姚春瑛，陳　蕾，曲曉璐，漆映輝，郭智慧，白聯(lián)締

?

改良無縫合固定方式在血液透析臨時導管維護中的應用

姚春瑛，陳蕾，曲曉璐，漆映輝，郭智慧，白聯(lián)締

[目的]探討改良無縫合固定方式在血液透析臨時導管維護中的應用效果。[方法]隨機選取血液透析臨時置管病人100例，采用隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組各50例。干預組采用改良無縫合導管固定裝置思樂扣聯(lián)合Ⅳ3000透明敷貼固定血液透析臨時導管，對照組采用傳統(tǒng)的縫合固定聯(lián)合Ⅳ3000透明敷貼固定血液透析臨時導管，比較兩組病人臨時導管的脫出率、相關并發(fā)癥的發(fā)生率和病人疼痛情況。[結果]兩組病人導管脫出率、導管相關并發(fā)癥、病人疼痛程度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結論]采用改良無縫合導管固定方式可減少血液透析臨時導管脫出及相關并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人疼痛度，是導管固定中較好的固定方式。

改良無縫合固定；血液透析；臨時導管

因各種毒素中毒、急性腎衰竭、血漿置換及自體內瘺尚未成熟等原因病人急需血液透析治療。而血液透析臨時導管是一種穩(wěn)定、可靠、有效的血管通路[1]。但血液透析導管固定不良可能導致導管堵塞、皮膚周圍出血等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。傳統(tǒng)縫線固定導管的方式可以使周圍皮膚肉芽形成，導致感染的發(fā)生，縫線斷裂導致導管滑脫等意外事件，增加了血液透析病人的痛苦。有研究顯示，導管相關血流感染增加了血液透析置管病人的發(fā)病率和死亡率[3]。方便牢固的固定方式不僅可以保證病人的生命安全，而且美觀舒適。我科使用改良無縫合導管固定裝置思樂扣聯(lián)合IV3000透明敷貼固定來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的縫合固定血液透析臨時導管的方法，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2013年10月—2015年5月在我院透析中心因多種原因需血液透析臨時置管病人100例。納入標準：①因病情需要行血液透析臨時置管病人；②意識清楚，可以配合病人；③無置管禁忌證；排除標準：①不愿意配合研究的病人；②有可能無法完成本研究全過程的病人；③精神障礙病人。采用隨機數(shù)字表法將入選病人隨機分為干預組及對照組各50例。兩組病人在性別、年齡、置管方式、時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組病人一般情況比較　例(%)

1.2方法

1.2.1材料透明敷料(Ⅳ3000)型號4008，規(guī)格10 cm×12 cm；無縫合導管固定裝置思樂扣(Statlock)，美國C.R.Bard，Inc生產，規(guī)格型號：VPPDFPCE。

1.2.2固定方法干預組50例采用改良無縫合導管固定裝置思樂扣聯(lián)合Ⅳ3000透明敷貼固定血液透析臨時導管；對照組50例采用傳統(tǒng)的縫合固定聯(lián)合Ⅳ3000透明敷貼固定血液透析臨時導管，以6周為觀察時限。血液透析臨時置管后，用乙醇紗布消毒穿刺點周圍皮膚，等待干燥。干預組將無縫合導管固定裝置思樂扣包裝袋中的皮膚保護、黏合貼涂抹穿刺點周圍皮膚，10 s～15 s后，等待其干燥，將導管固定翼上的縫合孔安放在無縫合導管固定裝置思樂扣的固定支柱上，鎖定固定器，使導管固定在無縫合導管固定裝置思樂扣上，撕去思樂扣背面的粘性保護紙，將兩個半月形的粘貼翼黏貼在穿刺點周圍皮膚上，最后用透明敷料(Ⅳ3000)覆蓋無縫合導管固定裝置思樂扣和導管穿刺點。對照組采用艾貝爾(ABLE)一次性使用無菌血液透析導管附件中附帶的帶線縫合針縫合皮膚，通過導管固定翼上的縫合孔打結，和皮膚固定。用乙醇紗布消毒穿刺點周圍皮膚，等待干燥后用透明敷料(Ⅳ3000)覆蓋導管固定翼和導管穿刺點。

