廖　彬，陳偉義，陳益民，李偉群

(潮州市人民醫(yī)院外四科，廣東 潮州 521000)

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微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的比較

廖彬，陳偉義，陳益民，李偉群

(潮州市人民醫(yī)院外四科，廣東 潮州 521000)

目的觀察微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini-percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，m-PNL)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PNL)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效性與安全性，為復(fù)雜性腎結(jié)石的治療方案選擇提供依據(jù)。方法選取復(fù)雜性腎結(jié)石患者310例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成m-PNL組和PNL組2組，每組各155例。比較2組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)中出血發(fā)生率、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、灌注液體量及術(shù)后疼痛程度[采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定]的差異。結(jié)果2組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。m-PNL組術(shù)后結(jié)石清除率和液體灌注量明顯高于PNL組(均P<0.05)，術(shù)中出血發(fā)生率和VAS評(píng)分明顯低于PNL組(P<0.05)。結(jié)論m-PNL可以明顯提高結(jié)石清除率，改善術(shù)后發(fā)熱，減輕患者疼痛程度。相比PNL，m-PNL具有較好的臨床療效與安全性。

復(fù)雜性腎結(jié)石； 微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 安全性； 有效性

復(fù)雜性腎結(jié)石主要包括馬蹄型、鹿角型及合并感染等多種類型結(jié)石[1]。目前微創(chuàng)取石手術(shù)被公認(rèn)為是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效手術(shù)術(shù)式，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini-percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，m-PNL)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PNL)二者在手術(shù)術(shù)式、通道大小及手術(shù)時(shí)間等方面各有優(yōu)勢(shì)與不足，但究竟目前哪種術(shù)式更加高效、安全，目前仍有爭(zhēng)議[2]。本文選取復(fù)雜性腎結(jié)石患者310例，對(duì)2種手術(shù)方式的療效及安全性進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月至2015年1月在潮州市人民醫(yī)院接受手術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石治療的患者310例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為m-PNL組和PNL組，每組各155例。2組患者年齡、性別、病變位置、結(jié)石直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)腹部超聲、腹部平片、腎臟CT檢查確診者；2)結(jié)石直徑在2.5 cm以上或腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石者；3)自愿參與本研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)近期曾出現(xiàn)心腦血管出血事件者；2)合并嚴(yán)重心肺功能不全或凝血功能障礙者；3)合并其他嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能障礙者；4)合并泌尿系統(tǒng)感染，入院后感染未獲得有效控制者；5)合并糖尿病或高血壓，且血糖、血壓未被平穩(wěn)控制者。

1.3手術(shù)術(shù)式

采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷“螂捉厥徊⒃诎螂诅R引導(dǎo)下在患側(cè)輸尿管留置輸尿管導(dǎo)管。將患者體位轉(zhuǎn)換至俯臥位，同時(shí)墊高患側(cè)。人工建立腎積水狀態(tài)，經(jīng)超聲探查腎組織，結(jié)石定位及大小、數(shù)量后，選擇合適的穿刺點(diǎn)進(jìn)針，如有尿液流出為穿刺成功，進(jìn)入病變腎盞表面后留置導(dǎo)絲。m-PNL組采用m-PNL，術(shù)者緊貼穿刺針切開皮膚0.5～1.0 cm，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至16F，留置Pell-way針鞘形成腎鏡通道。導(dǎo)入腎鏡后，調(diào)整Pell-way位置，并在腎鏡觀察下持續(xù)使用氣壓彈道碎石并沖出結(jié)石，同時(shí)配合持續(xù)灌注生理鹽水。PNL組采用PNL，術(shù)者在穿刺處切開小切口，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至16—18F，導(dǎo)入腎鏡，并用套式金屬擴(kuò)張器繼續(xù)擴(kuò)張切口至24F建立經(jīng)皮腎通道，在生理鹽水灌注配合下碎石、取石。

1.4觀察指標(biāo)

觀察2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后結(jié)石清除率，并統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血發(fā)生率、灌注液體量、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率及術(shù)后疼痛程度。術(shù)后疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)估[3]，評(píng)估者持一條10個(gè)刻度的直尺，將刻度背對(duì)患者，讓患者標(biāo)記自己的疼痛程度，刻度為0時(shí)表示無痛，刻度為10時(shí)表示疼痛最為劇烈無法忍受。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。m-PNL組術(shù)后結(jié)石清除率和液體灌注量明顯高于PNL組(均P<0.05)，術(shù)中出血發(fā)生率和VAS評(píng)分明顯低于PNL組(P<0.05)。見表2。

表2　2組各觀察指標(biāo)比較

3　討論

傳統(tǒng)的PNL臨床療效較好，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床治療。但由于創(chuàng)口擴(kuò)張等問題，臨床應(yīng)用過程中經(jīng)常出現(xiàn)腎組織撕裂，術(shù)后易出現(xiàn)出血、感染、壞死物質(zhì)吸收熱等術(shù)后并發(fā)癥。m-PNL將拓展通道從傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)通道的24F縮小至16—18F，有學(xué)者[4]認(rèn)為，m-PNL術(shù)式相比PNL術(shù)式仍存在感染風(fēng)險(xiǎn)增大、碎石療效差等不足。

本研究對(duì)比了2種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率上的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)m-PNL組與PNL組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，主要是微通道術(shù)式受限于視野范圍，術(shù)中需不斷灌注沖洗，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。但在結(jié)石清除率上，微通道術(shù)式具有更高效的碎石、取石效力，這是因?yàn)槲⑼ǖ佬g(shù)式使用了更精細(xì)、靈活的輸尿管鏡，可以進(jìn)入較窄的腎盞取石、碎石，對(duì)多發(fā)性腎結(jié)石具有較好的取石效果。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)無論何種術(shù)式，都是侵入性手術(shù)，會(huì)對(duì)正常結(jié)石周邊腎盞組織造成損傷，從而引起出血、發(fā)熱等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示m-PNL可以明顯改善出血、術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)，這與國(guó)內(nèi)其他循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[5]相符。

本研究顯示，m-PNL比PNL術(shù)式需要更多的灌注液，以保持術(shù)中視野的清晰。短時(shí)間向腎盞內(nèi)灌注大量生理鹽水時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腎盞內(nèi)壓力增大，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致腎功能損害。同時(shí)由于灌注液大量吸收會(huì)引起離子紊亂、血液攜氧能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致酸堿失衡及臟器低灌注，因此，臨床手術(shù)進(jìn)行液體灌注時(shí)應(yīng)重視并及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，相比PNL，m-PNL具有一定的有效性和安全性，但臨床上應(yīng)注意灌注液體量等可能是影響療效與術(shù)后并發(fā)癥的影響因素。

[1]蘭衛(wèi)華，靳風(fēng)爍，李家寬，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石行開放手術(shù)取石術(shù)后殘留結(jié)石及復(fù)發(fā)性結(jié)石[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2010，50(8)：27-29.

[2]張偉，祖雄兵，齊琳，等.微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015，21(1)：34-36.

[3]李明林.微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和開放性手術(shù)治療老年復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后疼痛和并發(fā)癥比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35(7)：1827-1829.

[4]紀(jì)翠雅，林學(xué)慧，文智，等.輸尿管上段結(jié)石微創(chuàng)治療術(shù)后醫(yī)院感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(17)：4006-4008.

[5]唐國(guó)強(qiáng)，譚光忠，陳文鍇，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鏡碎石術(shù)治療直徑>1 cm的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的Meta分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2015，30(8)：1-7.

(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

2015-11-12

R692.4

A

1009-8194(2016)07-0049-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.018