張雷 熊建瓊 張彥 張永輝

?

老年膿毒血癥患者血清中白細胞介素及外周血淋巴細胞亞群變化的臨床意義

張雷 熊建瓊 張彥 張永輝

目的 分析不同預后老年膿毒血癥患者血清中白細胞介素（IL）-18、IL-35及外周血淋巴細胞亞群的差異，分析其變化的臨床意義。方法 選取第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院重癥醫(yī)學科2012年4月至2015年4月收治的157例老年膿毒血癥患者，納入實驗組，并選取同期150例健康體檢者，納入正常對照組，比較兩組受試者血清IL-18、IL-35及外周血淋巴細胞亞群水平。按照患者病變進展情況，分別于其病情進展至膿毒血癥期、嚴重膿毒血癥期、膿毒血癥休克期時采血，再次檢查其血清IL-18、IL-35水平，并按照患者預后分為存活組、死亡組，比較各組患者血清IL-18、IL-35及外周血淋巴細胞亞群水平。采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。結果 實驗組IL-18、CD8+水平分別為（103.89±19.57）μg/L、（23.87±6.02）%，顯著高于對照組（t1=9.376，t2=3.509，P均＜0.01），其IL-35、CD4+、CD4+/CD8+水平分別為（157.59±46.42）μg/L、（26.27±4.86）%、（1.23±0.15），顯著低于對照組（t1=10.442，t2=5.347，t3=3.226，P均＜0.05）；隨著患者病變程度進展，其IL-18、CD8+水平顯著升高，IL-35、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著下降；存活組患者IL-18、CD8+水平分別為（87.81±20.36）μg/L、（22.09±5.41）%，顯著低于死亡組（t1=9.950，t2=3.998，P均＜0.05），其IL-35、CD4+、CD4+/CD8+水平分別為（170.58±34.71）μg/L、（27.31±6.25）%、（1.24±0.27），顯著高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（t1=8.423，t2=4.512，t3=5.368，P均＜0.05）。結論 老年膿毒血癥患者IL-18、CD8+表達水平上升，IL-35、CD4+、CD4+/ CD8+表達水平下降，隨其病情加重與預后變差，上述指標變化更為明顯，聯(lián)合檢測血清IL-18、IL-35及外周血淋巴細胞亞群水平有望早期指導預后判斷。

膿毒癥； 老年人； 白細胞介素類； 淋巴細胞亞群； 預后

膿毒血癥是炎癥激活和免疫抑制共同存在的病理過程，其發(fā)展階段為全身炎癥反應綜合征—膿毒血癥—膿毒血癥休克—多器官功能衰竭，患者住院時間長、預后差、死亡率高［1］。老年患者機體免疫功能衰退，對炎癥激活的應激反應明顯，代償能力下降，往往病情更為嚴重且預后更差，病死率可達30%～60%［2］。鑒于膿毒血癥病因復雜、致病菌多樣的特點，目前臨床尚無特異性指標可指導該病早期預后判斷。因此，如何明確患者病情嚴重程度、判斷預后變化，是指導治療方案選擇、改善患者預后與生存質量的關鍵，也是臨床研究的重點所在［3］。本研究對老年膿毒血癥患者血清白細胞介素（interleukin，IL）-18、IL-35及外周血淋巴細胞亞群進行了檢測，意在分析上述指標對患者預后的影響，現(xiàn)將研究過程與結論報道如下。

資料與方法

一、一般資料

（一）病例資料

選取第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院重癥醫(yī)學科2012年4月至2015年4月收治的157例老年膿毒血癥患者，納入實驗組，并選取同期150例健康體檢者，納入正常對照組。實驗組男84例，女73例，性別比例1.15:1，年齡65～81歲，中位年齡（68.71±5.94）歲，對照組男79例，女71例，性別比例1.11:1，年齡65～85歲，中位年齡（69.25±6.04）歲。兩組受試者性別比例、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，取得醫(yī)院倫理委員會批準并征得受試者及家屬知情同意。

