蔡忠貴，王德啟，李　揚

(棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院心內(nèi)科，山東 棗莊 277101)

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替羅非班在急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中的應(yīng)用效果

蔡忠貴，王德啟，李揚

(棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院心內(nèi)科，山東 棗莊 277101)

目的探討替羅非班在急性心肌梗死(AMI)行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)術(shù)中對患者術(shù)后冠脈血流、心功能恢復(fù)及預(yù)后的影響以及用藥的安全性。方法將112例行PCI的AMI患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各56例，對照組行常規(guī)PCI，觀察組在常規(guī)PCI的基礎(chǔ)上給予替羅非班，給藥方式為經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動脈內(nèi)給藥聯(lián)合靜脈微量泵給藥。比較2組術(shù)后心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級、術(shù)前術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物cTnT與hs-CRP水平變化、術(shù)后出血現(xiàn)象及1個月內(nèi)MACEs發(fā)生率。結(jié)果觀察組術(shù)后TIMI血流分級1級2例、2級4例、3級50例，對照組1級5例、2級15例、3級36例，術(shù)后TIMI血流分級觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后外周血心肌損傷標(biāo)記物cTnT及hs-CRP水平均較對照組顯著下降(P<0.05)；對照組術(shù)后MACEs發(fā)生率為12.50%。觀察組為3.57%，觀察組MACEs發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。術(shù)后2組均未發(fā)生出血現(xiàn)象。結(jié)論AMI患者行PCI術(shù)中應(yīng)用替羅非班能夠顯著改善心肌再灌注和心肌損傷、明顯降低血栓負(fù)荷，減少心肌梗死的再發(fā)率，且不增加臨床出血風(fēng)險。

急性心肌梗死； 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)； 替羅非班； 心肌梗死溶栓試驗； 心肌損傷

急性心肌梗死(AMI)為臨床常見的心血管疾病之一，梗死后及時恢復(fù)心肌血流灌注對挽救受損心肌、減少血栓負(fù)荷等不良心血管事件(MACEs)的發(fā)生及保留心室的有效收縮具有顯著意義[1]。但是，優(yōu)化恢復(fù)心肌血流灌注的時效性仍是諸多學(xué)者和臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點，迄今仍在探索中。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)為目前最常用且較有效的恢復(fù)心肌缺血再灌注的途徑，但PCI有引發(fā)血栓脫落和進(jìn)一步栓塞形成的可能，造成遠(yuǎn)端微循環(huán)二次栓塞或在治療后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象等[2]。替羅非班作為血小板糖蛋白受體拮抗劑其中之一，具有抗血小板和血栓形成的作用。本研究旨在探討替羅非班在AMI 行PCI術(shù)中對患者術(shù)后冠脈血流、心功能恢復(fù)及預(yù)后的影響以及用藥的安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年6月至2015年1月因AMI在棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院行PCI術(shù)的患者112例，男72例，女40例，年齡(61.03±7.28)歲；其中ST段抬高型心肌梗死77例，非ST段抬高型心肌梗死35例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將112例AMI患者分為觀察組和對照組各56例，2組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡在75歲以下、符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)、血小板計數(shù)正常，排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心源性休克、再發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重左心功能不全、凝血功能障礙性疾病、嚴(yán)重的高血壓及肝腎功能損傷患者。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2治療方法

所有患者均于急診室給予阿司匹林腸溶片和氯吡格雷各300 mg，經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影和支架植入，術(shù)中給予普通肝素8000 U。觀察組在冠脈造影后給予替羅非班(武漢遠(yuǎn)大制藥有限公司生產(chǎn))，給藥方式：原藥稀釋1倍后經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動脈內(nèi)給藥10 μg·kg-1，2 min內(nèi)給藥完成；并以0.15 μg·kg-1·min-1靜脈微量泵持續(xù)泵入24 h。對照組只行PCI不應(yīng)用替羅非班。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素、他汀類和β受體阻斷劑，并醫(yī)囑患者100 mg·d-1阿司匹林和75 mg·d-1氯吡格雷口服1年。

1.3觀察指標(biāo)與評定方法

以48 h內(nèi)有無再發(fā)心肌梗死為臨床觀察終點。比較2組術(shù)后心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級、術(shù)前術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物cTnT與hs-CRP水平變化、術(shù)后出血現(xiàn)象及1個月內(nèi)MACEs發(fā)生率。1)TIMI血流分級標(biāo)準(zhǔn)：0級即閉塞遠(yuǎn)端無血流或無再灌注；1級即造影劑部分通過閉塞部位或部分灌注，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動脈充分顯影；2級即部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度均較正常的冠狀動脈慢；3級即完全再灌注，造影劑在冠狀動脈能迅速充盈和清除。2)cTnT與hs-CRP水平檢測：入院后及術(shù)后24 h空腹抽取肘正中靜脈血4 mL，3000 r·min-1離心5 min，采用酶聯(lián)吸附免疫法(ELISA)檢測，操作步驟嚴(yán)格遵照試劑盒說明書，試劑盒購自貝克曼庫爾特試驗系統(tǒng)(蘇州)有限公司。3)出血主要包括消化道出血、牙齦出血等；MACEs主要包括心率失常、再發(fā)心肌梗死、因心力衰竭反復(fù)住院、心源性死亡以及復(fù)合終點事件的發(fā)生。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

觀察組術(shù)后TIMI血流分級1級2例、2級4例、3級50例，對照組1級5例、2級15例、3級36例，術(shù)后TIMI血流分級觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組術(shù)后外周血心肌損傷標(biāo)記物cTnT及hs-CRP水平均較術(shù)前顯著下降(P<0.01)，觀察組下降較對照組更為顯著(P<0.05)，見表1。

