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        嬰幼兒PICC置管長度測量方法的改進

        2016-09-10 03:01:02
        護理研究 2016年20期
        關鍵詞:身長測量方法尖端

        余 琪

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        嬰幼兒PICC置管長度測量方法的改進

        余琪

        嬰幼兒;經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管;插入長度;測量方法

        經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)術廣泛應用于臨床,為腫瘤病人化療、腸外營養(yǎng)及外周靜脈穿刺困難者提供了一條生命通道。準確地測量置管長度可以提高PICC穿刺的準確率、減少導管異位的發(fā)生。目前在日常工作中,導管的置入長度主要靠體表測量來決定。由于1個月~36個月嬰幼兒處于生長發(fā)育期,身長有較大的變化。在目前PICC置管中,嬰幼兒PICC導管置入長度體表測量多沿用成年人的方法,即于術肢手臂外展90°,從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)后,再向下反折至第3肋間。杜萍等[1]在行成人PICC穿刺中,根據(jù)該方法得出的長度常大于最佳置入長度。本研究在嬰幼兒置管過程中使用上述方法,導管體外測量長度也大于最佳置入長度。但國內(nèi)外尚無嬰幼兒PICC體表測量的統(tǒng)一方法,我院將體外測量方法進行改良并運用于112例嬰幼兒PICC置管中,取得了較好的效果,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料選取2013年8月—2014年10月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院PICC科置管的年齡1個月~36個月嬰幼兒112例為研究對象,其中男51例,女61例;年齡(1.80±0.34)個月;血液病 28 例,巨結(jié)腸66例,腸瘺5例,腎積水8例,脊髓膨出5例;經(jīng)右上肢穿刺置管87例,經(jīng)左上肢穿刺置管25例。材料采用美國巴德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的三腔瓣膜式外周中心靜脈導管(3F或4F),導管均由B超引導下行塞丁格置入穿刺側(cè)肘上貴要靜脈。所有患兒在置管成功后行胸部X線檢查,確定導管尖端位置。納入標準:①年齡1個月~36個月。②上肢靜脈置入PICC的患兒。③監(jiān)護人自愿參與并簽署知情同意書。排除標準:①導管置入過程中送管困難,未到達預定長度;②置管后行胸部X線檢查提示PICC導管尖端未進入上腔靜脈的病人;③患兒上肢不能完全展開,胸部正位片顯示心影右上緣(PICC尖端定位標志)欠清晰。

        1.2方法

        1.2.1PICC導管置入長度測量方法將患兒隨機分為對照組和干預組,每組56例。對照組:將患兒術肢手臂外展90°,從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)后再向下反折至第3肋間。干預組根據(jù)不同月齡進行測量。方法見表1。

        表1 干預組測量方法

        1.2.2評價方法根據(jù)2006年美國靜脈輸液協(xié)會(INS)靜脈輸液指南[2]提出,中心靜脈裝置的導管尖端最佳位置應在上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房連接處即心影右上緣作為導管置入的最佳位置。

        1.2.3統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件建立數(shù)據(jù)庫,采用χ2檢驗、配對t檢驗,檢驗水準α=0.05。

        2 結(jié)果(見表2、表3)

        表2 兩組PICC導管尖端到達上腔靜脈中下段位置情況  例(%)

        表3 兩組置管長度與理想長度差值比較±s) cm

        3 討論

        結(jié)果表明,使用成人方法較易導致PICC導管置入過深,這與杜萍等[1]在成人置管中所得結(jié)論一致;干預組中導管尖端達到理想位置者多于對照組,說明使用改良方法適合嬰幼兒PICC置管。干預組導管尖端位于上腔靜脈上段例數(shù)多于對照組,分析原因其測量方法為從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)后所得長度根據(jù)月齡不變或加1 cm或2 cm,但對于部分手臂較長患兒可能會導致實際測量長度短于理想長度,由于一般人的身高與雙上肢平舉兩手指尖之間的距離(雙臂展開)相等[3],故該方法對于身長過高患兒需加以矯正。表3顯示,干預組置管長度與理想長度差值較小,說明干預組置管長度接近理想長度。