（二）選取標準及排除標準

1.實驗組對象選取標準:（1）參照2008年國際膿毒血癥定義會議制定的診斷標準確診［4］；（2）有確切的感染過程；（3）年齡≥65歲。

2.對照組對象選取標準:（1）經(jīng)體格檢查、影像學檢查及實驗室檢查確認身體狀態(tài)良好；（2）自愿參與此次研究。

3.排除標準:（1）有合并免疫系統(tǒng)疾病或入組前1個月內有免疫抑制劑類藥物使用史者；（2）有合并急慢性感染、妊娠、器官移植、結核、甲狀腺疾病、嚴重腎功能不全等疾病者；（3）臨床資料不完整者。

二、研究方法

1.檢測方法:抽取受試者空腹靜脈血7ml，取全血2ml，使用FACSCalibur流式細胞儀（美國BD公司）檢測外周血T淋巴細胞亞群水平，包括CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+比值；其余5ml靜脈血以離心半徑16cm，3000r/min離心20min，取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-18、IL-35水平。所有檢測均由同一名檢驗醫(yī)師完成。

2.分組依據(jù):按照患者預后分為存活組、死亡組，均于確診后即刻采血，比較兩組患者血清IL-18、IL-35及外周血淋巴細胞亞群水平。并按照患者病變進展情況，分別于其病情進展至膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒血癥休克時采血，再次檢查其血清IL-18、IL-35水平。病變程度判斷標準［5］:嚴重膿毒血癥期:合并器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓；膿毒血癥休克期:嚴重膿毒血癥患者接受足量液體復蘇治療后仍存在無法糾正的持續(xù)低血壓。

三、統(tǒng)計學分析方法

應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理，兩組性別比較采用χ2檢驗，兩組炎性因子、淋巴細胞亞群檢測結果采用成組t檢驗，不同病變期的炎性因子及淋巴細胞亞群檢測結果采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、實驗組與對照組檢測結果比較

實驗組IL-18、CD8+水平顯著高于對照組，其IL-35、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 實驗組與對照組炎性因子與淋巴細胞亞群檢測結果比較（±s）

表1 實驗組與對照組炎性因子與淋巴細胞亞群檢測結果比較（±s）

組別　　例數(shù)　　炎性因子（μg/L）　　淋巴細胞亞群IL-18　IL-35　CD4+（%）　CD8+（%）　CD4+/CD8+實驗組　157　103.89 ± 19.57　157.59 ± 46.42　26.27 ± 4.86　23.87 ± 6.02　1.23 ± 0.15對照組　150　 52.61 ± 10.36　320.87 ± 51.54　35.26 ± 7.14　20.26 ± 4.74　1.71 ± 0.12 t 值　9.376　10.442　5.347　3.509　3.226 P 值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.002

二、不同病變程度患者檢測結果比較

本研究152例患者確診時已進入嚴重膿毒血癥期，96例患者經(jīng)綜合治療后病情控制在膿毒血癥期，53例患者病情進展至膿毒血癥休克期。隨著患者病變程度的加重，其IL-18、CD8+水平顯著升高，IL-35、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表2）。

表2 不同病變程度患者炎性因子與淋巴細胞亞群檢測結果比較（± s）

表2 不同病變程度患者炎性因子與淋巴細胞亞群檢測結果比較（± s）

注:與膿毒血癥期比較，aP ＜ 0.05；與嚴重膿毒血癥期比較，bP＜0.05

病情分期　　例數(shù)　　炎性因子（μg/L）　　淋巴細胞亞群IL-18　IL-35　CD4+（%）　CD8+（%）　CD4+/CD8+膿毒血癥期　152　 88.13 ± 20.96b　172.75 ± 45.10b　29.43 ± 4.82b　21.73 ± 5.81b　1.38 ± 0.27b嚴重膿毒血癥期　 96　101.27 ± 24.30a　142.60 ± 41.29a　25.71 ± 5.13a　23.86 ± 5.89a　1.08 ± 0.19a膿毒血癥休克期　 53　 131.26 ± 38.64ab　103.25 ± 3.34ab　23.09 ± 4.17ab　27.60 ± 5.47ab　0.84 ± 0.18abF 值　9.875　8.832　7.960　5.436　6.295 P 值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000

