程雪花,王麗鈞，徐麗萍，馮瑞珍

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中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理臨床路徑在肝硬化腹腔積液病人中的應(yīng)用

程雪花,王麗鈞，徐麗萍，馮瑞珍

[目的]探討中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理臨床路徑在肝硬化腹腔積液病人中的應(yīng)用效果。[方法]將256例肝硬化腹腔積液病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各128例，對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療+常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組采用基礎(chǔ)治療+中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理臨床路徑。比較兩組臨床療效、生存質(zhì)量、體重、腹圍、24 h尿量。[結(jié)果]2周后干預(yù)組共完成121例，對(duì)照組完成118例，干預(yù)組總有效率為90.9%，對(duì)照組總有效率為80.5%，干預(yù)組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組；干預(yù)組體重、腹圍、24 h尿量明顯改善；治療后干預(yù)組在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、總體健康得分高于對(duì)照組。[結(jié)論]肝硬化腹腔積液病人實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理臨床路徑后可有效提高臨床療效，減輕體重、縮小腹圍、增加24 h尿量，提高了生存質(zhì)量。

肝硬化；腹腔積液；中西醫(yī)結(jié)合；護(hù)理路徑；臨床療效；生存質(zhì)量

肝硬化腹腔積液是肝硬化失代償?shù)臉?biāo)志之一，也是臨床治療、護(hù)理的一個(gè)難題，治療和護(hù)理方面中西醫(yī)都在努力尋找療效可靠而又安全的方法[1]。臨床護(hù)理多是針對(duì)西醫(yī)治療的，如抽腹腔積液后的護(hù)理，療效比較迅速，而對(duì)于遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量及預(yù)后中醫(yī)護(hù)理有明顯的優(yōu)勢(shì)。筆者根據(jù)擇時(shí)護(hù)理和中醫(yī)特色治療護(hù)理對(duì)臨床護(hù)理路徑進(jìn)行了優(yōu)化，發(fā)現(xiàn)能夠明顯提高病人臨床療效，改善體重、腹圍、24 h尿量狀況，顯著改善生存質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2014年5月—2015年8月在我院肝病科住院治療的肝硬化腹腔積液病人256例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)診斷符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[2]中肝硬化腹腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)診斷符合《2009年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹腔積液的治療指南》[3]中肝硬化腹腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)；②愿意配合完成臨床路徑并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理者可進(jìn)入路徑；②其他原因如腎病、內(nèi)分泌病變及結(jié)核等引起的腹腔積液病人不得進(jìn)入路徑。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理者。②病情繼續(xù)加重，出現(xiàn)肝性腦病、消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、肝性胸腔積液、慢性重型肝炎等嚴(yán)重并發(fā)癥者。③因病人及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行者或未完成者。隨機(jī)分成兩組，干預(yù)組128例，男77例，女51例；年齡(53.6±5.6)歲；病程(5.8±4.6)年；乙型病毒性肝炎肝硬化98例，丙型病毒性肝炎肝硬化2例，酒精性肝硬化28例；Child-Pugh B級(jí)70例，Child-Pugh C級(jí)58例；超聲提示少量腹腔積液15例，中量腹腔積液88例，大量腹腔積液25例。對(duì)照組128例，男80例，女48例；年齡(51.8±6.6)歲；病程(5.5±4.8)年；乙型病毒性肝炎肝硬化102例，酒精性肝硬化26例；Child-Pugh B級(jí)72例，Child-Pugh C級(jí)56例；超聲提示少量腹腔積液17例，中量腹腔積液85例，大量腹腔積液26例。兩組病人性別、年齡、病程、病因、肝功能等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療護(hù)理方法

1.2.1.1基礎(chǔ)治療 臥床休息、限水和限鈉、保肝降酶、利尿、白蛋白對(duì)癥支持療法、病毒性肝炎給予抗病毒治療，根據(jù)具體病情可選擇放腹腔積液或腹腔積液超濾濃縮回輸治療。標(biāo)準(zhǔn)住院日≥15 d。

1.2.1.2對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，包括休息與臥位、生活護(hù)理、心理護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理及并發(fā)癥護(hù)理、用藥護(hù)理、穿刺術(shù)后護(hù)理等。

