周海云，徐梅玉，周秀娟

(浙江省麗水市第二人民醫(yī)院，浙江麗水　323000)

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思維導(dǎo)圖在護理病歷書寫中的應(yīng)用

周海云，徐梅玉，周秀娟

(浙江省麗水市第二人民醫(yī)院，浙江麗水323000)

目的觀察思維導(dǎo)圖在心身科護理病歷書寫中的應(yīng)用效果。方法從體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、評估表及特殊事件記錄單5個方面切入，自行設(shè)計條理清晰的思維導(dǎo)圖，先對科室護士進行理論培訓(xùn)，再進行應(yīng)用指導(dǎo)。比較思維導(dǎo)圖應(yīng)用前后護理病歷書寫合格數(shù)。結(jié)果思維導(dǎo)圖應(yīng)用后護理病歷合格數(shù)明顯高于應(yīng)用前，經(jīng)比較，x2=70.748；P<0.05。結(jié)論思維導(dǎo)圖的應(yīng)用能改善護理病歷書寫缺陷。

護理病歷；思維導(dǎo)圖；質(zhì)量控制

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.027

護理電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，其質(zhì)量不僅反映了護士對患者個性化的病情觀察過程，也體現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)的護理質(zhì)量乃至管理水平[1]。本院心身科自2010年開始簡化護理病歷書寫，實施護理電子病歷系統(tǒng)，給護理工作帶來了便利，為護士節(jié)省了時間，但也出現(xiàn)了一些亟待解決的問題，如記錄不及時、缺少連貫性、癥狀記錄與醫(yī)生不符等。因此，提高護理病歷書寫質(zhì)量至關(guān)重要。思維導(dǎo)圖(mind map)又叫心智圖，即運用圖文并重的形式將一串枯燥的信息變成彩色、高度組織性的圖形，幫助記憶理解，啟發(fā)發(fā)散性的聯(lián)想思考，幫助做出選擇，更好地解決問題[2]。本研究將思維導(dǎo)圖運用到心身科護理病歷書寫中，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1背景資料心身科護理人員12人,均直接參與護理病歷書寫。12名護理人員均為女性，年齡20～42歲，平均(29.25±6.14)歲；學(xué)歷：本科8人，大專4人；心身科工作年限最長9年，最短6個月，平均心身科工作時間為(3.21±2.43)年。2014年11月，由科內(nèi)護士長、護士長助理、病歷質(zhì)控員對運行病歷進行隨機抽查，每天抽查9份，共4周。抽查的252份病歷中查出護理病歷書寫缺陷117份(482處)，其中體溫單缺漏項194處，醫(yī)囑單缺執(zhí)行時間與簽名103處，護理記錄單存在問題121處(分別是癥狀記錄與病情不符、有問題或措施無評價、缺相關(guān)專科宣教等)，評估表(包括跌倒/墜床評分、Braden評分、自殺/消極風(fēng)險評估、沖動/傷人評估、健康教育評估、服藥依從性評估)存在問題64處(分別是眉欄診斷與醫(yī)生病程不符、評估表與病情不符、評估不及時等)。

1.2方法

1.2.1思維導(dǎo)圖的設(shè)計思維導(dǎo)圖由英國“記憶之父”托尼·巴贊提出，由一個中心關(guān)鍵詞向外擴散出多個知識要點分支，每個分支由符號、數(shù)字、詞匯等構(gòu)成，然后再由每個分支要點散發(fā)出相關(guān)的知識點，形成一個樹枝狀的結(jié)構(gòu)圖，可用不同的顏色、圖像建立記憶鏈接[3]。根據(jù)心身科護理病歷書寫的特點，結(jié)合運行病歷檢查結(jié)果，查閱相關(guān)文獻，運用Xmind 6軟件繪制出心身科護理病歷書寫思維導(dǎo)圖。繪制的思維導(dǎo)圖由中心關(guān)鍵詞“護理病歷書寫”發(fā)散出1級分支，包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、特殊事件記錄單及各種評估表，再由1級分支發(fā)散出2級分支，見圖1。

圖1　心身科護理病歷書寫思維導(dǎo)圖

1.2.2人員培訓(xùn)護士長組織科室護士進行集中授課，學(xué)習(xí)思維導(dǎo)圖的相關(guān)知識，講解思維導(dǎo)圖形成的實踐背景，以及心身科護理病歷書寫內(nèi)容的解析。授課后選擇一典型病例應(yīng)用思維導(dǎo)圖進行模擬演練，從患者入院至出院整個住院周期所涉及的所有書寫內(nèi)容，護士長對每一位護士的書寫進行現(xiàn)場點評，并指出存在的問題和需要改進的地方。通過模擬演練使每位護士對護理病歷書寫做到心中有數(shù)，并發(fā)現(xiàn)思維導(dǎo)圖存在的不足，然后進行修訂。