        INS推薦:PICC導管尖端位置應位于病人的上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房連接處[2]。此處上腔靜脈的管徑大于鎖骨下靜脈及頭臂靜脈,導管尖端與血管壁平行減少了尖端與管壁的接觸。此外,上腔靜脈血流量豐富,經(jīng)導管輸注液體可被快速稀釋,避免了藥物對血管壁的刺激[4]。Harako等[5]研究發(fā)現(xiàn),當導管末端位于上腔靜脈近端1/3時,導管末端很容易發(fā)生自然移位;而置管長度過深,導管異位于心臟可誘發(fā)心律失常,損傷右心房瓣膜,甚至引起急性心臟壓塞[6-7]。此外,導管誤入頸靜脈可發(fā)生化療藥致后組顱神經(jīng)受損、冠狀竇損傷致血栓形成,甚至引起卒中發(fā)生[8]或雙側(cè)肺部纖維化[9]。相對于成人,小兒PICC導管置入過深發(fā)生率較高,可能由于體表測量不能十分準確地反映體內(nèi)靜脈的解剖,且小兒上腔靜脈相對短,0.5 cm~1.0 cm的誤差就可以造成尖端異位[10]。因此,PICC導管尖端送達上腔靜脈適宜位置,對患兒的安全及治療都有著非常重要的意義。由于嬰幼兒心臟的形態(tài)與位置隨年齡而改變,從新生兒到2歲的幼兒其心臟多為橫位,隨小兒1周歲后的直立行走及胸廓的發(fā)育等因素的影響,心臟逐漸轉(zhuǎn)為豎位[11],其體表投影位置也發(fā)生相應的改變,嬰幼兒出生后第1年身長增長最快,其中前3個月與后9個月的增長量相當,約11 cm~12 cm。1歲嬰兒平均身長為75 cm,第2年身長增長速度減慢,年增長約10 cm左右,2歲以后身高增長平穩(wěn)[12]。由于體型是影響胸片上心臟形態(tài)的重要生理因素[13],故1個月~36個月嬰幼兒PICC體表測量方法沿用成人測量方法導致測量結(jié)果與實際長度有偏差。

        綜上所述,采用干預組測量方法測量PICC長度準確、應用方便,可提高PICC置入上腔靜脈中下段的準確率。干預組未到達理想位置的患兒身長較同月齡患兒較長,針對該類患兒在實際置管前可測量身長酌情適當加1 cm,以避免導管尖端位于上腔靜脈上段。

        [1]杜萍,何佩儀,何美清,等.兩種PICC體外測量的比較研究[J].護理學雜志,2008,23(2):44-45.

        [2]Infusion Nurse Society.Infusion nursing standards of practice[J].J Infuse Nurs,2006,29(1Suppl):S1-S92.

        [3]雷國華,王秀華,王秀軍.PICC置管長度測量卡尺的研制與應用[J].中華護理雜志,2010,45(4):345-346.

        [4]Racadio JM,Doellman DA,Johnson ND,etal.Pediatric peripherally inserted central catheters:complication rates related to catheter tip location[J].Pediatrics,2001,107(2):E28.

        [5]Harako ME,Nguyen TH,Cohen AJ.Optimizing the patient positioning for PICC line tip determination[J].Emerg Radiol,2004,10:186-189.

        [6]Fletcher SJ,Bodenham AR.Safe piacement of central venous cathelers:where should the tip of the catbeterlie?[J].Br J Anaesth,2000,85(2):188-191.

        [7]許曉云.PICC導管易位的原因分析及預防[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(8):124-125.

        [8]于躍,郝強.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管末端定位的研究進展[J].第二軍醫(yī)大學學報,2008,29(10):1244-1247.

        [9]Pignotti MS,Messineo A,Indolfi G,etal.Bilateral consolidation of the lungs in a preterm infant:an unusual central venous catheter complication[J].Paediatric Anaesthesia,2004,14(11):957-959.

        [10]樓曉芳,高劍虹,朱海虹.新生兒PICC導管異位的原因分析及預防[J].中華護理雜志,2004,39(8):621-622.

        [11]杜軍保.兒科心臟病學[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2013:1.

        [12]王慕逖.兒科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:10.

        [13]呂探云.健康評估[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:235.

        (本文編輯范秋霞)

        余琪,主管護師,碩士研究生,單位:430030,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院。

        R471

        C

        10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.048

        1009-6493(2016)07B-2559-02

        2015-04-09;

        2016-02-02)

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