余　琪

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嬰幼兒PICC置管長(zhǎng)度測(cè)量方法的改進(jìn)

余琪

嬰幼兒；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；插入長(zhǎng)度；測(cè)量方法

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，為腫瘤病人化療、腸外營(yíng)養(yǎng)及外周靜脈穿刺困難者提供了一條生命通道。準(zhǔn)確地測(cè)量置管長(zhǎng)度可以提高PICC穿刺的準(zhǔn)確率、減少導(dǎo)管異位的發(fā)生。目前在日常工作中，導(dǎo)管的置入長(zhǎng)度主要靠體表測(cè)量來(lái)決定。由于1個(gè)月～36個(gè)月嬰幼兒處于生長(zhǎng)發(fā)育期，身長(zhǎng)有較大的變化。在目前PICC置管中，嬰幼兒PICC導(dǎo)管置入長(zhǎng)度體表測(cè)量多沿用成年人的方法，即于術(shù)肢手臂外展90°，從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)后，再向下反折至第3肋間。杜萍等[1]在行成人PICC穿刺中，根據(jù)該方法得出的長(zhǎng)度常大于最佳置入長(zhǎng)度。本研究在嬰幼兒置管過(guò)程中使用上述方法，導(dǎo)管體外測(cè)量長(zhǎng)度也大于最佳置入長(zhǎng)度。但國(guó)內(nèi)外尚無(wú)嬰幼兒PICC體表測(cè)量的統(tǒng)一方法，我院將體外測(cè)量方法進(jìn)行改良并運(yùn)用于112例嬰幼兒PICC置管中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年8月—2014年10月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院PICC科置管的年齡1個(gè)月～36個(gè)月嬰幼兒112例為研究對(duì)象，其中男51例，女61例；年齡(1.80±0.34)個(gè)月；血液病 28 例，巨結(jié)腸66例，腸瘺5例，腎積水8例，脊髓膨出5例；經(jīng)右上肢穿刺置管87例，經(jīng)左上肢穿刺置管25例。材料采用美國(guó)巴德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的三腔瓣膜式外周中心靜脈導(dǎo)管(3F或4F)，導(dǎo)管均由B超引導(dǎo)下行塞丁格置入穿刺側(cè)肘上貴要靜脈。所有患兒在置管成功后行胸部X線檢查，確定導(dǎo)管尖端位置。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1個(gè)月～36個(gè)月。②上肢靜脈置入PICC的患兒。③監(jiān)護(hù)人自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)管置入過(guò)程中送管困難，未到達(dá)預(yù)定長(zhǎng)度；②置管后行胸部X線檢查提示PICC導(dǎo)管尖端未進(jìn)入上腔靜脈的病人；③患兒上肢不能完全展開(kāi)，胸部正位片顯示心影右上緣(PICC尖端定位標(biāo)志)欠清晰。

1.2方法

1.2.1PICC導(dǎo)管置入長(zhǎng)度測(cè)量方法將患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組56例。對(duì)照組：將患兒術(shù)肢手臂外展90°，從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)后再向下反折至第3肋間。干預(yù)組根據(jù)不同月齡進(jìn)行測(cè)量。方法見(jiàn)表1。

表1　干預(yù)組測(cè)量方法

1.2.2評(píng)價(jià)方法根據(jù)2006年美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)(INS)靜脈輸液指南[2]提出，中心靜脈裝置的導(dǎo)管尖端最佳位置應(yīng)在上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房連接處即心影右上緣作為導(dǎo)管置入的最佳位置。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用χ2檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果(見(jiàn)表2、表3)

表2　兩組PICC導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈中下段位置情況　 例(%)

