張全輝，鄧永文，姚玉喬

(江西省中醫(yī)院肛腸科，南昌 330006)

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改良TST術治療Ⅲ—Ⅳ度混合痔59例的療效

張全輝，鄧永文，姚玉喬

(江西省中醫(yī)院肛腸科，南昌 330006)

目的探討改良TST術治療Ⅲ—Ⅳ度混合痔的臨床療效。方法在特制的肛門鏡下利用選擇性痔上黏膜切除吻合器治療Ⅲ—Ⅳ度混合痔59例，分析其臨床療效。結果59例患者經改良TST術治療后均痊愈，有效率為100%；手術所需時間為(15.8±4.2)min；平均住院時間為(2.9±1.3)d。隨訪6個月，術后疼痛、肛門水腫、出血、肛門狹窄、肛門墜脹、痔核脫出等并發(fā)癥少。結論改良TST術治療Ⅲ—Ⅳ度混合痔收效顯著，提供了一項新的治痔之法。

改良TST術; 混合痔; 療效

TST術即開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除吻合術，是利用開環(huán)式選擇性痔吻合器進行痔病治療的一種手術方式。其基于PPH手術方法的基本理念而創(chuàng)造出來的一種新的痔瘡微創(chuàng)治療方法，該術式選擇性的切除吻合痔上黏膜，從而減輕了手術對患者的創(chuàng)傷，使手術并發(fā)癥得以下降。江西省中醫(yī)院對59例Ⅲ—Ⅳ度混合痔患者采用TST術加平剝淺扎術，療效顯著，現(xiàn)總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

江西省中醫(yī)院肛腸科2013年10月至2014年9月期間59例符合標準的Ⅲ—Ⅳ度混合痔患者納入研究，其中男30例，女29例，年齡25～60歲，平均年齡(39.8±11.7)歲，病程為1～21年，根據(jù)《痔

臨床診治指南》[1]標準：Ⅲ度患者32例，Ⅳ度患者27例。所選患者繼往體健，無肛門部手術史及肛門部其他疾病。

1.2治療方法

1.2.1選用器械

所選器械均為開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除吻合器(蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司生產)，其包括33 mm吻合器(HCS33)、帶線器、單開口肛門鏡、兩開口肛門鏡、三開口肛門鏡、擴肛器、擴肛器內栓。如圖1—4所示：

1.2.2TST術加平剝淺扎術的手術過程

1)完善術前準備，術前行清潔灌腸，行腰麻，患者取折刀位或截石位，消毒鋪巾，碘伏清潔消毒肛管。2)察看痔核，選擇合適的肛門鏡：察看痔核的大小，數(shù)目、形態(tài)、位置選擇適合的肛門鏡。如痔核以一側為主，選用單開口肛門鏡；痔核以兩側為主，則選用雙開口肛門鏡；痔核在三個或以上，須選用三開口的肛門鏡。3)擴肛，插入并固定肛門鏡，使擬要切除的痔上黏膜暴露在窗口內。4)在齒線上3～4 cm，選用2-0帶圓針可吸收或7號絲線，對擬切除的痔上黏膜行點線牽引(選用單開口或雙開口肛門鏡時選擇在視窗內黏膜下層縫合引線牽引)或分段式荷包縫合(選用三開口肛門鏡時)。5)納入TST吻合器，收緊荷包線并打結，旋緊吻合器(女性患者注意行陰道指檢，以免損傷陰道后壁)，檢查刻度指示進入擊發(fā)范圍后擊發(fā)吻合器，固定吻合器30 s左右，取出吻合器，檢查切除的黏膜組織，切除黏膜組織的數(shù)目和大小，與開窗口數(shù)目是否對應。6)取出吻合器后要仔細反復檢查吻合口，兩吻合口間如存在縫合線搭橋，即“耳朵”現(xiàn)象，可直接用剪刀剪斷，如有出血可用止血鉗鉗夾斷端，然后用7號絲線結扎。吻合口處若出現(xiàn)可疑出血須行“8”字縫扎。7)由于TST手術后外痔會隨肛墊的上提而變小，在外痔的處理上，先用止血鉗鉗夾所需切除外痔部分基地部，然后用另外一把止血鉗緊貼在已鉗夾外痔部分基地部的上面鉗夾已鉗外痔剩下部分，用電刀沿兩把鉗夾的止血鉗中間對外痔部分進行平平淺淺的剝離，若外痔切口上1/3處有出血，則用10號絲線結扎，如未見出血，則無需結扎。8)仔細檢查創(chuàng)面，未見明顯出血，肛內填塞明膠海棉，膠布固定輔料壓迫，標本送病檢，術畢。

