秦慶新，肖正華，謝曉斌廣州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科，廣東 廣州5080；廣州醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教研室，廣東 廣州 5070

臨床研究

妊娠期糖尿病孕婦酮體、肌醇含量變化與胎兒畸形的相關(guān)性

秦慶新1，肖正華1，謝曉斌2
1廣州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科，廣東 廣州510180；2廣州醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教研室，廣東 廣州 510170

目的 對(duì)孕早期孕婦酮體含量及肌醇代謝水平進(jìn)行分析，了解妊娠期糖尿病（GDM）孕婦酮體與肌醇含量的變化與胎兒出現(xiàn)畸形的相關(guān)性，從而達(dá)到在孕早期對(duì)胎兒畸形進(jìn)行預(yù)防的目的。方法 選取2010年1月～2013年6月間于我院確診為GDM孕婦并在我院分娩產(chǎn)出畸形胎兒的患者19例，設(shè)為GDM組；另選取同期在我院進(jìn)行常規(guī)檢查并正常分娩的健康孕婦19例設(shè)為對(duì)照組。分別于兩組研究對(duì)象懷孕3個(gè)月內(nèi)時(shí)測定其體內(nèi)酮體、肌醇和空腹血糖含量，并追蹤統(tǒng)計(jì)畸形胎兒的類型，分析GDM孕婦酮體與肌醇含量的變化對(duì)胎兒出現(xiàn)畸形的影響。結(jié)果 兩組研究對(duì)象在年齡、孕周、BMI等一般資料比較中差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過對(duì)各項(xiàng)檢測指標(biāo)的分析發(fā)現(xiàn)，GDM組的孕婦酮體和空腹血糖含量顯著高于對(duì)照組，而肌醇的含量水平則低于對(duì)照組。兩組之間的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。GDM組的孕婦娩出的畸形胎兒主要有無腦兒、脊柱裂、腎臟畸形及其他神經(jīng)中樞缺損。結(jié)論 GDM孕婦酮體的含量和肌醇的代謝水平能夠影響胎兒的正常發(fā)育，在孕早期胎兒是否存在畸形的預(yù)測中具有一定的價(jià)值，以此為指標(biāo)可以在臨床上對(duì)妊娠期糖尿病孕婦及時(shí)的進(jìn)行補(bǔ)救或終止妊娠，減少畸形胎兒的發(fā)生率。

妊娠期糖尿??；酮體；肌醇；胎兒畸形

孕婦本身沒有糖尿病史，在妊娠時(shí)期出現(xiàn)的血糖代謝異常的現(xiàn)象稱為妊娠期糖尿?。℅DM）［1］。妊娠期糖尿病在孕婦妊娠期的各種并發(fā)癥中比較常見，且屬于高危性妊娠疾?。?］。妊娠期糖尿病容易致使孕婦發(fā)生尿道感染、酮癥酸中毒等疾病，還能夠使處在發(fā)育時(shí)期的胎兒產(chǎn)生畸形、早產(chǎn)、死胎，對(duì)孕婦本身和胎兒都存在極大的危害。因此對(duì)GDM孕婦的各項(xiàng)指標(biāo)檢查都應(yīng)該格外的重視。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦自身的酮體含量以及肌醇代謝水平異常與胎兒的畸形有著一定的關(guān)系［3-4］，本文通過對(duì)GDM孕婦酮體與肌醇含量變化對(duì)胎兒畸形發(fā)生的影響進(jìn)行研究，希望能夠指導(dǎo)臨床有針對(duì)性的采取措施控制GDM孕婦酮體與肌醇含量，為降低胎兒畸形發(fā)生率提供依據(jù)?，F(xiàn)做報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2010年1月～2013年6月間于我院確診為GDM孕婦并在我院分娩產(chǎn)出畸形胎兒的患者19例，設(shè)為GDM組，年齡在25～32歲，平均為28±3歲，孕周為5～14周，平均為7±3.2周，體質(zhì)量指數(shù)為22.8±2.4 kg/m2。另選取同期在我院進(jìn)行常規(guī)檢查并正常分娩的健康孕婦19例設(shè)為對(duì)照組，年齡在21～34歲，平均為26±2.5歲，孕周為4～13周，平均6±4.6周，體質(zhì)量指數(shù)為23.4± 3.0 kg/m2。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國糖尿病資料小組的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下述任一標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM：（1）妊娠期2次或2次以上FPG≥5.8 mmol/L；（2）50 g GCT餐后1 h血糖≥11.1 mmol/L，同時(shí)伴有1次FPG≥5.8 mmol/L；（3）75 g OGTT有下述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者，≥5.8 mmol/L（FPG）、≥10.6 mmol/L（餐后1 h）、≥9.2 mmol/L（餐后2 h）、≥8.1 mmol/L（餐后3 h）［5］。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）妊娠前無糖尿病、高血壓病史；（2）無其他的妊娠期合并癥、并發(fā)癥者；（3）無甲亢等內(nèi)分泌疾?。唬?）孕期沒有服用影響酮體和肌醇代謝的藥物。

