張利輝 李東亮

空心釘治療髕骨骨折療效觀察

張利輝 李東亮

目的 觀察比較空心釘內(nèi)固定與克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折的療效。方法 空心釘內(nèi)固定組（空心釘組）患者25例，克氏針張力帶內(nèi)固定組（張力帶組）28例，比較兩組患者骨折愈合時間、內(nèi)固定相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度。結(jié)果 空心釘組在骨折愈合時間、內(nèi)固定相關(guān)性并發(fā)癥、優(yōu)良率、最大屈曲角度平均值均優(yōu)于張力帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 空心釘治療髕骨骨折完全可以滿足髕骨骨折術(shù)后早期功能鍛煉的初始穩(wěn)定性，結(jié)合規(guī)范的術(shù)后功能鍛煉計(jì)劃可以取得滿意的臨床結(jié)果。

髕骨骨折 空心釘 張力帶

髕骨骨折是人體最常見的骨折之一，對于分離移位＞3mm，關(guān)節(jié)面臺階＞2mm的髕骨骨折需要通過手術(shù)治療復(fù)位關(guān)節(jié)面牢固固定后早期開始功能鍛煉，從而減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。作者應(yīng)用單純空心釘固定治療髕骨骨折，療效滿意。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年2月至2014年4月髕骨骨折患者25例，應(yīng)用空心釘內(nèi)固定（空心釘組）治療，男10例，女15例；年齡19～68歲，平均年齡45.4歲。橫行骨折18例，粉碎性骨折7例。2010年9月至2014年3月髕骨骨折28例，應(yīng)用克氏針張力帶內(nèi)固定（張力帶組）治療。男12例，女16例；年齡17～66歲，平均年齡48.2歲。橫行骨折8例、粉碎性骨折20例。所有患者隨訪6～12個月，平均8個月。

1.2手術(shù)方法 （1）空心釘組：采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，患肢大腿根部上止血帶，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。屈曲膝關(guān)節(jié)行膝前正中縱行切口，顯露髕骨骨折端，清理骨折端創(chuàng)面，復(fù)位骨折，確認(rèn)髕骨關(guān)節(jié)面平整，以髕骨復(fù)位鉗固定。垂直骨折線以2枚平行導(dǎo)針（1.2mm），于髕骨水平1/3分點(diǎn)，厚度中部略偏下空心鉆順行導(dǎo)針鉆孔，電鉆開口后擰入2枚4.0mm直徑長度適宜的空心釘。如存在遠(yuǎn)、近端骨塊粉碎骨折線，則先行復(fù)位遠(yuǎn)、近端骨折，以3.0mm空心釘垂直骨折線固定，位置可略向髕骨上方以免干擾縱行穿釘，將粉碎骨折轉(zhuǎn)變?yōu)闄M斷骨折。C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意后，以5號愛惜邦不可吸收聚酯線于髕骨周圍荷包縫合加強(qiáng)固定，縫合切口（見圖1）。（2）克氏針張力帶組，骨折復(fù)位以粉碎變橫斷，垂直骨折線平行穿入2.0或2.5克氏針，并于髕骨表面用1.0 或1.2鋼絲成“8”字穿過克氏針兩端擰緊加壓固定、分別剪斷、折彎處理克氏針兩端，C型臂X線機(jī)透視滿意后，縫合切口。

圖1　髕骨骨折術(shù)前術(shù)后X線片

1.3術(shù)后處理 所有患者均采用相同功能鍛煉和隨訪日程。術(shù)后第1天開始于加壓包扎下行股四頭肌等長肌肉收縮力量訓(xùn)練，200次/d，術(shù)后第2天傷口換藥后由醫(yī)師或康復(fù)人員行被動屈曲膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，1 次/d，然后冰敷患膝?；颊呖膳宕飨リP(guān)節(jié)伸直支具扶雙拐下地部分負(fù)重行走。術(shù)后2周，拆線后出院，仍進(jìn)行嚴(yán)格的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，并定期門診復(fù)查，記錄骨折愈合時間及術(shù)后6個月患膝最大屈曲角度。并根據(jù)Bostman髕骨骨折評分對患者術(shù)后功能優(yōu)良率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，記錄內(nèi)固定相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者傷口均Ⅰ期愈合，出院后53例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月。空心釘組無論在骨折愈合時間、內(nèi)固定相關(guān)性并發(fā)癥、優(yōu)良率、最大屈曲角度平均值均優(yōu)于張力帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。空心釘組1例患者主訴屈膝時髕骨近端有不適感，考慮與螺釘有關(guān)，取出內(nèi)固定物后緩解。