1.2.1.3干預(yù)組采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理臨床路徑進(jìn)行全程護(hù)理。①成立臨床路徑工作小組：由科主任、管床醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理臨床路徑研究小組。②人員培訓(xùn)：因我院是一所三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，每年都要對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行西醫(yī)護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)。進(jìn)入路徑組的護(hù)理人員還要接受以下培訓(xùn)，中醫(yī)時(shí)辰學(xué)和子午流注概況及應(yīng)用；基本的中醫(yī)護(hù)理操作；肝硬化腹腔積液病人的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理臨床路徑的填寫方法、應(yīng)用方法、注意事項(xiàng)、效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。③信息填寫：責(zé)任護(hù)士在病人入院24 h內(nèi)完成病人一般評(píng)估后，填寫路徑單基本信息，且根據(jù)醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行四診信息采集結(jié)果在疾病相應(yīng)的證型前打“√”；路徑工作小組再根據(jù)病人的辨證分型制定相應(yīng)的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理臨床路徑。④信息交流：責(zé)任護(hù)士主動(dòng)向病人介紹路徑單上的護(hù)理內(nèi)容與護(hù)理時(shí)間，并反復(fù)進(jìn)行講解，取得病人的積極配合和監(jiān)督。⑤路徑執(zhí)行：路徑組的護(hù)理人員嚴(yán)格按路徑設(shè)定的內(nèi)容、時(shí)間進(jìn)行工作，由責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)，不同的護(hù)理階段實(shí)施不同的護(hù)理措施，并在相應(yīng)的內(nèi)容欄打“√”，每個(gè)護(hù)理階段結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行護(hù)理效果評(píng)價(jià)，且根據(jù)評(píng)價(jià)效果，分析原因，持續(xù)改進(jìn)。⑥督導(dǎo)檢查：護(hù)士長(zhǎng)定期檢查路徑單執(zhí)行情況，了解病人的依從性、護(hù)理效果及存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋并解決。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理臨床路徑見表1。

表1　肝硬化腹腔積液中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理臨床路徑

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1臨床療效標(biāo)準(zhǔn)觀察癥狀，復(fù)查超聲，根據(jù)《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識(shí)意見》[5]評(píng)價(jià)。顯效：腹腔積液及肢體水腫大部分消退，B超檢查腹腔積液減少≥50%；癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，每日尿量≥1 000 mL，體重減輕≥2 kg，或腹圍縮小>5 cm。有效：腹腔積液及肢體水腫有所消退，B超檢查腹腔積液減少<50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，24 h尿量不足1 000 mL，體重有所減輕但<2 kg，或腹圍縮小3 cm～5 cm。無(wú)效：腹腔積液、體重、腹圍、癥狀無(wú)改善或加重者?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.2.2.2生存質(zhì)量評(píng)價(jià)運(yùn)用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)進(jìn)行測(cè)量[6]。簡(jiǎn)表共包含4個(gè)領(lǐng)域24個(gè)條目和2個(gè)獨(dú)立分析的條目，即生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域?？傮w健康感覺(jué)是指自我判斷的2個(gè)獨(dú)立分析的條目。采用5級(jí)評(píng)分法，將各個(gè)領(lǐng)域內(nèi)所包括的條目總得分作為相對(duì)應(yīng)領(lǐng)域的最初得分，經(jīng)公式(最初得分-4)×(100/16)換算成百分制。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較2周后干預(yù)組有2例并發(fā)上消化道出血，3例并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，2例出現(xiàn)肝性腦病退出路徑，完成121例；對(duì)照組3例并發(fā)上消化道出血，4例并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，3例出現(xiàn)肝性腦病退出路徑，完成118例。兩組總有效率比較見表2。

表2　兩組臨床療效比較　例(%)

2.2兩組干預(yù)前和干預(yù)2周后體重、腹圍、24 h尿量差值比較(見表3)

表3　兩組干預(yù)前和干預(yù)2周后體重、腹圍、24 h尿量差值比較±s)

2.3干預(yù)前后兩組病人生存質(zhì)量比較(見表4)

