鄭峰斌　鄭煒　陳慧娟

摘 要：采用隨機(jī)抽取內(nèi)蒙古自治區(qū)四家盟市三級(jí)醫(yī)院，通過(guò)實(shí)地考察、統(tǒng)計(jì)，結(jié)合醫(yī)院編制床位與實(shí)際開(kāi)放床位、門(mén)診人次和出院人次、全成本核算、藥占比與藥品成本率、平均住院日、病床使用率、次均診療費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)折舊成本率等因素，對(duì)城市公立醫(yī)院進(jìn)一步深化改革提出調(diào)研分析建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院改革 影響因素 調(diào)研分析

中圖分類號(hào)：F270 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2016）01-069-03

公立醫(yī)院改革是我國(guó)推進(jìn)醫(yī)院改革的重要任務(wù)，是解決廣大民眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的關(guān)鍵一環(huán)。2009年3月中共中央 國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)》明確提出要推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。

2012年初至2014年4月，國(guó)務(wù)院分兩批共確定1011個(gè)縣級(jí)試點(diǎn)公立醫(yī)院開(kāi)展綜合改革。2015年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳33號(hào)文件<<關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)>>細(xì)化和實(shí)化改革政策。同時(shí)，國(guó)務(wù)院辦公廳38號(hào)文件<<關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)>>發(fā)布，城市公立醫(yī)院改革正式啟動(dòng)。

筆者采用隨機(jī)抽取內(nèi)蒙古自治區(qū)四家盟市三級(jí)醫(yī)院，通過(guò)實(shí)地考察、統(tǒng)計(jì)，結(jié)合醫(yī)院編制床位與實(shí)際開(kāi)放床位、門(mén)診人次和出院人次、全成本核算、藥占比與藥品成本率、平均住院日、病床使用率、次均診療費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)折舊成本率等因素，對(duì)城市公立醫(yī)院進(jìn)一步深化改革提出調(diào)研分析建議。

一、公立醫(yī)院“公益性”與醫(yī)院的過(guò)快擴(kuò)張

通過(guò)表1統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，四家盟市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，平均編制床位675張，但實(shí)際開(kāi)放床位925張，超過(guò)編制床位數(shù)37%。普遍存在一種情況，均超過(guò)核定的編制床位數(shù)。

2014年初國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張的緊急通知》，針對(duì)性要求各地嚴(yán)控公立醫(yī)院擴(kuò)張。

公立醫(yī)院快速擴(kuò)張，使醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)過(guò)快，擠壓了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)院生存空間，不利于分級(jí)診療制度的建立，不利于更好地滿足群眾就醫(yī)需求。除“叫?！惫⑨t(yī)院新增床位審批，《緊急通知》還禁止公立醫(yī)院舉債建設(shè)，禁止豪華裝修，嚴(yán)控大型醫(yī)用設(shè)備配置。對(duì)嚴(yán)重超過(guò)編制床位數(shù)、沒(méi)有批準(zhǔn)開(kāi)展的建設(shè)項(xiàng)目、擴(kuò)大建設(shè)規(guī)模和提高建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)等的項(xiàng)目醫(yī)院，給予通報(bào)批評(píng)，暫停等級(jí)評(píng)審、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可審批或財(cái)政資金安排，還要追究負(fù)責(zé)人責(zé)任。

二、公立醫(yī)院建設(shè)與患者需求

通過(guò)表2統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，四家盟市三級(jí)醫(yī)院，2013年平均門(mén)（急）診50.46萬(wàn)人次，2014年平均門(mén)（急）診53.95萬(wàn)人次，增長(zhǎng)6.9%；2013年平均出院2.71萬(wàn)人次，2014年平均出院3.07萬(wàn)人次，增長(zhǎng)13.3%。

據(jù)報(bào)載，2004—2013年，我國(guó)的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)年增長(zhǎng)率1.5%，醫(yī)護(hù)和醫(yī)技人員的增長(zhǎng)為4.9%，床位數(shù)增長(zhǎng)7.34%。同期，全國(guó)醫(yī)院總診療人次由39.91億增加到73.14億人次，年均增長(zhǎng)率6.96%；住院人數(shù)由6657萬(wàn)人增加到1.91億人，增加了近2倍，年均增長(zhǎng)率12.42%。

透過(guò)這兩組數(shù)字，醫(yī)療衛(wèi)生資源的增長(zhǎng)落后于群眾治療需要的實(shí)際非常明顯。全國(guó)各地陸續(xù)深入開(kāi)展的公立醫(yī)院改革進(jìn)程中，無(wú)法忽略的一個(gè)問(wèn)題在于，當(dāng)前的醫(yī)療市場(chǎng)資源依舊不夠優(yōu)化，不能滿足患者需求。但同時(shí)，公立醫(yī)院快速和無(wú)序擴(kuò)張主要表現(xiàn)在大型醫(yī)用設(shè)備配置和床位規(guī)模兩方面。截至2010年底，僅全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院擁有1000張床位的是45家，到2012年已經(jīng)達(dá)112家。