1.2.3維護方法干預組固定處如局部無滲血、滲液，每周更換無縫合導管固定裝置思樂扣及透明貼膜1次，更換時用乙醇紗布濕潤思樂扣半月形的黏合翼，打開固定器，逐步移除思樂扣，并按干預組的安裝方法粘貼新的思樂扣，固定血液透析導管，最后用透明敷料(Ⅳ3000)覆蓋思樂扣和導管穿刺點周圍皮膚。對照組每周2次血液透析后均用安爾碘棉棒消毒穿刺點和導管固定點周圍皮膚，等待干燥后，用透明敷料(Ⅳ3000)覆蓋。操作者均為經過統(tǒng)一培訓并取得血液透析上崗證的?？谱o士。

1.2.4評價指標

1.2.4.1導管脫出病人導管使用過程中脫出1 cm為輕度脫出，脫出2 cm為中度脫出，脫出3 cm及以上為重度脫出；導管意外全部從血管中脫出為導管意外滑脫。

1.2.4.2導管相關并發(fā)癥①導管固定點感染:是指固定點周圍2 cm以內出現(xiàn)紅斑、觸痛、硬結、肉芽形成或膿腫等癥狀。②導管相關性血流感染:是指上機透析1 h內出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，并經導管內血液培養(yǎng)出細菌。③導管功能不全:指透析時血液流量<200mL/min，需要反復調整導管位置或者倒接導管的動脈、靜脈端進行透析，以及用尿激酶導管內溶栓處理后血流量>200 mL/min。

1.2.4.3疼痛程度導管穿刺點因活動牽拉引起疼痛，評價標準采用10點疼痛數(shù)字等級量表。0分～10分共11個數(shù)字描述疼痛強度，0分表示無痛，1分～3分為輕度疼痛，4分～6分為中度疼痛，7分～10分為重度疼痛。

1.2.5統(tǒng)計學方法對所得結果應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組病人導管脫出程度(見表2)

表2　兩組病人導管脫出程度比較　例(%)

2.2兩組病人導管相關并發(fā)癥比較(見表3)

表3　兩組病人導管相關并發(fā)癥比較

2.3兩組病人疼痛程度比較(見表4)

表4　兩組病人疼痛程度比較

3　討論

3.1改良無縫合固定可以減少血液透析臨時導管脫出率傳統(tǒng)的縫合固定方式，因為縫線松動或者斷裂，容易引起血液透析臨時導管的滑出，若未及時發(fā)現(xiàn)可導致導管意外滑脫，需要重新插管，增加了病人的負擔。有效的導管固定可以減少導管的脫出和堵塞[4]。改良無縫合固定使用的思樂扣是一種靜脈穩(wěn)定裝置，它合理利用了導管上固定翼的作用，通過固定翼固定導管和皮膚產生的摩擦力，增加了導管位置的穩(wěn)固性。馬洪麗等[5]研究顯示，思樂扣有益于預防頸內靜脈置管的移位和脫出。本研究結果顯示，干預組導管脫出率明顯少于對照組，頸部、腹股溝部位皮膚褶皺多、不平整，加之活動多，不易固定，容易脫落。改良無縫合導管固定裝置思樂扣的自黏性一方面能緊緊黏合病人皮膚，另一方面搭扣在固定翼上，思樂扣-皮膚-固定翼3部分緊緊黏合在一起，改良無縫合導管固定裝置思樂扣起到了代替縫線的作用，簡化了導管的固定。再加用透明敷料(IV3000)覆蓋導管固定翼和導管穿刺點使導管更加穩(wěn)定，降低了導管的滑脫率。