1.2.3思維導(dǎo)圖的應(yīng)用將制作好的思維導(dǎo)圖打印塑封后放于電腦桌的玻璃臺板下，方便責(zé)任護士以此為指引，做到全面、客觀、真實、準確地書寫護理病歷。責(zé)任護士在患者入院采集病史后根據(jù)思維導(dǎo)圖的的提示逐項進行評估書寫，對于病情較穩(wěn)定住院周期長的患者責(zé)任護士每周至少1次進行全面的評估記錄。護士長、護士長助理每天對護士的書寫進行隨機檢查，以了解其對思維導(dǎo)圖內(nèi)容的掌握情況。應(yīng)用過程中遇到問題就在微信群里討論，不斷總結(jié)經(jīng)驗，完善模板，修改評估表，使護理病歷書寫更貼近臨床，更方便護士。

1.2.4評價方法經(jīng)過理論培訓(xùn)和操作演練，護士長、護士長助理、科室病歷質(zhì)控員隨機進行病歷抽查，以醫(yī)院《護理病歷書寫質(zhì)量檢查細則》為標(biāo)準，評分：體溫單20分，醫(yī)囑單20分，護理記錄單30分，各種評估表15分，特殊事件記錄單15分。一處不符合要求扣1分，每份病歷≥95分為合格。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，組間比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

使用思維導(dǎo)圖前后心身科護理病歷書寫合格數(shù)比較見表1。

表1　使用思維導(dǎo)圖前后心身科護理病歷合格數(shù)比較　份

注：1)使用前后合格率比較，x2=70.748，P<0.05

3　討　　論

3.1護理病歷書寫的重要性護理病歷能真實、客觀地反映患者疾病發(fā)生發(fā)展與實施護理措施的過程。護理病歷不僅僅是單一記錄護士日常對患者所做的各項操作護理情況，更是醫(yī)護協(xié)作的紐帶，且書寫質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)療護理質(zhì)量，同時也是發(fā)生醫(yī)療糾紛時有效的法律依據(jù)。如實、準確、及時、完整的病歷不僅對護士起到自我保護的作用，也是防范醫(yī)療糾紛或事故于未然的重要證據(jù)。

3.2思維導(dǎo)圖在護理病歷書寫中的作用思維導(dǎo)圖是一種圖形工具，運用線條、符號、詞匯和圖像，把繁瑣的文字信息變成層次分明的圖，清晰明了[4]。有研究顯示[4-7]，思維導(dǎo)圖看似簡單卻功效強大，且在制作思維導(dǎo)圖的過程中，強化了護士主動學(xué)習(xí)和工作的能力，將思維導(dǎo)圖運用于病歷書寫中可以幫助護士理清思路，利于提高病歷書寫的總體質(zhì)量。臨床上護士工作普遍繁忙，在書寫病歷時容易受到打斷，因而會出現(xiàn)書寫缺漏現(xiàn)象。思維導(dǎo)圖可以幫助護士發(fā)現(xiàn)問題，避免遺漏，真正做到“寫我所做，做我所寫”。心身科護士在本科室平均工作時間為(3.21±2.43)年，工作年限不長，對心身科疾病的癥狀、宣教掌握不全面，通過思維導(dǎo)圖設(shè)計的模版可以解決護士不知如何下筆的難題，又可以促進護士對疾病相關(guān)知識的學(xué)習(xí)掌握。只有全面評估患者才能完成所有的書寫，思維導(dǎo)圖將心身科所有在護理病歷上需要書寫的內(nèi)容都體現(xiàn)出來，能夠使護士更加全面地觀察患者的病情，避免顧此失彼。本研究顯示，思維導(dǎo)圖使用后護理病歷合格數(shù)較使用前明顯提高，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示將思維導(dǎo)圖應(yīng)用到心身科護理病歷書寫中能提高病歷的總體質(zhì)量。

[1] 馮運,繆薇菁,孫科芬,等．護理電子病歷質(zhì)量安全實時監(jiān)控系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用[J].中華護理雜志,2011,46(5):485-487．

[2] 托尼·巴贊.思維導(dǎo)圖:大腦使用說明書[M].北京:外語教學(xué)與研究出版社,2005:55．

[3] 王莉莉,王蓓,王開慧,等.思維導(dǎo)圖在乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥護理中的應(yīng)用[J].中華護理雜志,2013,48(1):75．

[4] 顏波兒,潘海燕,石銀盛.思維導(dǎo)圖在肺葉切除術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].護理與康復(fù),2015,14(7):670-672.

[5] 龔美霞,張玉青,陳川,等.思維導(dǎo)圖在顱內(nèi)腫瘤患者伽瑪?shù)吨委熑朐褐笇?dǎo)中的應(yīng)用測評[J].中國實用護理雜志,2013,29(28):36-39.

[6] 房永葉,霍愛霞,周瑩.應(yīng)用思維導(dǎo)圖對中青年心肌梗死患者進行心理干預(yù)的效果評價[J].中國實用護理雜志,2013,29(28):36-39.

[7] 陳曉燕,潘海燕,朱菊芬,等.思維導(dǎo)圖在婦科運行病歷書寫及質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].中華護理雜志,2014,29(7):34-35.

周海云(1985-)，女，本科，護師，護士長.

2016-02-24

徐梅玉，浙江省麗水市第二人民醫(yī)院

R197.323.1

C

1671-9875(2016)08-0794-02

浙江省麗水市科技局項目，編號：2014ZC034