1.3研究方法

（1）在兩組患者進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)分別抽取空腹靜脈血6 mL各3份進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，其中一份離心并在-70℃保存?zhèn)溆?，另一份在室溫放? h后在1000 r/min條件下離心20 min，取上層液體后在-20℃保存?zhèn)溆?；最后一份使用抗凝劑處理后?℃1000 r/min條件下離心15 min，在-20℃下保存?zhèn)溆茫?］；（2）采用β-羥基丁酸檢測酶速率法、三磷酸肌醇酶聯(lián)免疫吸附測試快速檢測法和葡萄糖氧化酶［6］對(duì)血液中酮體含量、三磷酸肌醇（IP-3）含量及空腹血糖（FPG）進(jìn)行測定；（3）同時(shí)待胎兒娩出時(shí)，對(duì)畸形胎兒的畸形情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較通過t檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1酮體、肌醇代謝物及空腹血糖含量比較結(jié)果

GDM組的酮體含量（以β-羥丁酸為代表）及空腹血糖檢測指標(biāo)均高于對(duì)照組，但是IP3的含量則低于對(duì)照組。兩組之間的比較經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者酮體、肌醇代謝物及空腹血糖含量的比較具體情況見表1。

表1　兩組患者酮體、肌醇代謝物及空腹血糖含量比較（n=19）

2.2GDM組胎兒畸形情況

通過對(duì)GDM組分娩后的追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)GDM組中出現(xiàn)胎兒畸形的類型有唇腭裂5例（26.3%），無腦兒6例（31.6%），脊柱裂5例（26.3%）及其他神經(jīng)中樞缺損3例（15.8%）。

3　討論

近年來有研究發(fā)現(xiàn)，孕婦自身的酮體含量以及胎兒肌醇代謝水平是否異常與胎兒的畸形有著一定的關(guān)系，可通過引起胰島素抵抗而影響母胎，妊娠期孕婦酮體的含量變化不穩(wěn)定，在血糖控制不佳的情況下容易升高而產(chǎn)生酮癥酸中毒。孕婦體內(nèi)酮體的含量與胎兒畸形的出現(xiàn)呈現(xiàn)正相關(guān)的趨勢，酮體含量越大，則胎兒出現(xiàn)缺氧、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂甚至是死亡的概率就越大；同樣，體內(nèi)的肌醇在細(xì)胞的攝取中可以參與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育，如果妊娠期孕婦的血糖升高，與肌醇競爭使得肌醇的代謝出現(xiàn)異常，那胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育就會(huì)受到干擾，血糖越高，肌醇的代謝受到抑制，含量就越低，胎兒罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病概率就越大，容易出現(xiàn)腦積水等病變。兩者的含量水平變化在對(duì)孕早期胎兒是否會(huì)出現(xiàn)畸形起到了一定的預(yù)測作用，可以以此為指標(biāo)，為臨床對(duì)相應(yīng)的胎兒畸形病變做出補(bǔ)救措施或考慮終止妊娠。由此，本文針對(duì)兩者之間的關(guān)系進(jìn)行研究，并有針對(duì)性的作出預(yù)防的措施，以期最大限度的改變胎兒畸形的結(jié)局。