表1　兩組患者臨床療效比較（±s）

表1　兩組患者臨床療效比較（±s）

最大屈曲角度（°）空心釘組　10±2.4　1（4）　93.3　113±7.8張力帶組　12±2.9　14（50）　82.2　105±6.3 t/χ2值　7.235　0.533　8.205　110±8.5 P值?。?.05?。?.05?。?.05?。?.05組別　骨折愈合時間（周）并發(fā)癥發(fā)生率［n（%）］Bostman評分優(yōu)良率（%）

3　討論

髕骨骨折手術(shù)治療的最終目的是通過解剖復(fù)位、牢固固定及早期的功能鍛煉減少骨折導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能喪失、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此骨折復(fù)位后必須給予足夠強(qiáng)度的固定來滿足早期功能鍛煉所需的穩(wěn)定性要求。AO克氏針張力帶技術(shù)是髕骨骨折固定的傳統(tǒng)方式，但術(shù)后易出現(xiàn)如鋼絲斷裂、克氏針移位、軟組織激惹等多種并發(fā)癥及二次手術(shù)取出內(nèi)固定物必要性始終困擾著患者和臨床醫(yī)師［1］。近年來較多學(xué)者采用空心釘張力帶技術(shù)治療髕骨骨折取得良好的臨床效果，認(rèn)為此種方法可以明顯減少克氏針張力帶相關(guān)的并發(fā)癥且不必二次取出內(nèi)固定物［2］。作者認(rèn)為這種技術(shù)并不能稱為純粹的張力帶技術(shù)。傳統(tǒng)的張力帶技術(shù)是指通過髕骨表面擰緊的鋼絲將膝關(guān)節(jié)屈伸活動時髕骨產(chǎn)生的張力轉(zhuǎn)化為骨折端的壓力，實(shí)際上張力帶技術(shù)是一種動力加壓型固定方式［3］。而空心釘張力帶技術(shù)在完成空心釘固定后髕骨骨折已經(jīng)獲得即刻穩(wěn)定狀態(tài)，穿過空心釘?shù)匿摻z并未轉(zhuǎn)化張力為壓力的作用，反而擰緊的鋼絲會因?yàn)榕c空心釘尖端的切割作用而斷裂，或因穿過髕骨骨質(zhì)所產(chǎn)生的對骨質(zhì)的切割作用而失效。雖然Cable-pin系統(tǒng)因鈦纜的應(yīng)用減少了斷裂的發(fā)生，但其高昂的費(fèi)用也是其弊端。

單純空心釘固定是否能夠滿足對于髕骨骨折固定的穩(wěn)定性需求，根據(jù)生物力學(xué)相關(guān)研究結(jié)果，無論是單純空心釘還是空心釘結(jié)合張力帶技術(shù)，所得到的初始穩(wěn)定性均高于單純的克氏針張力帶技術(shù)［4～6］，足以滿足髕骨骨折術(shù)后功能鍛煉的初始穩(wěn)定性。

單純空心釘技術(shù)適合應(yīng)用于髕骨橫斷骨折或者輕度粉碎的骨折，骨折塊需要滿足空心釘螺紋能夠全部穿過骨折斷端的長度。對于髕骨橫斷骨折只需要復(fù)位后縱行擰入4.0mm空心釘2～3枚即可，可以根據(jù)骨折線的位置決定順行或逆行擰入。對于輕度粉碎的髕骨骨折遵循傳統(tǒng)的手術(shù)原則，將上下極的骨塊分別復(fù)位后應(yīng)用3.0mm空心釘固定使粉碎骨折變?yōu)闄M行骨折，此時應(yīng)注意螺釘應(yīng)略偏上或偏下避免干擾縱行螺釘，然后同橫斷骨折處理方式。術(shù)后功能鍛煉方式采用被動屈膝功能鍛煉，主動支腿抬高股四頭肌力量訓(xùn)練，患肢伸膝支具保護(hù)部分負(fù)重下地活動。4周后開始主動屈膝功能鍛煉，觀察所有獲得隨訪的患者，這種鍛煉方法在取得滿意的膝關(guān)節(jié)屈曲功能的同時具有較大的安全性。

綜上所述，單純空心釘治療橫斷和簡單粉碎的髕骨骨折完全可以滿足髕骨骨折術(shù)后早期功能鍛煉的初始穩(wěn)定性，避免AO克氏針張力帶技術(shù)的各種常見并發(fā)癥，且不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，結(jié)合規(guī)范的術(shù)后功能鍛煉可以取得滿意的臨床效果。

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