組別ncTnTρ/(μg·L-1)hs-CRPρ/(mg·L-1)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組562.79±0.140.87±0.21*#4.13±0.582.19±0.36*#對照組562.81±0.261.34±0.39*4.02±0.482.57±0.83*

*P<0.01與術(shù)前比較；#P<0.05與對照組比較。

術(shù)后2組均未發(fā)生出血現(xiàn)象。對照組術(shù)后出現(xiàn)心律失常1例、再發(fā)心肌梗死4例、心力衰竭反復(fù)住院2例，MACEs發(fā)生率為12.50%。觀察組僅出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死2例，MACEs發(fā)生率為3.57%，觀察組MACEs發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3　討論

血小板激活、冠狀動脈粥樣斑塊破裂以及血栓形成為造成AMI的主要內(nèi)在因素[3],情緒波動大、過度勞累或大量吸煙飲酒等為AMI形成的誘發(fā)因素。斑塊的破裂促使內(nèi)膜下膠原纖維暴露和血小板黏附、聚集、形成血小板血栓。同時，血小板激活后使其表面的膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體暴露而具有結(jié)合纖維蛋白的活性，致使纖維蛋白和血小板網(wǎng)狀連接并聚集大量紅細(xì)胞，形成纖維蛋白血栓。還有就是血小板激活后釋放的活性物質(zhì)促進(jìn)血小板聚集和造成冠狀動脈痙攣，最終導(dǎo)致血栓的增生擴(kuò)大[4]。早期關(guān)于AMI的治療臨床上多采用他汀類降脂藥物進(jìn)行調(diào)脂或穩(wěn)定斑塊抑或通過阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷來抑制血小板聚集，但這些只能對病情起到暫時性的緩解，并不能作用于血小板聚集的最終環(huán)節(jié)。

AMI患者及時、有效地恢復(fù)冠狀動脈再灌注是拯救缺血心肌、縮小梗死面積的首選，但無論是進(jìn)行機(jī)械溶栓還是行PCI術(shù)都會造成一定程度的再灌注損傷。為此，采取藥物治療來輔助減少再灌注損傷顯得格外重要。血小板表面GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑具有抗血小板、抗血栓形成、減弱炎癥反應(yīng)等作用[5]。替羅非班作為一種特異性的非肽類血小板表面GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，作用于血小板聚集的最后共同通路。即通過精氨酸-甘氨酸-天門冬氨酸(RGD)序列占據(jù)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合位點，競爭性抑制血管假血友病相關(guān)因子(vwF)或纖維蛋白原介導(dǎo)的血小板聚集，進(jìn)而阻止動脈血栓形成[6]。替羅非班給藥5 min后血小板抑制率即可達(dá)到96%并在停藥后2～4 min恢復(fù)血小板正常功能[7]，被廣泛應(yīng)用于臨床改善患者預(yù)后。另有研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，替羅非班還能夠提高血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶的濃度，改善血管內(nèi)皮的舒張和抑制炎癥反應(yīng)，其可能的作用機(jī)制為替羅非班通過作用于一氧化氮合酶升高冠狀動脈內(nèi)一氧化氮的濃度、減少炎性因子水平以及血小板聚集，進(jìn)而更好地改善血管和冠狀內(nèi)皮功能；同時，替羅非班在抑制血小板激活過程中降低炎性因子和縮血管物質(zhì)的釋放，抑制炎癥反應(yīng)減少心肌損傷以及降低梗死相關(guān)血管的血栓負(fù)荷。cTnT是只存在于心肌細(xì)胞中的特異性調(diào)節(jié)蛋白，當(dāng)心肌出現(xiàn)可逆性缺血或心肌細(xì)胞壞死時，cTnT釋放入血；hs-CRP因其檢測的敏感性而命名，且其濃度的升高正比于心肌細(xì)胞壞死的數(shù)量。hs-CRP直接參與炎癥反應(yīng)和動脈粥樣硬化的形成，能夠改變斑塊結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致斑塊破裂[10-11]，二者作為特異性指標(biāo)用于預(yù)測心血管疾病。本研究的實驗結(jié)果顯示在常規(guī)PCI的基礎(chǔ)上經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動脈給藥并聯(lián)合靜脈微量泵給藥能顯著性地改善術(shù)后TIMI血流分級、更好地緩解心肌損傷(術(shù)后hs-CRP和cTnT濃度降低)來減弱心肌負(fù)荷以及減少術(shù)后不良事件的發(fā)生。本研究采用指引導(dǎo)管直接給藥主要是考慮到這種給藥方式可以最大限度地抑制血小板聚集和閉塞遠(yuǎn)端的形成，力爭最大限度減少缺血事件的發(fā)生。

術(shù)后心臟整體功能的恢復(fù)主要取決于心肌組織血流灌注的恢復(fù)，從根本上強(qiáng)化抗凝和血小板治療才能真正意義上恢復(fù)冠狀血流和心肌灌注。本研究結(jié)果證明了AMI患者在常規(guī)PCI的基礎(chǔ)上經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動脈給藥并聯(lián)合靜脈微量泵給藥能顯著降低心肌損傷，改善術(shù)后血流以及降低MACEs的發(fā)生率。但此次研究樣本量較少，隨訪時間偏短，進(jìn)一步的大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗有待進(jìn)行。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

2015-09-06

R541

A

1009-8194(2016)07-0015-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.006