李春來(lái) 胡愷 陳淑真 許賢彬 吳平彬

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)在急性左心功能不全中的臨床應(yīng)用

李春來(lái) 胡愷 陳淑真 許賢彬 吳平彬

目的 探討主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）在急性左心功能不全中的臨床應(yīng)用。方法 選取2010年1月至2015年12月在我院就診的患者40例，均為急性左心功能不全患者，分為兩組。治療組20例在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用IABP治療；對(duì)照組20例繼續(xù)常規(guī)藥物治療，不予IABP治療。結(jié)果 治療后治療組20例患者住院期間3例死亡，5例自動(dòng)出院，其余12例癥狀均有不同程度改善；對(duì)照組中5例死亡，10例自動(dòng)出院，5例癥狀改善。左心功能不全加重、惡性心律失常、死亡等并發(fā)癥發(fā)生率治療組均低于對(duì)照組；腎功能不全發(fā)生率治療組也低于對(duì)照組；下肢動(dòng)脈缺血發(fā)生率無(wú)明顯差異；治療組療程短于對(duì)照組。結(jié)論主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)對(duì)急性左心功能不全的治療效果確切，特別是對(duì)急性心肌梗死合并左心功能不全患者療效更明顯。

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)；左心功能不全；急性心肌梗死；療效

國(guó)內(nèi)外目前對(duì)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intraic ballon pump，IABP）在高危急性心肌梗死合并心源性休克中的應(yīng)用及研究較多，但對(duì)在其他基礎(chǔ)疾病引起急性左心功能不全中的應(yīng)用，特別是未合并心源性休克時(shí)是否應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)重視不足。本研究通過(guò)對(duì)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏原理的分析及在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)對(duì)急性心肌梗死或其他基礎(chǔ)疾病引起的急性左心功能不全，不論血壓正?；蛏摺⒔档?，都有明顯療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取2010年1月至2015年12月在我院就診符合入組條件的患者40例，男性26例，女性14例，年齡42～88歲，平均59.4歲，體重42.8～82.5 kg，平均 58.6 kg，病史 1～40 年，平均 6.8年。其中吸煙者16例、飲酒者14例、合并高血壓病者30例、合并糖尿病者14例?；A(chǔ)病分類(lèi)：冠心病30例，其中急性心肌梗死20例、陳舊性心肌梗死6例、不穩(wěn)定型心絞痛2例、心跳驟停復(fù)蘇2例，風(fēng)濕性心臟病2例，心肌病2例，先天性心臟病2例，心肌炎2例，甲亢性心臟病1例，不明原因病例1例。上述疾病全部經(jīng)相關(guān)檢查并經(jīng)目前公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)確診。癥狀表現(xiàn)為胸悶、氣促、心悸，不能平臥，雙肺聞及大量濕啰音，部分合并干啰音，血壓升高者20例，血壓正常者6例，血壓低于正常者14例。

1.2 相關(guān)病例入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 符合心血管病區(qū)內(nèi)科病種，并經(jīng)內(nèi)科診斷，符合急性左心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除主動(dòng)脈夾層、中重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重肺疾病、貧血及相關(guān)血液病、胃切除術(shù)、感染性疾病、嚴(yán)重腎功能不全、晚期肝硬化、惡性腫瘤等可能影響治療效果或有禁忌的病例。

1.3 治療方法 相關(guān)患者入院后，第一時(shí)間進(jìn)行明確診斷，確定有左心功能不全，心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)以上，以Ⅳ級(jí)為主，且常規(guī)用藥，行抗血小板、利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心等治療，部分血壓升高者應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉，血壓低者應(yīng)用多巴胺和（或）多巴酚丁胺，部分應(yīng)用去甲腎上腺素、阿拉明等，同時(shí)去除誘因，并予休息吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征。經(jīng)上述處理后，患者胸悶、氣促仍較明顯，雙肺仍聞及較多細(xì)濕啰音，經(jīng)與家屬溝通，將同意植入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏患者20例選為治療組，不同意者或有相對(duì)禁忌患者20例選為對(duì)照組。兩組患者在年齡、性別、心功能分級(jí)、合并其他關(guān)鍵疾病等方面未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，常規(guī)用藥治療無(wú)明顯差異。使用美國(guó)Datascope Corp生產(chǎn)的全自動(dòng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏儀，治療組中14例在床邊進(jìn)行操作，6例在介入導(dǎo)管室進(jìn)行。具體操作過(guò)程為：選取右側(cè)股動(dòng)脈為穿剌點(diǎn)，2例因右側(cè)股動(dòng)脈原因選左側(cè)股動(dòng)脈為穿剌點(diǎn)，用Seldinger穿刺法穿剌成功，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張穿剌點(diǎn)，按患者體形及性別選用合適型號(hào)主動(dòng)脈球囊管，循引導(dǎo)導(dǎo)絲置入主動(dòng)脈球囊管，大致部位在主動(dòng)脈弓下2 cm降主動(dòng)脈中。介入導(dǎo)管室在透視下操作，床邊操作患者需及時(shí)床邊胸片檢查，酌情調(diào)整導(dǎo)管位置，一般選用全自動(dòng)脈反搏模式，開(kāi)始1∶1，待病情好轉(zhuǎn)改為1∶2或1∶3直至脫機(jī)。整個(gè)過(guò)程全部按正規(guī)臨床治療路徑執(zhí)行，將患者治療時(shí)間及效果以表格形式陳列。對(duì)照組除未進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療外，其他治療繼續(xù)同前，最后將患者相關(guān)治療效果及轉(zhuǎn)歸列入相應(yīng)表格中，與治療組進(jìn)行對(duì)比，得出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療在急性左心功能中的治療作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各組間采用t檢驗(yàn)和方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者中20例患者進(jìn)行常規(guī)治療加主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療，20例患者常規(guī)治療。治療組患者癥狀及體征改善率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；出現(xiàn)惡性心律失常、腎功能損害及自動(dòng)出院、死亡病例等相關(guān)并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IABP本身引起的并發(fā)癥發(fā)生率非常低，且多可經(jīng)處理好轉(zhuǎn)，未引起嚴(yán)重后果。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料及并發(fā)癥發(fā)生情況（例）