目前醫(yī)改的方向是?；荆瑥?qiáng)基層。無(wú)序快速擴(kuò)張是現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的本質(zhì)在很大程度上和利益機(jī)制有關(guān)，長(zhǎng)期以來(lái)公立醫(yī)院沒(méi)有建立完善、合理的補(bǔ)償機(jī)制，這是改革需要注意的問(wèn)題，也是應(yīng)該深層次改革破解的問(wèn)題之一。公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張過(guò)快過(guò)大，忽視了醫(yī)院內(nèi)部機(jī)制建設(shè)，粗放式發(fā)展和管理等問(wèn)題，不利于醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平。公立醫(yī)院改革，亟須正視醫(yī)院內(nèi)部管理和機(jī)制建設(shè)等粗放式發(fā)展問(wèn)題。

三、城市公立醫(yī)院開(kāi)展全成本核算及結(jié)果分析

通過(guò)表3對(duì)四家盟市三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，2013年四家醫(yī)院平均開(kāi)展全成本核算的科室為94個(gè)，其中有結(jié)余的科室43個(gè)，占參加成本核算的45.7%、虧損科室51個(gè)，占參加成本核算的54.3%；2014年四家醫(yī)院平均開(kāi)展全成本核算的科室為92.5個(gè)，其中有結(jié)余的科室49.5個(gè)，占參加成本核算的53.5%、虧損科室43個(gè)，占參加成本核算的46.5%；通過(guò)一年全成本核算、開(kāi)源節(jié)流，2014年有結(jié)余的科室增加了6.5個(gè)，增長(zhǎng)7.8%，增收節(jié)支效果明顯。特別是K市醫(yī)院虧損科室由2013年36個(gè)，降低到2014年11個(gè)；結(jié)余科室由2013年50個(gè)，增加到2014年72個(gè)；內(nèi)部挖潛降耗、開(kāi)展全成本精細(xì)化管理與核算，效果顯著。X市醫(yī)院2013年虧損科室48個(gè)，結(jié)余科室僅6個(gè)，2014年沒(méi)有變化。雖然該醫(yī)院門(mén)診樓建設(shè)有一定影響，但是內(nèi)部全成本管理、挖潛降耗的提升空間較大。

通過(guò)進(jìn)一步對(duì)四家盟市三級(jí)醫(yī)院全成本核算數(shù)據(jù)分析，結(jié)余科室多集中在醫(yī)院內(nèi)科、婦科、檢驗(yàn)科、影像科等重點(diǎn)科室；虧損科室主要是中醫(yī)科、兒科、注射室等。如何提高中醫(yī)科、兒科、注射室等科室職工積極性和合理提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提升服務(wù)科技含量，需要進(jìn)一步研究分析。

四、醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比重、藥品成本率對(duì)公立醫(yī)院改革影響

根據(jù)現(xiàn)行政策，四所醫(yī)院尚未執(zhí)行藥品零差率。

1.四所醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)療收入比重平均值為39.6%，與去年環(huán)比平均降低了0.7%；通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院藥占比符合國(guó)家對(duì)三級(jí)醫(yī)院藥品不超過(guò)45%的規(guī)定，并且比上年平均值略有降低；T市醫(yī)院藥品收入僅占醫(yī)療收入36%，表明該醫(yī)院藥品及抗菌素管理嚴(yán)格、醫(yī)院收入含金量較高。

2.四家公立醫(yī)院藥品平均成本率33.9%，環(huán)比上年平均降低2%；X市醫(yī)院28.5%，藥品成本控制成功，純利潤(rùn)高于其他三家醫(yī)院；K市醫(yī)院38.4%，高于X市醫(yī)院近10個(gè)百分點(diǎn)，該醫(yī)院應(yīng)在節(jié)約開(kāi)支、挖掘藥品管理潛力方面狠下功夫。

五、出院患者平均住院日、病床使用率對(duì)公立醫(yī)院改革的影響

目前，三級(jí)醫(yī)院出院患者平均住院日規(guī)定不超過(guò)10天，通過(guò)對(duì)四所公立醫(yī)院2014年醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)分析，平均住院日9.6天，符合標(biāo)準(zhǔn)。降低平均住院日可以在實(shí)際開(kāi)放床日內(nèi)，增加患者住院數(shù)量、提高醫(yī)院救治能力。