三、不同預后患者檢測結果比較

存活組患者IL-18、CD8+水平顯著低于死亡組，其IL-35、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。見表3。

表3 不同預后患者炎性因子與淋巴細胞亞群檢測結果比較（±s）

表3 不同預后患者炎性因子與淋巴細胞亞群檢測結果比較（±s）

組別　　例數(shù)　　炎性因子（μg/L）　　淋巴細胞亞群IL-18　IL-35　CD4+（%）　CD8+（%）　CD4+/CD8+存活組　108　 87.81 ± 20.36　170.58 ± 34.71　27.31 ± 6.25　22.09 ± 5.41　1.24 ± 0.27死亡組　 49　152.69 ± 35.40　106.84 ± 41.95　23.40 ± 6.63　26.95 ± 4.98　0.87 ± 0.09 t 值　9.950　8.423　4.512　3.998　5.368 P 值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000

討 論

膿毒血癥及其引發(fā)的多器官功能障礙綜合征是目前臨床危重患者最常見的死亡原因之一，膿毒血癥患者病死率在20%以上，而病情進展至膿毒血癥休克期后，患者病死率可升至40%～70%，因此，膿毒血癥的治療一直是重癥監(jiān)護病房面臨的嚴峻挑戰(zhàn)［6］。早期評估與判斷患者預后是指導目標化導向治療、抗菌藥物應用、感染灶清除的前提，也是保證患者生存質量的關鍵。特別是對免疫功能、器官功能衰退的老年患者而言，其感染癥狀往往較重，病情進展較快，早期明確預后更為重要。

機體炎性反應狀態(tài)是影響膿毒血癥發(fā)生發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)。有研究將IL-6、髓細胞-1觸發(fā)受體、巨噬細胞遷移抑制因子用于膿毒血癥預后判斷，其指導價值不夠理想［7］。作為一種促炎物質，IL-18可影響自然殺傷（NK）細胞增殖，啟動炎性級聯(lián)反應過程。本研究實驗組血清IL-18水平顯著高于對照組，且隨著病情的加重，其IL-18水平逐漸上升，并預示著患者預后不良，表明IL-18的高表達對促進膿毒血癥病變進展發(fā)揮了一定作用。IL-35具有抑制炎性反應及免疫因子活性的作用，是一種負向調節(jié)因子。本研究結果顯示，膿毒血癥患者血清IL-35水平顯著降低，與Hiraki等［8］研究結論一致，表明機體對炎性反應的抵抗能力下降，可能存在過度自身免疫反應狀態(tài)。此外，Kol等［9］指出，IL-18、IL-35生物活性異常還可引發(fā)淋巴細胞克隆性增生與活化，并協(xié)助特異性B淋巴細胞介導免疫反應，進一步加劇炎性反應對機體的損傷。

在外周血淋巴細胞亞群的檢測中，膿毒血癥CD8+水平顯著升高，其CD4+、CD4+/CD8+水平顯著下降，體現(xiàn)患者免疫調節(jié)功能存在變化。CD4+主要功能為輔助或誘導免疫反應，CD8+是一種抑制性T淋巴細胞，而CD4+/CD8+則反映患者免疫抑制狀態(tài)［10］。隨著患者病情的進展，其CD4+表達水平逐漸下降，考慮與機體免疫抑制異常、凋亡機制激活導致清除過度有關，這一變化可導致CD4+大量凋亡，并表現(xiàn)為表達水平下降［11］。CD8+可促進CD4+凋亡、抑制CD4+增殖，其水平上升表明患者出現(xiàn)了較為嚴重的免疫抑制，這與膿毒血癥引發(fā)的應激狀態(tài)有關。預后較差的患者，CD4+/CD8+比值處于較低水平，與Hiraki等［13］所得結果相同，表明患者T淋巴細胞亞群存在紊亂狀態(tài)，且Mostefai等［14］指出，CD4+/CD8+比值倒置是多器官功能障礙綜合征的危險因素，進一步表明持續(xù)存在的免疫抑制可嚴重影響患者預后。