本文選取了娩出畸形胎兒的GDM組孕婦與正常妊娠孕婦進(jìn)行對(duì)比研究，在經(jīng)過對(duì)兩組的一般資料如年齡、孕周、BMI值進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，組間差異性沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是說兩組的一般情況對(duì)研究不具有干擾作用，兩組之間其他情況的比較有可比性。在對(duì)GDM組和對(duì)照組進(jìn)行酮體、肌醇類物質(zhì)和空腹血糖的檢測后發(fā)現(xiàn)，GDM組的酮體含量及空腹血糖水平要高于正常妊娠婦女，肌醇類物質(zhì)含量低于正常妊娠婦女。這表明GDM孕婦機(jī)體內(nèi)酮體與肌醇含量的異常與胎兒畸形的發(fā)生有一定的相關(guān)性。通過對(duì)GDM組分娩出的畸形胎兒的情況統(tǒng)計(jì)得知，GDM孕婦酮體與肌醇含量的變化的確與胎兒畸形具有相關(guān)性，主要阻礙或損害了胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，從而導(dǎo)致神經(jīng)中樞畸形的胎兒發(fā)生率較高。妊娠期糖尿病對(duì)胎兒發(fā)育的影響：孕早期是胎兒發(fā)育的時(shí)期，尤其前3個(gè)月是胎兒重要器官的發(fā)育階段［7］，在此期間發(fā)育受到影響極容易出現(xiàn)胎兒畸形，因此，這段時(shí)間對(duì)母體的身體狀況要求格外嚴(yán)格。而妊娠期糖尿病孕婦由于其機(jī)體內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定性，造成胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)極高。據(jù)研究顯示，妊娠期糖尿病孕婦的胎兒畸形率在4%～12.9%［8］。妊娠期糖尿病是妊娠期合并癥中出現(xiàn)概率較高的一種，一旦發(fā)生將會(huì)給母體和胎兒帶來嚴(yán)重的傷害［9］。妊娠期糖尿病孕婦機(jī)體血糖含量極不穩(wěn)定，經(jīng)常處于高血糖狀態(tài)。而母體持續(xù)的高血糖未得到良好的治療和控制，將會(huì)使胚胎的發(fā)育在致畸方面產(chǎn)生協(xié)同作用，甚至造成胚胎基因表達(dá)調(diào)節(jié)紊亂［10］，影響胚胎的增殖，從而導(dǎo)致胚胎畸形。酮體含量變化對(duì)胎兒的影響：妊娠期糖尿病病情非常不穩(wěn)定，而酮體含量也經(jīng)常變化，高血酮很容易導(dǎo)致孕早期酮癥酸中毒。此期母體的酮體含量的長期增加可能通過胎盤傳導(dǎo)，引起胎兒在宮內(nèi)的缺氧及酸中毒［10］，造成水電解質(zhì)的紊亂。孕婦體內(nèi)酮體的含量與胎兒畸形的出現(xiàn)呈現(xiàn)正相關(guān)的趨勢，酮體含量越大，則胎兒出現(xiàn)缺氧、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂甚至是死亡的概率就越大。持續(xù)加重，胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)將受到嚴(yán)重的損害，發(fā)育受阻，甚至導(dǎo)致胎兒畸形或死亡。肌醇代謝水平異常對(duì)胎兒的影響：肌醇是磷脂酰肌醇的底物，也是一種生物活素，是生物中不可缺少的部分［11］。在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，肌醇的缺少會(huì)引起小鼠脫毛、大鼠眼周出現(xiàn)異常等癥狀［12］。肌醇在人體細(xì)胞的攝取中可以參與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育［13］，游離狀態(tài)的肌醇在神經(jīng)組織中的濃度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血漿中的濃度。由于肌醇與葡萄糖的立體結(jié)構(gòu)較為相似，如果妊娠期孕婦的血糖升高，與肌醇競爭使得肌醇的代謝出現(xiàn)異常，那胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育就會(huì)受到干擾。血糖越高，神經(jīng)組織對(duì)肌醇的代謝吸收越容易受到抑制，胎兒罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病概率就越大，容易出現(xiàn)腦積水等病變。

