鄭　毅，林榮杰，李國(guó)棟

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綜合護(hù)理干預(yù)在直腸黏膜內(nèi)脫垂PPH術(shù)后肛門墜脹管理中的應(yīng)用

鄭毅，林榮杰，李國(guó)棟

[目的]探討綜合護(hù)理在直腸黏膜內(nèi)脫垂痔上黏膜環(huán)行切除釘合術(shù)(PPH)后肛門墜脹管理中的應(yīng)用效果。[方法]選取2012年1月—2015年6月在我院行直腸黏膜內(nèi)脫垂PPH術(shù)治療的病人110例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以綜合護(hù)理干預(yù)，觀察兩組病人術(shù)后不同時(shí)間段肛門墜脹程度、肛門墜脹緩解時(shí)間、焦慮及抑郁評(píng)分及護(hù)理滿意度。[結(jié)果]觀察組肛門墜脹程度、肛門墜脹緩解時(shí)間、干預(yù)后焦慮及抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組 (P<0.05)，護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]綜合護(hù)理干預(yù)能有效緩解直腸黏膜內(nèi)脫垂PPH 術(shù)后病人肛門墜脹程度和焦慮癥狀，縮短肛門墜脹時(shí)間，提高病人滿意度。

直腸黏膜內(nèi)脫垂；痔上黏膜環(huán)行切除釘合術(shù)；綜合護(hù)理；肛門墜脹程度；肛門墜脹時(shí)間

直腸黏膜內(nèi)脫垂是出口梗阻型便秘的常見原因之一，長(zhǎng)期的排便困難給病人的學(xué)習(xí)、工作和生活帶來極大的困擾，部分病人因此而產(chǎn)生焦慮情緒。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，近年來國(guó)內(nèi)多采用痔上黏膜環(huán)行切除釘合術(shù)(PPH)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂病人，但是由于直腸黏膜環(huán)形切除釘合后，肛門直腸墜脹感明顯，因此部分病人住院期間對(duì)醫(yī)護(hù)人員不滿情緒增加。因此，系統(tǒng)、規(guī)范、完善的臨床綜合護(hù)理干預(yù)有利于體現(xiàn)護(hù)理的個(gè)體化和人性化，護(hù)理效果更顯著[1]?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2015年6月110例在我院行直腸黏膜內(nèi)脫垂PPH術(shù)病人為研究對(duì)象，男52例，女58例，病程2年～15年，平均7年。病人均有不同程度出口梗阻性便秘，排便時(shí)肛門阻塞墜脹，大多需要開塞露之類藥物協(xié)助排便，便后仍有不凈感，常需多次排便。肛門指診及肛門鏡下可觸及和看見糞便殘留，肛門直腸指診直腸內(nèi)有不同程度糞便存留，直腸黏膜呈皺褶樣堆積，嚴(yán)重者指診手指進(jìn)退時(shí)有“纏滯感”，排糞造影檢查可在客觀上提供黏膜脫垂的位置及程度，為臨床手術(shù)治療提供依據(jù)。將病人按手術(shù)先后順序分為觀察組和對(duì)照組各55例，觀察組年齡45歲～66歲(53.75歲±11.22歲)；對(duì)照組年齡46歲～68歲(54.26歲±11.43歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷必須符合直腸黏膜脫垂(ICD-10編碼：K62.302)的病人。②有PPH適應(yīng)證，無PPH禁忌證。③如病人同時(shí)患有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理，也不影響一診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。②合并有其他影響便秘的嚴(yán)重病癥，如直腸前突、盆底痙攣綜合征、盆底疝、會(huì)陰下降等。③哺乳、妊娠或準(zhǔn)備妊娠病人。④合并嚴(yán)重心、腦血管疾病，造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，凝血功能障礙、有出血傾向的病人；肝腎功能受損、嚴(yán)重糖尿病、惡性腫瘤、精神不正常病人。⑤合并腸道感染性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病者。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，觀察組由責(zé)任護(hù)士在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以綜合護(hù)理干預(yù)。