與此同時，IL-18亦具有誘導淋巴細胞增殖作用，而IL-35由調節(jié)性T細胞分泌，故IL-18、IL-35水平變化亦對外周血淋巴細胞亞群水平有所影響，且淋巴細胞亞群水平的變化可進一步加劇IL-18、IL-35異常表達［15］。因此，在今后膿毒血癥的臨床治療中，建議對IL-18、IL-35及外周血淋巴亞群行持續(xù)監(jiān)測，以及時明確病情變化，指導治療方案的制定，盡最大限度保證患者預后的改善。

綜上所述，老年膿毒血癥患者血清IL-18、IL-35及外周血淋巴細胞亞群均存在明顯異常表達，且隨著病情的進展與預后的下降，其異常表達更為明顯，因此，聯(lián)合檢測上述指標有望早期對患者預后做出評估，針對上述指標行調節(jié)性治療亦有望對患者預后的改善發(fā)揮積極作用。

1 Kleiman A， Hübner S， Rodriguez Parkitna JM， et al. Glucocorticoid receptor dimerization is required for survival in septic shock via suppression of interleukin-1 in macrophages［J］. FASEB J， 2012， 26（2）:722-729.

2 駱婷婷， 陳如昌， 何雄平， 等. 外周血淋巴細胞亞群檢測對膿毒血癥患者的臨床意義［J］. 檢驗醫(yī)學， 2013，28（1）:90-91.

3 Kim SJ， Lee S， Kwak A， et al. Interleukin-32γ transgenic mice resist LPS-mediated septic shock［J］. J Microbiol Biotechnol， 2014， 24（8）:1133-1142.

4 周榮斌， 周高速， 郭凱. 2008年嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南簡讀［J］. 中國急救醫(yī)學， 2008， 28（3）:226-229.

5 Demaret J， Dupont G， Venet F， et al. STAT5 phosphorylation in T cell subsets from septic patients in response to recombinant human interleukin-7: a pilot study［J］. J Leukoc Biol， 2015， 97（4）:791-796.

6 Costa MF1，2， de Negreiros CB3， Bornstein VU， et al. Murine IL-17+ Vγ4 T lymphocytes accumulate in the lungs and play a protective role during severe sepsis［J］. BMC Immunol， 2015， 16（1）:36.

7 Lagadinou M， Solomou EE， Velissaris D， et al. Alterations in T-lymphocyte subpopulations in patients with complicated liver cirrhosis［J］. Diagn Microbiol Infect Dis，2013， 75（4）:348-356.

8 Hiraki S， Ono S， Kinoshita M， et al. Neutralization of IL-10 restores the downregulation of IL-18 receptor onnatural killer cells and interferon-γ production in septic mice， thus leading to an improved survival［J］. Shock， 2012，37（2）:177-182.

9 Kol A， Wood JA， Carrade Holt DD， et al. Multiple intravenous injections of allogeneic equine mesenchymal stem cells do not induce a systemic infammatory response but do alter lymphocyte subsets in healthy horses［J］. Stem Cell Res Ther， 2015， 6（1）:73.

10 李瑞偉， 李秀芝， 郝正瑋， 等. 參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松對重度膿毒血癥患者炎癥因子及免疫功能的影響［J］. 臨床肺科雜志， 2015， 20（7）:1244-1246， 1247.