表4　干預(yù)前后兩組病人生存質(zhì)量比較±s)　分

3　討論

肝硬化腹腔積液是由于肝臟反復(fù)炎癥導(dǎo)致肝纖維化，形成門靜脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留等一系列綜合的病理因素作用而引起的臨床癥狀。西醫(yī)對(duì)肝硬化腹腔積液的治療主要從限鈉、利尿、提高膠體滲透壓、抗感染治療等方面入手，雖然起效快，能夠較快地改善病人癥狀和體征，但很快又復(fù)發(fā)。因此，單純用西醫(yī)治療肝硬化腹腔積液療效有限。中醫(yī)藥治療肝硬化腹腔積液歷史悠久，肝硬化腹腔積液屬于中醫(yī)鼓脹、積聚等的范疇，認(rèn)為其病機(jī)為酒食過(guò)度、黃疸失治、情志不暢等多種原因?qū)е聺駸峋没薪梗纹⒛I三臟功能失常，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水停，互結(jié)于腹內(nèi)而成，其病位在肝、脾、腎[7]。治療以行氣、活血、利水為治標(biāo)之法，疏肝健脾補(bǔ)腎為治本之法。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理是汲取中醫(yī)、西醫(yī)護(hù)理研究之精華，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)并結(jié)合中醫(yī)理論知識(shí)和方法來(lái)增進(jìn)和保持健康的護(hù)理過(guò)程[8]。實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理臨床路徑的優(yōu)勢(shì)：①我院大部分護(hù)理人員畢業(yè)于西醫(yī)衛(wèi)生學(xué)校，雖然每年參加西醫(yī)護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)，但仍有許多護(hù)理人員中醫(yī)理論知識(shí)不扎實(shí)，中西醫(yī)結(jié)合辨證施護(hù)路徑將護(hù)理內(nèi)容程序化、階段化，病人住院期間護(hù)理人員在進(jìn)行辨證施護(hù)時(shí)有章可循、有據(jù)可依，有計(jì)劃、有目的地為病人服務(wù)。②對(duì)低年資或工作能力較差的護(hù)理人員起到指導(dǎo)作用，短期內(nèi)能夠針對(duì)病人不同住院階段辨證、辨癥、辨病施護(hù)，確保各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位。③告知病人住院期間的護(hù)理路徑內(nèi)容和護(hù)理時(shí)間，讓病人能理解配合護(hù)理過(guò)程，同時(shí)也讓病人監(jiān)督護(hù)理過(guò)程，增加了護(hù)患之間的互動(dòng)機(jī)會(huì)，提高了護(hù)理的依從性。④中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)中萊菔子耳穴貼壓等需要病人的主動(dòng)參與，使護(hù)患關(guān)系由傳統(tǒng)的主動(dòng)-被動(dòng)型模式轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐瑓⑴c型模式，讓病人認(rèn)識(shí)到自己才是疾病管理中的主要承擔(dān)者，出院后病人仍可按此操作來(lái)提高生活質(zhì)量。⑤對(duì)病人進(jìn)行了全方位專業(yè)且有針對(duì)性的護(hù)理，增加了病人自身體質(zhì)的識(shí)別和對(duì)疾病保健及專科知識(shí)的了解，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理臨床路徑是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加了擇時(shí)護(hù)理和中醫(yī)特色護(hù)理。擇時(shí)護(hù)理的依據(jù)是子午流注法，子午流注法是以井、滎、俞、經(jīng)、合5俞穴配合陰陽(yáng)五行為基礎(chǔ)，運(yùn)用干支配合臟腑，干支計(jì)年計(jì)月計(jì)日計(jì)時(shí)，以推算經(jīng)氣流注盛衰開合，按時(shí)取穴的一種治療方法[9]。該方法是中醫(yī)學(xué)的瑰寶，即依據(jù)時(shí)間段根據(jù)病癥選取氣血盛開的腧穴進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療和護(hù)理(如擇時(shí)用藥和擇時(shí)情志護(hù)理、擇時(shí)音樂(lè)療法)，可更好地發(fā)揮藥效，獲得事半功倍的效果。治療肝硬化腹腔積液的中醫(yī)特色護(hù)理手段非常豐富，較常用的有耳穴貼壓、敷臍療法和結(jié)腸透析中藥高位灌腸法等。耳穴貼壓是指對(duì)耳郭特定的反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行刺激，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)以調(diào)整臟腑功能和人體內(nèi)分泌系統(tǒng)，達(dá)到防治疾病目的的一種中醫(yī)外治療法[10]。萊菔子有行氣除脹作用，且質(zhì)地堅(jiān)硬，故常作為耳穴貼壓的常見藥物。通過(guò)刺激耳郭上的穴位有調(diào)理臟腑、平和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血等功效[11]。萊菔子耳穴貼壓可刺激腸蠕動(dòng)，緩解腹脹。