1.2.1.1干預(yù)前評(píng)估①肛門墜脹評(píng)估：護(hù)理前通過肛門墜脹評(píng)分量表對(duì)病人肛門墜脹情況進(jìn)行初步評(píng)估，結(jié)合相關(guān)資料循證護(hù)理。肛門墜脹的影響因素有局部敷料過多、切除直腸黏膜過多、焦慮、直腸局部炎癥等。②肛門墜脹評(píng)分細(xì)則： 1度(0分)為術(shù)后一直無肛門墜脹感； 2度(2分)為偶有或輕度墜脹，但能忍受，不影響生活和工作； 3度(4分)為頻發(fā)墜脹，甚至出現(xiàn)里急后重感、急便感，影響工作，陣發(fā)性發(fā)作，每天可發(fā)作數(shù)次；4度(6分)為頻發(fā)肛門墜脹，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，影響工作，休息后緩解不明顯。③焦慮抑郁評(píng)分：采用綜合醫(yī)院焦慮/抑郁(HAD)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，采用0分～3分4級(jí)計(jì)分法，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。根據(jù)評(píng)估情況制定針對(duì)性的綜合護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.1.2心理護(hù)理調(diào)查顯示，病人因?yàn)楦亻T墜脹會(huì)引起焦慮、緊張情緒，而精神緊張也會(huì)加重肛門墜脹，為此，需要加強(qiáng)心理護(hù)理。①健康宣教：根據(jù)病人的文化程度采用恰當(dāng)?shù)姆绞较虿∪岁U述手術(shù)治療方法和墜脹的原因，鼓勵(lì)病人以積極健康的心態(tài)配合醫(yī)生和護(hù)士的治療方案。②積極性暗示：對(duì)病人的手術(shù)成功表示祝賀，并告訴病人術(shù)后恢復(fù)良好，對(duì)病人進(jìn)行積極性暗示。③轉(zhuǎn)移注意力：鼓勵(lì)病人多參加院內(nèi)每天的八段錦操，參加科室健康教育大講堂等活動(dòng)，以此來轉(zhuǎn)移病人的注意力。

1.2.1.3對(duì)因護(hù)理對(duì)于局部敷料過多者，經(jīng)主治醫(yī)師同意后可于術(shù)后2 h適當(dāng)減少敷料，重新包扎。對(duì)于切除直腸黏膜比較多者，指導(dǎo)病人口服促進(jìn)局部淋巴靜脈回流的藥物，如草木樨流浸液片、地奧司明片、邁之靈等藥物。對(duì)于直腸局部炎癥刺激者，予以清熱解毒的中藥或替硝唑藥物灌腸以消除炎癥。同時(shí)鼓勵(lì)病人做提肛動(dòng)作，每日2次，每次30下。飲食清淡，可進(jìn)高纖維素飲食，促進(jìn)排便。中藥熏洗：直腸黏膜內(nèi)脫垂PPH術(shù)后的病人大部分辨證為濕熱下注，因此指導(dǎo)病人予清熱解毒、活血消腫的中藥熏洗是預(yù)防和減輕肛門墜脹的重要措施，溫?zé)徇m當(dāng)?shù)闹兴幯匆嚎梢源龠M(jìn)局部血液循環(huán)，活血消腫、清熱解毒、抗感染，可以有效減輕肛門局部組織充血、水腫、炎癥等常見局部并發(fā)癥，從而有效減輕肛門墜脹感。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察和記錄兩組病人術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d肛門墜脹程度及墜脹緩解時(shí)間。觀察病人焦慮、抑郁變化及滿意度情況。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)運(yùn)用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組病人干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較(見表1)

表1　兩組病人干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較±s)　分

2.2兩組病人術(shù)后不同時(shí)間段肛門墜脹程度評(píng)分、肛門墜脹緩解時(shí)間比較(見表2)

表2　兩組病人術(shù)后不同時(shí)間段肛門墜脹程度評(píng)分、肛門墜脹緩解時(shí)間比較±s)

2．3兩組病人滿意度比較(見表3)

