范麗嬋，周惠嫦，陳麗珊

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食物性狀對(duì)鼻咽癌放療后吞咽障礙病人誤吸的影響

范麗嬋，周惠嫦，陳麗珊

[目的]探討改變食物性狀對(duì)鼻咽癌放療后吞咽障礙病人誤吸的影響。[方法]將鼻咽癌放療后吞咽障礙病人60例隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組可自主選擇食物進(jìn)食，試驗(yàn)組根據(jù)病人吞咽X線熒光透視檢查法(VFSS)結(jié)果調(diào)整食物的性狀后進(jìn)食，比較兩組病人誤吸情況。[結(jié)果]對(duì)照組誤吸率為26.7%，試驗(yàn)組誤吸率為3.3%，兩組誤吸率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]適當(dāng)改變食物性狀可有效降低鼻咽癌放療后吞咽障礙病人的誤吸率。

鼻咽癌；吞咽障礙；食物性狀；誤吸

鼻咽癌目前主要的治療方式為放療。吞咽困難是鼻咽癌病人放療期間或放療后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏、消瘦、脫水、誤吸、吸入性肺炎等，部分病人可死于肺炎、惡病質(zhì)[1]。盡早改善病人的吞咽功能，指導(dǎo)病人正確選擇合適的食物性狀，以補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)及預(yù)防誤吸的發(fā)生，對(duì)吞咽困難病人的康復(fù)有重要意義。我們對(duì)30例鼻咽癌放療后吞咽障礙病人進(jìn)行食物性狀的調(diào)整，以減少病人的誤吸，取得滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我科2015年1月—2015年8月住院和門(mén)診治療的鼻咽癌放療后吞咽障礙病人60例，其中住院病人23例，門(mén)診病人37例，男36例，女24例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30歲～70歲；②可經(jīng)口進(jìn)食，吞咽障礙程度分級(jí)為6級(jí)～9級(jí)(3餐均可經(jīng)口攝取)；③能積極配合完成試驗(yàn)和隨訪過(guò)程；④簽署知情同意書(shū)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①吞咽障礙程度分級(jí)≤5級(jí)；②明顯的口腔或咽喉部疾病影響吞咽者；③合并肺炎病人；④依從性差和拒絕配合者，不能完成隨訪過(guò)程者。將60例病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組病人性別、年齡、吞咽功能分級(jí)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法所有入選病人均給予吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、球囊擴(kuò)張術(shù)1個(gè)療程(18次)，治療結(jié)束后及停止治療1個(gè)月后均進(jìn)行吞咽X線熒光透視檢查(video floroscopic swallowing study，VFSS)。接受一個(gè)療程吞咽訓(xùn)練后進(jìn)行VFSS檢查時(shí)，試驗(yàn)組病人進(jìn)食流質(zhì)和糊狀食物(安射力320的碘伏醇造影劑與米糊的比例分別為5∶1、3∶1、1∶1)，根據(jù)病人情況選擇最佳的食物性狀。對(duì)照組則根據(jù)自己喜好自由選擇各種性狀的食物進(jìn)食。觀察食物經(jīng)過(guò)口腔及咽部時(shí)會(huì)厭谷和梨狀窩有無(wú)滯留、殘存、誤吸情況。隨訪1個(gè)月后，所有病人再進(jìn)行第2次VFSS檢查，檢查時(shí)對(duì)照組根據(jù)自己喜好自由選擇各種性狀的日常食物進(jìn)食，試驗(yàn)組進(jìn)食調(diào)整性狀后的食物(即經(jīng)過(guò)指導(dǎo)后病人近1個(gè)月的日常食物)，觀察兩組誤吸情況。

1.2.1對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理及常規(guī)健康教育。①康復(fù)訓(xùn)練：張口鍛煉，鼓腮、縮腮鍛煉，叩齒鍛煉，頸部肌肉鍛煉。②保持口腔清潔衛(wèi)生：睡前和每次進(jìn)餐后均要漱口，避免食物殘?jiān)z留在口腔內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)菌滋生和增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。③進(jìn)食時(shí)保持環(huán)境安靜，集中注意力，避免邊進(jìn)食邊聊天；食物種類(lèi)以高熱量、高蛋白、高維生素易消化為主，食物溫度適當(dāng)，避免過(guò)冷過(guò)熱。④進(jìn)食時(shí)注意一口量及低頭吞咽的技巧，每次吞咽后反復(fù)做空吞咽動(dòng)作。⑤進(jìn)食后忌立即平臥，30 min后方可采取臥位，臥位時(shí)保持床頭抬高10°～20°，每天20：00后不進(jìn)食。

