級(jí)、術(shù)前血紅蛋白含量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但椎管內(nèi)麻醉組年齡大于全身麻醉組(P<0.01)。椎管內(nèi)麻醉組能降低感染性并發(fā)癥及總并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間手術(shù)時(shí)間、失血量、輸血率、出院時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉相比能夠降低同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的感染性并發(fā)癥及總并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院天數(shù)，有助于改善患者的預(yù)后、優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；椎管內(nèi)麻醉；全身麻醉；失血；輸血；并發(fā)癥

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病安全、有效的手段。由于肥胖人群比例增長(zhǎng)、人口老齡化及手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)展，需行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的人數(shù)逐年增加[1]，而其中約1/3的患者雙膝關(guān)節(jié)均有手術(shù)指征[2]。對(duì)于這部分病例，選擇同期或分期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成為醫(yī)師與患者共同面臨的難題。與分期手術(shù)相比，同期手術(shù)僅需要單次麻醉、單階段康復(fù)訓(xùn)練，能夠縮短住院時(shí)間、減少費(fèi)用[3]。但同期手術(shù)的麻醉與手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、手術(shù)應(yīng)激更大、失血量、輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率更高，使其的應(yīng)用受到限制[4]。

有研究發(fā)現(xiàn)，不同的麻醉方式將對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期失血量、輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率產(chǎn)生影響[5，6]。椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉相比，能夠縮短單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間，降低輸血率、血栓性并發(fā)癥及心血管并發(fā)癥發(fā)生率[7-9]。如椎管內(nèi)麻醉亦能使同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者獲得相似的益處，將有助于改善患者的預(yù)后、促進(jìn)康復(fù)。鑒于目前仍缺乏全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉運(yùn)用于同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與有效性的評(píng)價(jià)。本研究對(duì)《關(guān)節(jié)置換安全性與效果評(píng)價(jià)》數(shù)據(jù)庫(kù)中行同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，比較不同麻醉方式對(duì)手術(shù)時(shí)間、失血量、輸血率、各類并發(fā)癥發(fā)生率、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及住院天數(shù)的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究獲四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?！蛾P(guān)節(jié)置換安全性與效果評(píng)價(jià)》數(shù)據(jù)庫(kù)錄入項(xiàng)目?jī)?nèi)25家大型三甲醫(yī)院的髖、膝、踝、肩、肘關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：在全麻或椎管內(nèi)麻醉下(硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、腰-硬聯(lián)合阻滯)行同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病例、全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)病例、使用其他麻醉方式、未說明具體麻醉方式及數(shù)據(jù)不完整的病例。收集數(shù)據(jù)庫(kù)中2014年1月至2015年9月符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括：性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、ASA分級(jí)、手術(shù)類別、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、是否輸血、術(shù)前血紅蛋白含量、術(shù)后第一天血紅蛋白含量、并發(fā)癥發(fā)生情況、出院時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及住院天數(shù)。

1.2觀察指標(biāo)根據(jù)麻醉方式不同分為全身麻醉組與椎管內(nèi)麻醉組。比較兩組間結(jié)局指標(biāo)的差異，包括：手術(shù)時(shí)間、失血量、輸血率、各類并發(fā)癥發(fā)生率、出院時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、住院天數(shù)。其中并發(fā)癥劃分為四大類：感染性并發(fā)癥包括：傷口感染、假體周圍感染、全身性感染及器官特異性感染等；血栓性并發(fā)癥包括：深靜脈血栓、肺栓塞、腦梗塞等；心血管并發(fā)癥包括：急性心肌梗塞、心力衰竭、心律失常等；其它并發(fā)癥包括：惡心、嘔吐、尿潴留、切口事件等。失血量的計(jì)算根據(jù)Nadler方程[10]，失血量=血容量×(Hb術(shù)前-Hb術(shù)后)/Hb術(shù)前，Hb術(shù)后取術(shù)后第1天血紅蛋白值，男性：血容量=0.0003669×身高3+(32.19×體重+604)，女性：血容量=0.0003561×身高3+(33.08×體重+183)。