3　討論

直腸黏膜內(nèi)脫垂是臨床常見的出口梗阻性便秘類型之一，目前國(guó)內(nèi)常見的手術(shù)方式一般采用PPH進(jìn)行微創(chuàng)治療，能夠最大限度地保留肛管直腸的正常組織，且創(chuàng)面小、出血少、恢復(fù)快，在綜合醫(yī)院得到廣泛的應(yīng)用[2]。但臨床實(shí)踐證明，病人在PPH術(shù)后仍有大部分病人出現(xiàn)肛門墜脹癥狀，影響了病人的心理和康復(fù)情況，甚至部分病人對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生懷疑。提示，護(hù)理工作中應(yīng)盡快緩解病人肛門墜脹感，縮短墜脹緩解時(shí)間，減輕焦慮抑郁等不良情緒，提高病人的滿意度[3]。綜合護(hù)理要求護(hù)理人員針對(duì)某一疾病的醫(yī)療、精神、康復(fù)和飲食起居等方面的護(hù)理制定一整套嚴(yán)格、規(guī)范的護(hù)理方案，以使病人身心處于最佳狀態(tài)，能夠更好地配合醫(yī)生的治療，達(dá)到早日康復(fù)。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，病人對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理工作提出更高的要求和期待，減輕病人的痛苦，提高病人住院期間的舒適度是臨床護(hù)理工作的方向之一[4]。加強(qiáng)有效的護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)病人傷口愈合。

PPH的原理是環(huán)形切除痔上黏膜，由于齒線上組織歸內(nèi)臟神經(jīng)支配，因此病人術(shù)后肛門部疼痛發(fā)生率低而牽拉墜脹感明顯，尤其以術(shù)后24 h墜脹感最為明顯[5]。肛門墜脹不適也會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁等不良情緒的產(chǎn)生，這時(shí)要及時(shí)向病人講解手術(shù)的原理、術(shù)后的膳食護(hù)理等護(hù)理知識(shí)，同時(shí)也讓病人與已行PPH 術(shù)的病友交流術(shù)后心得體會(huì)，可以消除病人焦慮、抑郁等不良情緒，同時(shí)增強(qiáng)病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任感和對(duì)抗疾病的信心[6]。結(jié)果顯示，綜合護(hù)理干預(yù)后，觀察組焦慮、抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

有些病人由于敷料放置過多，膠布包扎過緊，病人感覺肛門墜脹明顯，因此在護(hù)理過程中要及時(shí)巡視病人，并定時(shí)與主治醫(yī)師溝通，適當(dāng)去除敷料[7]。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)吻合口水腫時(shí)予草木樨流浸液片、邁之靈或地奧司明片口服以促進(jìn)局部淋巴、靜脈回流，消除水腫，有利于緩解肛門墜脹[8]。直腸內(nèi)脫垂術(shù)后的病人，可以給予中藥熏洗以清熱利濕、活血消腫。中藥溫?zé)嵫赐ㄟ^局部用藥同樣有利于局部的血液循環(huán)，消除炎癥。還有一部分病人主訴肛門墜脹，指診時(shí)可感覺直腸腸腔溫度較高，病人便意頻繁、墜脹感明顯，可在此類病人中加入替硝唑氯化鈉注射液灌腸[9]，通過以上對(duì)因護(hù)理，可明顯減輕病人墜脹感，縮短墜脹感緩解時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后第1天 、第3天和第5天肛門墜脹評(píng)分明顯低于對(duì)照組，墜脹感平均3.41 d得到緩解，明顯短于對(duì)照組。住院期間護(hù)士積極主動(dòng)與觀察組病人溝通，及時(shí)疏導(dǎo)病人焦慮、抑郁情緒，病人術(shù)后快速康復(fù)，病人對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度達(dá)到94.55%，明顯高于對(duì)照組。因此，直腸黏膜內(nèi)脫垂PPH術(shù)后采用綜合護(hù)理干預(yù)能有效緩解病人肛門墜脹感，縮短肛門墜脹恢復(fù)時(shí)間，緩解病人焦慮、抑郁等不良情緒，提高了病人對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度。

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(本文編輯范秋霞)

Application of comprehensive nursing intervention in management of anal bulge in patients with rectal prolapse after PPH operation

Zheng Yi,Lin Rongjie,Li Guodong

(Beijing Ji Shui Tan Hospital,Beijing 100035 China)

北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目“首都市民健康項(xiàng)目培育”基金資助課題，編號(hào)：Z13110200400000。

鄭毅，護(hù)師，本科，單位：100035，北京積水潭醫(yī)院；林榮杰單位：100035，北京馬應(yīng)龍長(zhǎng)青肛腸醫(yī)院；李國(guó)棟單位：100035，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院。

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.015

1009-6493(2016)07B-2480-03

2015-09-10；

2016-04-10)