1.2.2試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，根據(jù)病人VFSS結(jié)果，由護(hù)士與治療師共同指導(dǎo)病人進(jìn)行食物性狀調(diào)整后進(jìn)食。調(diào)整方法：使用凝固粉或藕粉增加食物黏稠度，使用攪拌機(jī)將熟食(果蔬類(lèi)、肉類(lèi)、谷麥類(lèi)等)混合攪碎，使食物的性狀變得均一。這類(lèi)食物的特點(diǎn)是密度均勻、黏性適當(dāng)、不易松散，通過(guò)咽和食管時(shí)易變形，而且不易殘留。

1.2.3觀察指標(biāo)誤吸的臨床觀察[2]：進(jìn)食過(guò)程中或吞咽后嗓音發(fā)生改變，吞咽中或吞咽后有咳嗽，呼吸時(shí)聞及痰鳴音，洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)及以上，進(jìn)食后出現(xiàn)呼吸困難、氣喘、血氧飽和度下降，發(fā)熱，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，胸部X線片提示肺炎，咳嗽咳痰增多。結(jié)合VFSS檢查，若病人在進(jìn)食后出現(xiàn)上述指標(biāo)中任何1項(xiàng)，即提示病人存在誤吸。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果(見(jiàn)表1)

表1　兩組病人誤吸率比較　例(%)

3　討論

誤吸是指進(jìn)食(或非進(jìn)食)時(shí)，在吞咽過(guò)程中有數(shù)量不一的食物、口腔內(nèi)分泌物或胃食管反流物等進(jìn)入聲門(mén)以下的氣道。臨床上誤吸可分為顯性誤吸和隱匿性誤吸，顯性誤吸因臨床癥狀典型易于診斷，但發(fā)生率更高的隱匿性誤吸則常因隱匿而被漏診[3]。吞咽障礙最大的危險(xiǎn)是發(fā)生誤吸，鼻咽癌放療可致后組顱神經(jīng)麻痹導(dǎo)致舌肌、軟腭、咽縮肌等咽推進(jìn)結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)障礙及咽腔感覺(jué)消失，迷走神經(jīng)食管支麻痹可致食管上段括約肌失弛緩，均可導(dǎo)致食物無(wú)法順利進(jìn)入食管，滯留于口咽部，產(chǎn)生鼻腔反流或誤吸[4]。放療后的病人咳嗽反射減弱或消失，導(dǎo)致“隱蔽”的誤吸常難以被發(fā)現(xiàn)而被低估或不被報(bào)道，也因此得不到正確的評(píng)價(jià)[5]。許多鼻咽癌放療后吞咽障礙病人經(jīng)過(guò)治療后，吞咽功能有所改善，但由于鼻咽癌放療后的吞咽障礙是進(jìn)展性的，對(duì)于部分氣道保護(hù)機(jī)制較差，尤其是存在隱性誤吸的病人，自主選擇食物性狀存在較大的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。有研究者調(diào)查了85例鼻咽癌放療病人吞咽困難導(dǎo)致的誤吸情況，在進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)發(fā)生率可達(dá)到64.7%，進(jìn)食濃稠食物時(shí)為35.3%，泥狀食物為11.8%，軟食為5.9%[6]。一般來(lái)說(shuō)，正常食物最難吞咽，流質(zhì)最易吸入氣管[7]。由于鼻咽癌放療病人唾液腺受放射性損傷，唾液分泌障礙，進(jìn)食多為混合稀流質(zhì)和普通食物，食物性狀不均一，這種不均一的食物增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，不同性狀的食物混在一起，需要較高的咀嚼能力，而且不易形成內(nèi)聚力強(qiáng)的食團(tuán)，吞咽時(shí)部分食物容易過(guò)早落入咽部，進(jìn)入氣道[8]。因此，吞咽功能尚不理想的病人應(yīng)當(dāng)避免將性狀不同的固體食物混雜在一起，如液體和固體混雜的食物。本研究中，試驗(yàn)組根據(jù)病人VFSS結(jié)果，由護(hù)士與治療師指導(dǎo)病人調(diào)整食物的性狀后進(jìn)食，誤吸的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，鼻咽癌放療后吞咽障礙病人適當(dāng)調(diào)整食物的性狀可有效地減少誤吸的發(fā)生，是一種經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、安全的方法。

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(本文編輯范秋霞)

Influence of food traits on aspiration of nasopharyngeal carcinoma patients with dysphagia after radiotherapy

Fan Lichan,Zhou Huichang,Chen Lishan

(First People’s Hospital of Foshan City of Guangdong Province,Guangdong 528000 China)

佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研課題，編號(hào)：2015251。

范麗嬋，主管護(hù)師，專(zhuān)科，單位：528000，廣東省佛山市第一人民醫(yī)院；周惠嫦、陳麗珊?jiǎn)挝?528000，廣東省佛山市第一人民醫(yī)院。

R459.3

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.034

1009-6493(2016)07B-2528-02

2015-12-11；

2016-06-10)