3 討論

左心室功能不全常見(jiàn)于心臟疾病的合并癥中，如冠心病特別是急性心肌梗死、心肌病、急性心肌炎、風(fēng)心病等。左心室功能不全主要是心臟泵功能下降，引起心臟泵血功能障礙，心臟回血及射血功能均下降，進(jìn)而引起周?chē)w循環(huán)不足，肺循環(huán)淤血，主要表現(xiàn)為胸悶、氣促，血壓低于正常，也有部分患者血壓升高，進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏由固定在導(dǎo)管的圓柱形氣囊構(gòu)成，臨床上常被安放在胸主動(dòng)脈部位。導(dǎo)管近端位于左鎖骨下動(dòng)脈末梢，遠(yuǎn)端位于腎動(dòng)脈。當(dāng)心臟舒張時(shí)氣囊充氣，心臟收縮時(shí)氣囊放氣，由此產(chǎn)生雙重血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：心臟舒張氣囊充氣使血流向前，提高舒張壓和冠脈的灌注；氣囊在心臟收縮之前放氣降低收縮壓（心臟后負(fù)荷）從而改善左室射血分?jǐn)?shù)以降低心肌耗氧量，達(dá)到對(duì)心臟的輔助治療作用，提升心肌收縮力，改善癥狀。

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)可用于大部分急性左心功能下降疾病，不限于基礎(chǔ)疾病，特別是AMI合并CS的患者盡早應(yīng)用IABP聯(lián)合血運(yùn)重建，可能有助于改善生存率[1]。左心功能不全時(shí)患者心率往往偏高，血壓不穩(wěn)定，尿量減少，在應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏過(guò)程中，經(jīng)觀察患者心率均明顯減緩、尿量增加、平均動(dòng)脈壓顯著升高，多巴酚丁胺劑量及多巴胺劑量明顯減少[2]。重癥冠心病患者圍手術(shù)期置入IABP可以明顯獲益?；颊哂蠭ABP應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)果斷盡早應(yīng)用。對(duì)于術(shù)前評(píng)估為危重冠心病患者，術(shù)前預(yù)防性主動(dòng)置入IABP能明顯改善心功能，降低術(shù)后死亡率，縮短呼吸機(jī)輔助時(shí)間和ICU治療時(shí)間，充分發(fā)揮IABP臨床療效。冠心病左心功能低下的高?；颊咴贠PCABG術(shù)前預(yù)防應(yīng)用IABP可以降低術(shù)后病死率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[3-5]。盡管冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療可以提高急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克患者的生存率，但30 d病死率仍高達(dá)50%～70%，其主要原因是不可逆的泵衰竭和重要器官灌注不足[6]，冠狀動(dòng)脈造影可見(jiàn)有3支血管不同程度的病變，在IABP循環(huán)支持下給予PCI術(shù)治療，風(fēng)險(xiǎn)更低，手術(shù)成功率更高，且患者術(shù)后并發(fā)癥更少[7]。有研究顯示，對(duì)經(jīng)最大耐受量?jī)?nèi)科藥物治療后難治性不穩(wěn)定型心絞痛患者，出現(xiàn)左心功能不全時(shí)，輔以IABP治療，有一定的緩解及改善作用。試驗(yàn)組IABP后血壓及心指數(shù)（每平方米體表面積計(jì)算的心輸出量）均優(yōu)于IBAP前[8,9]；對(duì)于準(zhǔn)備行CABG左心功能低下的患者，術(shù)前預(yù)防應(yīng)用IABP可以降低術(shù)后心肌標(biāo)志物及乳酸水平，降低住院死亡率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[10]。