11 殷曉娟， 李大鵬， 尹其翔， 等. 血清PCT、IL-6水平及SIRS對嚴重多發(fā)傷膿毒血癥早期診斷臨床研究［J］. 臨床急診雜志， 2011， 12（3）:186-188.

12 Hiraki S， Ono S， Tsujimoto H， et al. Neutralization of interleukin-10 or transforming growth factor-β decreases the percentages of CD4+CD25+Foxp3+regulatory T cells in septic mice， thereby leading to an improved survival［J］. Surgery， 2012， 151（2）:313-322.

13 鐘維農(nóng)，蔣明彥，趙祝香，等.胸腺肽-α1通過調節(jié)CD28/CD152協(xié)同刺激因子促進重癥膿毒血癥患者外周血T淋巴細胞增殖［J］. 廣州醫(yī)藥， 2014， 45（4）:4-6.

14 Mostefai HA， Bourget JM， Meziani F， et al. Interleukin-10 controls the protective effects of circulating microparticles from patients with septic shock on tissue-engineered vascular media［J］. Clin Sci （Lond）， 2013， 125（2）:77-85.

15 Wu HP， Chung K， Lin CY， et al. Associations of T helper 1， 2， 17 and regulatory T lymphocytes with mortality in severe sepsis［J］. Infamm Res， 2013， 62（8）:751-763.

（本文編輯:陳媛媛）

Analysis of the significance of changes of Interleukins and lymphocyte subsets on prognosis of elderly patients with sepsis

Zhang Lei， Xiong Jianqiong， Zhang Yan， Zhang Yonghui.Intensive Care Unit， Southwest Hospital， Third Military Medical University， Chongqing 400038，China
Corresponding author: Zhang Yonghui， Email:877544611@qq.com

Objective To analyze the influence of IL-18， IL-35 and lymphocyte subsets on prognosis of elderly patients with sepsis， and the significance of the changes. Methods 157 elderly patients with sepsis admitted from April 2012 to April 2015 to the Southwest Hospital， Third Military Medical University were included， and 150 healthy people were included for the control group. The levels of IL-18， IL-35 and lymphocyte subsets between these two groups were compared. The levels of IL-18， IL-35 in patients' serum were evaluated again in the stages of sepsis， severe sepsis， and septic shock blood respectively in accordance with the progress of the disease. And patients were divided into survival group and death group，between which the levels of IL-18， IL-35 and lymphocyte subsets were compared. Results Thelevels of IL-18 and CD8+in sepsis group were（103.89±19.57）μg/L and（23.87±6.02）% respectively， which were significantly higher than those in the control group（t1=9.376，t2=3.509，P＜0.01），and the levels of IL-35，CD4+，and CD4+/CD8+were（157.59±46.42）μg/L，（26.27±4.86）%，and（1.23±0.15）respectively，which were significantly lower than those in the normal group（t1=10.442，t2=5.347，t3=3.226，P＜0.05）.As the disease getting worse，the levels of IL-18 and CD8+increased and the levels of IL-35，CD4+，and CD4+/CD8+decreased. The levels of IL-18 and CD8+in survival group were（87.81±20.36）μg/L and（22.09+5.41）% respectively，which were significantly lower than those in the death group（t1=9.950，t2=3.998，P＜0.05），and the levels of IL-35，CD4+，and CD4+/CD8+were（170.58±34.71）μg/L，（27.31±6.25）%，and（1.24±0.27）respectively，which were significantly higher than those in the death group（t1=8.423，t2=4.512，t3=5.368， P＜0.05）.Conclusion With the aggravation of illness and prognosis，IL-18 and CD8+levels will increase and CD4+，CD4+/CD8+，and IL-35 levels will decrease.These trends may help predict prognosis of sepsis patients.

Sepsis； Aged； Interleukins； Lymphocyte subsets； Prognosis

10.3877/cma.j.issn.2095-1221.2016.02.006

400038 重慶，第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院重癥醫(yī)學科

張永輝，Email:877544611@qq.com

2015-12-10）