表3　兩組置管長(zhǎng)度與理想長(zhǎng)度差值比較±s)　cm

3　討論

結(jié)果表明，使用成人方法較易導(dǎo)致PICC導(dǎo)管置入過(guò)深，這與杜萍等[1]在成人置管中所得結(jié)論一致；干預(yù)組中導(dǎo)管尖端達(dá)到理想位置者多于對(duì)照組，說(shuō)明使用改良方法適合嬰幼兒PICC置管。干預(yù)組導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈上段例數(shù)多于對(duì)照組，分析原因其測(cè)量方法為從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)后所得長(zhǎng)度根據(jù)月齡不變或加1 cm或2 cm，但對(duì)于部分手臂較長(zhǎng)患兒可能會(huì)導(dǎo)致實(shí)際測(cè)量長(zhǎng)度短于理想長(zhǎng)度，由于一般人的身高與雙上肢平舉兩手指尖之間的距離(雙臂展開(kāi))相等[3]，故該方法對(duì)于身長(zhǎng)過(guò)高患兒需加以矯正。表3顯示，干預(yù)組置管長(zhǎng)度與理想長(zhǎng)度差值較小，說(shuō)明干預(yù)組置管長(zhǎng)度接近理想長(zhǎng)度。

INS推薦：PICC導(dǎo)管尖端位置應(yīng)位于病人的上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房連接處[2]。此處上腔靜脈的管徑大于鎖骨下靜脈及頭臂靜脈，導(dǎo)管尖端與血管壁平行減少了尖端與管壁的接觸。此外，上腔靜脈血流量豐富，經(jīng)導(dǎo)管輸注液體可被快速稀釋，避免了藥物對(duì)血管壁的刺激[4]。Harako等[5]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈近端1/3時(shí)，導(dǎo)管末端很容易發(fā)生自然移位；而置管長(zhǎng)度過(guò)深，導(dǎo)管異位于心臟可誘發(fā)心律失常，損傷右心房瓣膜，甚至引起急性心臟壓塞[6-7]。此外，導(dǎo)管誤入頸靜脈可發(fā)生化療藥致后組顱神經(jīng)受損、冠狀竇損傷致血栓形成，甚至引起卒中發(fā)生[8]或雙側(cè)肺部纖維化[9]。相對(duì)于成人，小兒PICC導(dǎo)管置入過(guò)深發(fā)生率較高，可能由于體表測(cè)量不能十分準(zhǔn)確地反映體內(nèi)靜脈的解剖，且小兒上腔靜脈相對(duì)短，0.5 cm～1.0 cm的誤差就可以造成尖端異位[10]。因此，PICC導(dǎo)管尖端送達(dá)上腔靜脈適宜位置，對(duì)患兒的安全及治療都有著非常重要的意義。由于嬰幼兒心臟的形態(tài)與位置隨年齡而改變，從新生兒到2歲的幼兒其心臟多為橫位，隨小兒1周歲后的直立行走及胸廓的發(fā)育等因素的影響，心臟逐漸轉(zhuǎn)為豎位[11]，其體表投影位置也發(fā)生相應(yīng)的改變，嬰幼兒出生后第1年身長(zhǎng)增長(zhǎng)最快，其中前3個(gè)月與后9個(gè)月的增長(zhǎng)量相當(dāng)，約11 cm～12 cm。1歲嬰兒平均身長(zhǎng)為75 cm，第2年身長(zhǎng)增長(zhǎng)速度減慢，年增長(zhǎng)約10 cm左右，2歲以后身高增長(zhǎng)平穩(wěn)[12]。由于體型是影響胸片上心臟形態(tài)的重要生理因素[13]，故1個(gè)月～36個(gè)月嬰幼兒PICC體表測(cè)量方法沿用成人測(cè)量方法導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果與實(shí)際長(zhǎng)度有偏差。

綜上所述，采用干預(yù)組測(cè)量方法測(cè)量PICC長(zhǎng)度準(zhǔn)確、應(yīng)用方便，可提高PICC置入上腔靜脈中下段的準(zhǔn)確率。干預(yù)組未到達(dá)理想位置的患兒身長(zhǎng)較同月齡患兒較長(zhǎng)，針對(duì)該類患兒在實(shí)際置管前可測(cè)量身長(zhǎng)酌情適當(dāng)加1 cm，以避免導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈上段。

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(本文編輯范秋霞)

余琪，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

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10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.048

1009-6493(2016)07B-2559-02

2015-04-09；

2016-02-02)