3.2改良無縫合固定方法可以降低導管并發(fā)癥血液透析導管傳統(tǒng)采用縫線和皮膚進行固定，縫針對局部皮膚有損傷，引起皮下組織出血，當導管固定不牢時，外部細菌可能會進入穿刺點定植生長，甚至通過血管和導管的空隙進入體內引起感染。改良無縫合固定方法因為沒有縫線，避免了對局部皮膚的刺激，減少了皮膚感染的機會。國外一組報道顯示，采用思樂扣固定組血液透析導管并發(fā)癥的發(fā)生率為8.3%，傳統(tǒng)縫合方式為13.9%，思樂扣較縫合固定方式降低了5.5%[6]。這與本研究結果相似，干預組皮膚固定點感染及相關血流感染率均低于對照組，導管相關并發(fā)癥發(fā)生率干預組明顯低于對照組。有研究顯示，血液透析臨時導管相關并發(fā)癥如感染、堵塞大多數(shù)發(fā)生置入導管后[7]。血液透析臨時導管置入后，固定不牢靠導管在穿刺點來回進出活動，使穿刺點纖維蛋白鞘形成，容易形成血栓，堵塞導管導致導管功能不全的發(fā)生。通過改良無縫合固定臨時導管可以有效減少感染等相關并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3改良無縫合固定增加了病人舒適感傳統(tǒng)縫合固定方式由于病人頸部、腿部的活動，常引起牽拉性疼痛?？p線作為異物，常引起局部組織的反應，縫線處會出現(xiàn)紅腫、肉芽組織增生。穿刺點縫線的脫落是導管穿刺點滲血的危險因素之一[8]。穿刺點的滲血、腫痛增加了病人的不適感。當更換透明敷料時會由于撕除透明敷料時牽拉穿刺口的縫線導致疼痛。改良無縫合導管固定方法是一項無創(chuàng)的操作，本身不會像縫線一樣引起出血、疼痛。本研究結果顯示，干預組病人疼痛程度明顯輕于對照組。改良無縫合固定方式沒有縫線，避免了皮膚對縫線的不良反應。同時，固定導管時留有一定的活動空間，增加了病人的舒適性。而且只需1周更換1次，黏性好、操作簡單、美觀清潔。

4　小結

傳統(tǒng)縫合的固定方法，因其有創(chuàng)而增加了病人痛苦，皮下縫針處常出現(xiàn)炎癥反應。改良無縫合導管固定方式，在固定血液透析臨時導管的應用中，有較好的安全性、穩(wěn)固性和舒適性，明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Lomonte C，Basile C.Preoperative assessment and planning of haemodialysis vascular access[J].Clin Kidney J，2015，8(3):278-281.

[2]Misanovic V，Jonuzi F，Anic D，etal.Central venous catheter as vascular approach for hemodialysis-our experiences[J].Mater Sociomed，2015，27(2):112-113.

[3]Kanaa M，Wright MJ，Akbani H.Cathasept line lock and microbial colonization of tunneled hemodialysis catheters:a multicenter randomized controlled trial[J].Am J Kidney Dis，2015，6:272-286.

[4]Wang H，Jia H，Lv X，etal.Peritoneal catheter fixation to the abdominal wall in surgical catheter implantation to prevent malfunction[J].Blood Purif，2014，38(2):109-114.

[5]馬洪麗，楊青，羅稀，等.思樂扣在經頸內靜脈置入的中心靜脈導管固定中的應用[J].腫瘤預防與治療，2014，27(4):190-193.

[6]Teichgraber UK，de Bucourt M，Gebauer B，etal.Effectiveness of sutureless percutaneous placement of cuffed tunneled hemodialysis catheters applying Statlock attachment devices[J].J Vasc Access，2011，12(1):17-20.

[7]Premuzic V，Tomasevic B，Erzen G，etal.Temporary and permanent central venous catheters for hemodialysis[J].Acta Med Croatic，2014，68(2):167-174.

[8]申葉林，李亞潔，昌艷軍，等.重癥監(jiān)護室患兒中心靜脈導管穿刺口滲血的影響因素分析[J].護理學報，2014，21(19):19-22.

(本文編輯范秋霞)

Application of improved sutureless fixation method in maintenance of temporary catheter in hemodialysis patients

Yao Chunying,Chen Lei,Qu Xiaolu，et al

(Shanghai Punan Hospital of Pudong New District,Shanghai 200125 China)

上海浦東新區(qū)衛(wèi)生計生委科技項目，PW2013A-34。

姚春瑛，主管護師，本科，單位：200125，上海浦東新區(qū)浦南醫(yī)院；陳蕾單位：200080，上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院；曲曉璐、漆映輝、郭智慧、白聯(lián)締(通訊作者)單位：200120，上海市東方醫(yī)院。

R471

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.024

1009-6493(2016)07B-2503-03

2015-11-19；

2016-06-10)