2　結(jié)果

2.1一般資料自2014年1月至2015年9月《關(guān)節(jié)置換安全性與效果評(píng)價(jià)》數(shù)據(jù)庫(kù)共錄入全國(guó)25家大型三甲醫(yī)院1233例同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病例，剔除42例數(shù)據(jù)不完整病例，共1191例納入分析。其中802例(67.34%)行全身麻醉(全身麻醉組)，389例(32.66%)行椎管內(nèi)麻醉(椎管內(nèi)麻醉組)。兩組間性別、體質(zhì)指數(shù)、ASA分級(jí)、術(shù)前血紅蛋白含量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但椎管內(nèi)麻醉組年齡大于全身麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1。

表1　全身麻醉組與椎管內(nèi)麻醉組患者一般資料比較±s)

注：BMI,體質(zhì)指數(shù)；ASA分級(jí)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)；Hb，血紅蛋白含量

2.2結(jié)局指標(biāo)比較椎管內(nèi)麻醉組與全身麻醉組相比能夠縮短平均住院天數(shù)0.48天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間手術(shù)時(shí)間、失血量、輸血率、出院時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組圍手術(shù)期各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的比較例

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況比較椎管內(nèi)麻醉組與全身麻醉組相比能夠降低總并發(fā)癥發(fā)生率及感染性并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。椎管內(nèi)麻醉組血栓性并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥及其它并發(fā)癥發(fā)生率均較全身麻醉組有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　兩組圍手術(shù)期不同并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]

3　討論

本研究回顧性分析數(shù)據(jù)庫(kù)中1191例同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的數(shù)據(jù)顯示：椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉相比，可降低同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的總并發(fā)癥及感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，但兩組間手術(shù)時(shí)間、失血量、輸血率、出院時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1兩種麻醉方式運(yùn)用于同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性感染性并發(fā)癥是關(guān)節(jié)置換術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換術(shù)運(yùn)用全身麻醉時(shí)切口感染率是運(yùn)用椎管內(nèi)麻醉的2.21倍[11]，且總的感染性并發(fā)癥發(fā)生率(包括：切口感染及其它部位的感染)，全身麻醉組是椎管內(nèi)麻醉組的1.45倍[8]。本研究的結(jié)果亦顯示，椎管內(nèi)麻醉能夠降低同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的感染性并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于其作用機(jī)制，目前研究認(rèn)為：一方面，麻醉及手術(shù)應(yīng)激可對(duì)代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生干擾，抑制免疫系統(tǒng)，而椎管內(nèi)麻醉可降低機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，減少有害信號(hào)的輸入及對(duì)免疫系統(tǒng)的干擾，其自主神經(jīng)阻滯效應(yīng)能使血管舒張，提高組織的血流灌注及含氧量，有助于降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。另一方面，椎管內(nèi)麻醉無需氣管插管、機(jī)械通氣，降低了呼吸道損傷、肺不張的風(fēng)險(xiǎn)，降低了肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。

血栓性并發(fā)癥的預(yù)防是骨科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。促進(jìn)血栓形成的三個(gè)主要因素為：血液高凝狀態(tài)、血流瘀滯及血管內(nèi)皮損傷[14]。兩篇Meta分析比較關(guān)節(jié)置換術(shù)運(yùn)用全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響，發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉可降低血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率[7,15]。其潛在的作用機(jī)制可能為：椎管內(nèi)麻醉可減輕麻醉及手術(shù)應(yīng)激對(duì)凝血系統(tǒng)的干擾，降低血液的高凝狀態(tài)，并能舒張下肢血管，避免血液瘀滯。此外還具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，使患者能夠早期下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而降低血栓事件的發(fā)生率[16]。本研究中椎管內(nèi)麻醉組血栓事件的發(fā)生率較全身麻醉組有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其可能的原因?yàn)椋耗壳皵?shù)據(jù)庫(kù)納入的絕大多數(shù)病例均采用機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防的措施來預(yù)防深靜脈血栓的形成，而椎管內(nèi)麻醉降低血栓事件發(fā)生的效應(yīng)較小，可能需要更大的樣本量才能顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)效應(yīng)。

此外，亦有文獻(xiàn)報(bào)道，椎管內(nèi)麻醉可降低單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者惡心、嘔吐、切口事件、急性腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率，并且麻醉分級(jí)高、并存疾病多的患者更能從椎管內(nèi)麻醉中獲益[7,17]。然而，關(guān)于椎管內(nèi)麻醉降低此類并發(fā)癥的作用機(jī)制還未完全闡明，且本研究的結(jié)果顯示椎管內(nèi)麻醉組雖可降低心血管系統(tǒng)及其它并發(fā)癥的發(fā)生率，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故還需進(jìn)一步的研究來明確其機(jī)制。