急性重癥病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)多樣，預(yù)后欠佳，早期伴有心源性休克病死率高，應(yīng)及早診斷及時(shí)采取綜合性措施積極治療。早期診斷、及時(shí)應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素及給予急診起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等處理，將會(huì)取得較好的預(yù)后[11]。IABP對(duì)感染性休克患者能顯著改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，增加冠狀動(dòng)脈及全身組織灌注，減輕心臟后負(fù)荷，提高CI，減少血管活性藥物用量，對(duì)縮短住ICU時(shí)間、改善預(yù)后、減少患者病死率都有著重要的臨床價(jià)值，可推薦作為感染性休克患者藥物治療不佳的備選治療方法[12]。

目前國(guó)內(nèi)外又研究出一種新型主動(dòng)脈旁反搏術(shù)，是一種自制PACD（每搏量為55 ml）的無(wú)瓣人工血管出口吻合于降主動(dòng)脈，同時(shí)于降主動(dòng)脈內(nèi)置入IABP裝置球囊（每搏量為40 ml），分別連接至IABP裝置控制臺(tái)。PACD及IABP裝置均依靠體表心電圖觸發(fā)，并用主動(dòng)脈壓波形對(duì)反搏時(shí)相進(jìn)行調(diào)節(jié)。PACD及IABP對(duì)急性心衰有輔助作用，但PACD能更顯著降低左室后負(fù)荷，增加心肌、腦的灌注，是一種更有效的反搏輔助裝置[12,13]。目前對(duì)IABP和ECMO聯(lián)合應(yīng)用的研究逐漸增多，有研究顯示，患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血管活性藥物劑量、血?dú)庋樗嶂翟诼?lián)合使用IABP和ECMO后顯著改善，IABP與ECMO聯(lián)合應(yīng)用為嚴(yán)重左心功能不全患者的救治提供了新的機(jī)遇[14]。

當(dāng)然，在置入球囊反搏管及治療過(guò)程中也有一定風(fēng)險(xiǎn)，特別是容易引起下肢缺血，部分操作不慎可引起主動(dòng)脈撕裂及腎功能不全。在術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估病情，在需要置入IABP的情況下，與患者家屬溝通，取得同意后再考慮實(shí)施。在球囊反搏管的型號(hào)選擇上，應(yīng)考慮患者性別、年齡、胖瘦等，選擇大小合適的球囊反搏導(dǎo)管。有條件的情況下，盡量在透視下進(jìn)行，需要床邊操作，應(yīng)由熟練團(tuán)隊(duì)操作，分工明確，動(dòng)作輕柔，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)及時(shí)床邊胸片檢查，確定球囊反搏導(dǎo)管頭端位置，酌情調(diào)整。對(duì)于存在危險(xiǎn)因素或需長(zhǎng)時(shí)間置管患者，應(yīng)盡可能使用無(wú)外鞘插管技術(shù)，選擇較小的管道，可減少血管并發(fā)癥的發(fā)生[15]。研究資料包括年齡、性別，并存病包括糖尿病、高脂血癥、外周血管病史、冠心病史，以及吸煙史（＞10根/d）、使用時(shí)間、插入技術(shù)（經(jīng)皮或者切開(kāi)）等。周?chē)芗膊∈窃黾友懿l(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素。系統(tǒng)化的管理培訓(xùn)能提高IABP患者管理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)病率[16]。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染的主要相關(guān)因素多，應(yīng)采取干預(yù)措施，以降低患者術(shù)后下呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

雖然主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)有一定應(yīng)用限制，有一定并發(fā)癥發(fā)生，但目前仍為急性左心功能不全患者療效確切的治療方法，且操作技術(shù)成熟，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防有較豐富的經(jīng)驗(yàn)。

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Clinical application of intra-aortic balloon counter-pulsation to acute cardiac insufficiency

LI Chun-lai，HU Kai，CHEN Shu-zhen，et al.Department of Cardiology，Chouzhou Center Hospital，Chaozhou 521000，China

Objective To discuss the clinical application of intra-aortic balloon counter-pulsation to acute cardiac insufficiency with the following researching methods.Methods The 40 patients who were diagnosed with acute cardiac dyfunction and

treatment in our hospital from January 2010 to December 2015.They were treated with routine therapy but had poor effect.The patients were divided into two groups，one treated with IABP plus routine therapy，the other only with routine therapy without IABP.Results In the group treated with IABP，there was 3 patients dying and 5 discharging against advice among the 20 patients，and rest of them were improved to some certain extent.In the control group，5 patients died，10 discharged against advice，5 were improved.In terms of the occurrence rate of complications（such as aggravation of cardiac insufficiency，malignant arrhythmia and even death），renal inadequacy and lower limb ischemia，the group with IABP showed a better result than the control group.Conclusion IABP is definitely effective for acute cardiac insufficiency，and its curative effect for acute myocardial infarction with left ventricular dysfunction is even more obvious.

Intra-aortic balloon counter-pulsation；Left cardiac insufficiency；Acute myocardial infarction；Curative effect

潮州市級(jí)科研立項(xiàng)（項(xiàng)目編號(hào)：2015GY23）

521000 廣東省潮州市，潮州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.013

R542.2+2

A

1672-5301（2016）12-1101-04

2016-06-29）