四家公立醫(yī)院病床使用率平均值96%。T市醫(yī)院92.4%、X市醫(yī)院91.5%，表明醫(yī)院內(nèi)部某些科室空床較多，病床使用率低，應(yīng)分析原因做相應(yīng)調(diào)整。

六、次均診療費(fèi)用、人均住院費(fèi)用對(duì)公立醫(yī)院改革的影響

通過(guò)對(duì)四家醫(yī)院2014年統(tǒng)計(jì)，次均診療費(fèi)用248.03元，與上年環(huán)比平均增漲4.9%；其中T市醫(yī)院次均診療費(fèi)用漲幅4%，絕對(duì)值超過(guò)平均值達(dá)65.3%。W市醫(yī)院次均診療費(fèi)用雖然低于平均值，但比上年環(huán)比增漲24%。

人均住院費(fèi)用8950.54元，與去年環(huán)比平均增漲2.1%，X市醫(yī)院比上年增漲8.7%，超過(guò)平均漲幅；W市醫(yī)院比上年略有下降，但絕對(duì)值超過(guò)平均費(fèi)用15.3%。次均診療費(fèi)用和人均住院費(fèi)用的上漲增加了患者和財(cái)政的負(fù)擔(dān)，對(duì)公立醫(yī)院改革有一定影響。

七、醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)折舊成本率對(duì)公立醫(yī)院改革的影響

1.四家公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)平均成本率為32.9%，X市醫(yī)院39.7%，高于平均值6.8%，人員成本較高、職工收入高于其他醫(yī)院；該醫(yī)院在全成本核算中，結(jié)余科室最少、虧損科室最多，應(yīng)該重點(diǎn)考慮調(diào)整醫(yī)院績(jī)效工資的發(fā)放額度，降低人員成本。

2.四家公立醫(yī)院衛(wèi)生材料平均成本率14.9%，W市醫(yī)院衛(wèi)生材料的管理控制較好，低于平均值3.2%；K市醫(yī)院高于平均值2.5%，應(yīng)該加強(qiáng)衛(wèi)生材料的管理，降低成本、減少浪費(fèi)。

3.四家公立醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊平均成本率5.9%，W市醫(yī)院為4.2%，說(shuō)明該醫(yī)院醫(yī)療用房和大型設(shè)備陳舊、需要進(jìn)行更新；K市醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊成本率8.5%，高于平均成本率，表明該醫(yī)院近年醫(yī)療用房和大型設(shè)備進(jìn)行了更新，發(fā)展?jié)摿^大，但醫(yī)療成本較高。

八、城市公立醫(yī)院建設(shè)與民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展

衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《2012年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2012年底，全國(guó)醫(yī)院總數(shù)23170所，其中公立醫(yī)院13384所，民營(yíng)醫(yī)院9786所；總衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)911.9萬(wàn)人，總床位數(shù)572.5萬(wàn)張。相比1978年醫(yī)院總數(shù)增長(zhǎng)了149%，醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療床位的增長(zhǎng)幅度近150%。比快速增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需要，醫(yī)院服務(wù)體系的增長(zhǎng)慢半拍。

“掛號(hào)半天，看病5分鐘”，是目前醫(yī)療市場(chǎng)供求現(xiàn)況，說(shuō)明我國(guó)以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務(wù)，難以滿足國(guó)內(nèi)日益膨脹的醫(yī)療需求。民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展慢，是全國(guó)醫(yī)療行業(yè)面臨的長(zhǎng)期難題。

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的《民營(yíng)醫(yī)院藍(lán)皮書(shū)：中國(guó)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展報(bào)告》顯示，2013年底我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院共有10166所，比上年增加1302所，增長(zhǎng)率為14.69%。民營(yíng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)占到全國(guó)醫(yī)院總量的43.24%。但是民營(yíng)醫(yī)院診療人次和出入院人數(shù)僅占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)量的10%。

2010年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》，2013年末國(guó)務(wù)院又發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》，2014年初《關(guān)于加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的若干意見(jiàn)》出臺(tái)，社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)大門(mén)被視為正式開(kāi)啟。

在積極政策的引導(dǎo)下，資本市場(chǎng)中嗅覺(jué)靈敏、操作靈活的資金積極參與。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社會(huì)資本在特色?？漆t(yī)院和高端醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)方面較易成功，還可關(guān)注公立醫(yī)院尚未開(kāi)展的如月子中心等領(lǐng)域。