3.2兩種麻醉方式運(yùn)用于同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的有效性關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期失血量、輸血率與患者的預(yù)后密切相關(guān)，失血量、輸血率的增加，將影響患者的康復(fù)、增加并發(fā)癥發(fā)生率，使住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加[18]。椎管內(nèi)麻醉能夠減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期的失血量，進(jìn)而降低術(shù)后輸血率已被越來越多的研究證實(shí)。其機(jī)制可能為：椎管內(nèi)麻醉具有良好的自主神經(jīng)阻滯效應(yīng)，不僅能降低血管張力，使動(dòng)脈、靜脈壓減小，還能使血液自肌肉、骨骼重分配至皮膚、皮下組織，進(jìn)而減少術(shù)中失血量，降低輸血率[9,19]。然而，本研究的結(jié)果顯示椎管內(nèi)麻醉組失血量及輸血率均有所降低，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能為：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全程使用止血帶，顯著減少了術(shù)中出血，術(shù)中運(yùn)用氨甲環(huán)酸、術(shù)后采用彈力繃帶加壓包扎，減少了術(shù)后隱性失血。因此，椎管內(nèi)麻醉減少術(shù)中出血及術(shù)后隱性失血的上述優(yōu)勢(shì)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的作用有限。

隨著同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量逐年增長(zhǎng)，任何能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)康復(fù)、縮短住院時(shí)間的措施，都將對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)產(chǎn)生影響。在2013年，Pugely等比較美國(guó)外科學(xué)院國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)中不同麻醉方式運(yùn)用于初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)住院天數(shù)的差異，發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉組的住院天數(shù)較全身麻醉組縮短[17，20]。本研究結(jié)果椎管內(nèi)麻醉組能夠縮短住院天數(shù)，除與其有助于降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)外，可能還與其具有限制術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)及痛覺過敏，降低術(shù)后關(guān)節(jié)的靜息、活動(dòng)疼痛，有助于術(shù)后功能康復(fù)有關(guān)[21]。

4　結(jié)論

椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉相比能夠降低同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的感染性并發(fā)癥、總并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，有助于改善患者的預(yù)后、優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。由于目前對(duì)于椎管內(nèi)麻醉降低并發(fā)癥的作用機(jī)制仍未完全闡明，且本研究具有回顧性分析的局限性，還需更多的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其作用機(jī)制。

(備注：25家項(xiàng)目?jī)?nèi)協(xié)助醫(yī)院包括：四川大學(xué)華西醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬第六醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬第九醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院、上海長(zhǎng)征醫(yī)院、西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院、浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、吉林大學(xué)中日友好醫(yī)院、四川省骨科醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院。)

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Comparison of perioperative outcome between neuraxial and general anesthesia used in the simultaneous bilateral total knee arthroplaty

CHEN Zhi, ZHOU Zongke, SHEN Bin,et al

(DepartmentofOrthopaedics,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

ObjectiveTo compare the safety and effectiveness of different anesthetic technique used in the simultaneous bilateral total knee arthroplasty (BTKA). MethodsMedical records of patients admitted for simultaneous BTKA between January 1 2014 and September 1 2015 in《The safety and effect evaluation of joint arthroplasty》 database were analyzed. The general anesthesia (GA) and neuraxial anesthesia (NA) group were identified. Patient preoperative characteristics were compared. Perioperative outcomes measured included operating time, blood loss, transfusion requirement, length of hospitalization, joint range of motion at discharge, complications. Results1191 patients from 25 hospitals were identified. 802 (67.34%) patients were performed under GA, and 389 (32.66%) patients were performed under NA. Patients characteristics were similar between the two groups (P>0.05), except that patients operated under NA were older than those under GA (P<0.01). NA was associated with significantly less overall complications and infection complications, and reduction of length of hospitalization (P<0.05). But operating time, blood loss, transfusion requirement, joint range of motion at discharge of the two groups were similar (P>0.05). ConclusionPatients underwent simultaneous BTKA under NA had shorter hospitalization, lower overall complication and infection complication rate than that under GA. And, which could have an important medical and economic impact on health-care practice.

Total knee arthroplasty; Neuraxial anesthesia; General anesthesia; Blood loss; Transfusion; Complication

衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)(201302007)

周宗科，男，主任醫(yī)師，教授，E-mail：zongke@126.com

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.012

2016-01-18； 編輯： 張文秀)