敷臍療法在肝硬化腹腔積液治療中有著悠久歷史，敷臍的優(yōu)勢(shì)在于：①臍乃“神闕”穴，是任脈要穴，刺激此穴能通過(guò)臍部的經(jīng)絡(luò)循行，使藥力速達(dá)病所，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)達(dá)臟腑、行氣利水的作用[12]；②近代研究表明：臍部表皮角質(zhì)層最薄，無(wú)脂肪組織，和筋膜、腹膜直接相連，利于藥物的透皮吸收，臍下腹膜有豐富的靜脈網(wǎng)，藥物透臍后，直接擴(kuò)散到靜脈網(wǎng)或腹膜下靜脈分支而進(jìn)入體循環(huán)，所以吸收快[13]；③肝硬化時(shí)門脈壓力增高，臍靜脈、腹壁靜脈與上下腔靜脈間可形成通道，更利于敷臍藥物經(jīng)過(guò)該側(cè)支循環(huán)進(jìn)入血流而發(fā)揮作用[14]。④可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)與氣體排出，緩解胃腸靜脈血瘀，改善內(nèi)毒素血癥，提高利尿效果[15]。⑤服藥易對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激作用和對(duì)肝腎產(chǎn)生毒副反應(yīng)，而通過(guò)敷臍療法，藥物不直接經(jīng)過(guò)消化系統(tǒng)，藥物吸收后經(jīng)過(guò)肝臟的量也少，故避免了服藥的不良反應(yīng)。方中以生甘遂、牽牛子為君藥以泄水逐飲、利水消腫；以車前子利尿通淋，肉桂溫經(jīng)通脈、化氣行水，檳榔行氣利水，萊菔子消食降氣除脹共為臣藥；上藥共奏泄水逐飲、行氣消脹之功。它不僅提高利尿效果，而且可促進(jìn)腸道氣體排出，緩解胃腸靜脈瘀血。結(jié)腸透析中藥高位灌腸法是利用結(jié)腸作為天然的半透膜，將透析液與結(jié)腸黏膜下層內(nèi)小血管中的血液通過(guò)結(jié)腸黏膜層進(jìn)行物質(zhì)交換，血液中的高濃度毒素分子被交換到結(jié)腸腸腔排出體外[16]。結(jié)腸透析治療可以有效清除腸內(nèi)有害菌，減少細(xì)菌內(nèi)毒素的產(chǎn)生，同時(shí)不會(huì)影響正常腸道內(nèi)的菌群比例[17]。透析后再給予中藥煎劑高位保留灌腸，能起到治療作用。方中大黃清熱解毒，通腑瀉濁，減少氮的重吸收；現(xiàn)代研究證實(shí)，大黃具有拮抗內(nèi)毒素、抗菌、抗病毒及促進(jìn)膽汁分泌的作用[18]。金銀花可清熱解毒。紫草具有抗病原微生物、抗感染及抗變態(tài)反應(yīng)、解熱、抗腫瘤、保肝、止血、降血糖、鎮(zhèn)靜和影響免疫功能等作用，對(duì)肝功能的恢復(fù)有良好作用[19]。茵陳具有清熱利濕、利膽退黃之功效。厚樸具有抗炎，抗菌、抗?jié)?、抗氧化、抗腫瘤、激素調(diào)節(jié)等藥理作用。木香有行氣止痛、溫中和胃之功效。澤瀉歸腎、膀胱經(jīng)，有利水滲濕、泄熱和化濁降脂的功能[20]。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，共奏健脾活血、通絡(luò)利水之功。

本研究結(jié)果提示，對(duì)肝硬化腹腔積液病人實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理臨床路徑，采用了辨證施護(hù)、常規(guī)護(hù)理、擇時(shí)護(hù)理、中醫(yī)特色護(hù)理等護(hù)理手段，通過(guò)飲食調(diào)護(hù)、情志調(diào)暢、行氣、活血、利水之法，著重于對(duì)人體臟腑失調(diào)功能的整體調(diào)節(jié)，從產(chǎn)生腹腔積液的源頭治療腹腔積液。結(jié)果顯示，干預(yù)組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，干預(yù)組在減輕體重、縮小腹圍、增加24 h尿量方面明顯優(yōu)于對(duì)照組；治療后干預(yù)組在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、總體健康感覺(jué)得分高于對(duì)照組?？傊瑢?duì)肝硬化腹腔積液病人實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理臨床路徑能快速地促進(jìn)腹腔積液消退，控制病情，提高臨床療效，改善生活質(zhì)量。

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(本文編輯范秋霞)

Application of nursing clinical pathway with integrated traditional and Western medicine for patients with ascites due to liver cirrhosis

Cheng Xuehua,Wang Lijun,Xu Liping,et al

(Huangshi TCM Hospital of Edong Healthcare,Hubei 435004 China)

2015年—2016 年度湖北省衛(wèi)生計(jì)生護(hù)理專項(xiàng)項(xiàng)目，編號(hào)：WJ2015HB033。

程雪花，副主任護(hù)師，?？疲瑔挝唬?35004，鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中醫(yī)醫(yī)院(黃石市傳染病醫(yī)院)；王麗鈞(通訊作者)單位：435004，湖北省黃石市醫(yī)學(xué)會(huì)；徐麗萍、馮瑞珍單位：435004，鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中醫(yī)醫(yī)院(黃石市傳染病醫(yī)院)。

R473.57

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.022

1009-6493(2016)07B-2496-04

2016-03-11；

2016-06-10)