雖然引入社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療體系已是一種必然，但如果民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平不高，病人減少，賺錢機(jī)會(huì)就會(huì)降低。投資醫(yī)院無(wú)法在短期內(nèi)獲得豐厚回報(bào)，一個(gè)醫(yī)院的成熟發(fā)展需要漫長(zhǎng)的過(guò)程和綜合實(shí)力與技術(shù)配套。2003年以來(lái)，因政府對(duì)公立醫(yī)院資金投入不足，有些地方政府允許公立醫(yī)院通過(guò)委托經(jīng)營(yíng)、股份制或整體出售等辦法，引進(jìn)社會(huì)資本，并給予3年免稅政策等優(yōu)惠條件。

九、城市公立醫(yī)院“公益性”與運(yùn)行機(jī)制

2009年中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》要求“從改革方案設(shè)計(jì)、制度建立到衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性和社會(huì)效益原則”，文件中多次提到“公益性”。

我國(guó)公立醫(yī)院由政府投入或舉辦，體現(xiàn)了醫(yī)院的“公益性”。但是醫(yī)生醫(yī)療行為、獎(jiǎng)勵(lì)分配模式、社會(huì)風(fēng)氣、經(jīng)濟(jì)利益因素等對(duì)“公益性”有一定影響。

1.醫(yī)院內(nèi)部分配制度對(duì)“公益性”的影響。醫(yī)院采用“收入—支出=結(jié)余x提成比例”的分配辦法，或在實(shí)際工作中改按工作量核算，即“工作量x單價(jià)”實(shí)際結(jié)果仍然是收入。收入越多個(gè)人收益越高的核算模式刺激了對(duì)患者的大檢查和大處方，造成過(guò)度消費(fèi)和醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。其結(jié)果直接影響了公立醫(yī)院“公益性”。

2.社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)院“公益性”的影響。醫(yī)院個(gè)別醫(yī)療事故的過(guò)度炒作和指責(zé)，影響了人們對(duì)醫(yī)院這一特殊行業(yè)的認(rèn)知和醫(yī)療行為的理解，全國(guó)惡性傷醫(yī)案件的發(fā)生，迫使醫(yī)生對(duì)患者全面檢查，以防止出現(xiàn)醫(yī)療糾紛而自保，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)、對(duì)“公益性”產(chǎn)生影響。

3.政府投入不足與“公益性”的影響?，F(xiàn)階段，政府補(bǔ)助僅占城市公立醫(yī)院收入的5%～8%，僅夠離退休人員工資。在職人員的工資、績(jī)效完全需要醫(yī)院創(chuàng)收來(lái)解決。醫(yī)院為保證職工待遇，調(diào)動(dòng)其積極性，不同程度地提高了績(jī)效工資發(fā)放比例，有的地區(qū)已超過(guò)工資。其結(jié)果也影響了公立醫(yī)院的“公益性”。

4.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)院“公益性”。醫(yī)院背靠計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府嚴(yán)格控制；醫(yī)院面對(duì)著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，使用的藥品、衛(wèi)生材料、水暖電等隨行就市。被人為壓低、“扭曲”的的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也成了醫(yī)院尋租的空間。醫(yī)院或醫(yī)生通過(guò)額外的收費(fèi)彌補(bǔ)損失，給醫(yī)生紅包成為常態(tài)。這種非正常的醫(yī)患關(guān)系，破壞了信任，也為暴力傷醫(yī)事件埋下隱患。

十、城市公立醫(yī)院開(kāi)展分級(jí)診療落實(shí)與縣級(jí)公立醫(yī)院改革

當(dāng)前，在我國(guó)進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革過(guò)程中，為減少大醫(yī)院規(guī)模迅速擴(kuò)張、“大小病”通治的現(xiàn)象，結(jié)合實(shí)際提出實(shí)行分級(jí)診療制度。

分級(jí)診療制度應(yīng)注意提升基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，使基層醫(yī)院達(dá)到治療病種大于2000種，平均住院日少于8天，開(kāi)展手術(shù)種類多于400種等技術(shù)要求。應(yīng)注意分工協(xié)作，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，達(dá)到城鄉(xiāng)萬(wàn)名居民擁有2～3名全科醫(yī)生。應(yīng)注意推動(dòng)醫(yī)保報(bào)銷制度改革，實(shí)行報(bào)銷差異化管理，引導(dǎo)群眾小病在基層的理念。

總之，醫(yī)改是一道世界性難題。城市公立醫(yī)院改革和縣級(jí)公立醫(yī)院改革又是醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前，全國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度全覆蓋，建立起適合國(guó)情的全球最大的基本醫(yī)療保障體系。而解決看病難、看病貴的關(guān)鍵一環(huán)，還要建立起符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬和績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，把醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度、質(zhì)量、數(shù)量及患者滿意度等作為獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，全面深化我國(guó)公立醫(yī)院改革取得成效。

參考文獻(xiàn)：

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（作者單位：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)蒙古呼和浩特 010050）

（責(zé)編：若佳）