妊娠期糖尿病孕婦如不及時(shí)的控制血糖，一旦血糖持續(xù)處在高水平中，那滲透壓將會(huì)升高，將誘發(fā)體內(nèi)的多羥基化合物而使肌醇代謝出現(xiàn)異常從而導(dǎo)致胚胎中卵黃囊細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能受到影響［14］，進(jìn)而影響了營養(yǎng)物質(zhì)的傳遞，導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常。另外，肌醇含量的不足直接導(dǎo)致其代謝產(chǎn)物的減少，減弱了蛋白激酶C的活性，同時(shí)降低了Na+-K+-ATP酶的活性［15］。這就造成Na+-K+-ATP酶合成磷酸肌醇調(diào)節(jié)細(xì)胞的功能受到損壞，進(jìn)而使神經(jīng)細(xì)胞的去極化過程受阻，嚴(yán)重影響了胎兒神經(jīng)功能的發(fā)育。

GDM孕婦體內(nèi)酮體與肌醇含量變化能夠直接影響胎兒發(fā)育。酮體水平過高，引發(fā)酮癥酸中毒，使胎兒在發(fā)育期發(fā)生水電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重的損害，造成胎兒畸形發(fā)育的不良后果。而肌醇代謝水平的降低則直接或間接阻礙了胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育，引發(fā)神經(jīng)缺損性畸形胎兒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。在GDM孕婦懷孕早期，若不能有效控制酮體與肌醇的水平與穩(wěn)定，發(fā)生胎兒畸形的概率大大提高。因此，對(duì)GDM孕婦一定要密切監(jiān)測酮體與肌醇含量與代謝水平，根據(jù)其指標(biāo)變化及時(shí)采取相應(yīng)措施盡量減少對(duì)胎兒的損害，降低畸形胎兒的發(fā)生率。

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Application of three dimensional visualization technology for laparoscopic Resection of Follow-up study of gestational diabetes mellitus female ketone and inositol content and fetal malformation

QIN qingxin1，XIAO zhenghua1，XIE xiaobin2
1Department of endocrine medicine，The First People's Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510180，China；2Department of Pathological，Guangzhou Medical College，Guangzhou 510170，China

Objective To understand GDM women ketones and inositol content changes and fetal deformity correlation to achieve in the first trimester of fetal malformations for the purpose of prevention.Methods Gestational diabetes（GDM）and pregnant women giving birth in hospital outputs 19 patients with fetal malformations collected from January 2010 to June 2013 in our hospital were set as GDM group.19 cases with routine examination and normal healthy pregnan were set as control group.Study groups within 3 months of pregnancy when measured in vivo ketone，inositol and fasting blood glucose levels，and tracking statistics fetal malformation type analysis GDM women ketones and inositol content change effects on fetal deformity.Results Subjects in age，gestational age，BMI and other general information had no significant difference（P＞0.05）. After an analysis for the detection of indicators found，GDM group of pregnant women ketones and fasting plasma glucose levels were significantly higher，while the levels of inositol lower than the control group.The difference between the two groups was statistically significant（P＜0.05）.GDM group of pregnant women delivered a major fetal malformations or without brain child，spina bifida，kidney malformations and other central nervous system defects.Conclusion GDM women ketone levels and inositol metabolism can affect the normal development of the fetus in the first trimester of fetal malformations forecast whether there has a certain value，as a possible indicator for gestational diabetes in pregnant women clinically timely remedy or termination of pregnancy，to reduce the incidence of fetal malformations.

gestational diabetes mellitus；ketones；inositol；fetal malformations

2016-05-09

秦慶新，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:13929583805@163.com