1.3術后處理

所有患者手術當天及術后第一天均靜脈滴注抗生素預防感染及靜脈推注止血藥止血，術后每日換藥均使用復方角菜酸酯栓1粒塞肛。

1.4觀察指標

1)術后第6、12、24、48 h及首次排便后肛門疼痛情況。2)手術所需時間(單位：min)。3)術后肛門水腫、出血、肛門狹窄、肛門墜脹、痔核脫出情況。4)平均住院時間(單位：d)。5)術后隨訪6個月。

1.5療效標準

痊愈:癥狀或體征全部消失。好轉:癥狀或體征基本消失。無效:經治療其癥狀或體征與術前無明顯變化。

1.6疼痛評分標準

視覺模擬疼痛評分(VAS)：疼痛療效判定采用病人的主觀評估，采用1條10 cm長的標尺，兩端標明分數(shù)，0分代表完全無痛，10分代表疼痛最劇烈，由患者在尺上標出自己疼痛的相應位置，然后量出疼痛強度的數(shù)值或評分。

2　結果

2.1療效

本組59例患者均痊愈，有效率為100%；手術所需時間為(15.8±4.2)min；平均住院時間為(2.9±1.3)d。

2.2術后肛門疼痛評分

術后6 h(4.31±1.18)分、第12小時(4.08±1.82)分、第24小時(3.10±1.29)分、第48小時(2.12±1.39)分、首次排便后(4.82±1.26)分。

2.3并發(fā)癥

59例患者中有1例患者在術后20 d訴解大便后滴血，予連續(xù)1周復方角菜酸酯栓(日1粒)塞肛后血止，余患者未見術后繼發(fā)性出血情況。肛門水腫：1例患者在術后第3天出現(xiàn)肛緣輕度水腫，予水腫外外敷金黃膏1周后水腫漸消。肛門墜脹：3例患者在術后第3～15天左右訴肛門墜脹不適，予肛門洗劑坐浴后患者訴墜脹感減輕。肛門狹窄：未見患者出現(xiàn)肛門狹窄。痔核脫出：未見患者出現(xiàn)痔核脫出。

2.4隨訪

術后隨訪6個月，全組未見復發(fā)及其他不適。

3　討論

TST術即開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除吻合術，是利用開環(huán)式選擇性痔吻合器進行痔病治療的一種手術方式。與傳統(tǒng)手術比較，有疼痛小、住院時間短等優(yōu)點。其以中醫(yī)分段齒形結扎術為理論基礎[2],利用分段齒形結扎術能夠很好的保留黏膜橋及結扎區(qū)呈齒形分布的優(yōu)勢,基于PPH手術“懸吊、減流、除冗”的理論基礎上[3-4],加以中醫(yī)分段齒形結扎術為理論基礎，采用旨在糾正痔的病理生理性改變，有選擇地切除脫垂、冗長的直腸黏膜，而不是切除全部的肛墊，使正常的肛墊及黏膜橋得以保存，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度地保護了肛門的精細感覺。是一種安全、有效、微創(chuàng)、符合肛門直腸生理的治療痔病新技術[5]。

治痔有法、治無定法、治要得法，目前尚無一種萬能的治療痔瘡的方法。TST式亦如此，TST術主要適用于以非環(huán)狀脫垂為主的Ⅲ、Ⅳ期痔病患者。因此，其在外痔處理上具有一定的局限性，從理論上看TST手術雖然能減少肛墊內動靜脈血流，達到減積的效果，使下游靜脈曲張團的萎縮，但不能消除外痔贅皮部分，本研究通過結合TST術的特點，在處理混合痔外痔部分時，應用平剝淺扎術，其只需沿皮膚平平淺淺切除外痔即可，通過改良TST手術使混合痔得到更好的處理。

改良TST手術操作注意事項：1)術前對痔核大小、分布及黏膜松弛情況應充分了解。2)肛門鏡的選擇及窗口的對應部位應與痔核分部相適應。3)在未作荷包縫合或點牽引之前，可在自然狀態(tài)下組織復位，用血管鉗適當牽引窗口內松弛的黏膜組織。4)盡量使松弛的黏膜合理的進入視窗。5)對外痔處理過程中，應用止血鉗鉗夾時位置不宜過深，創(chuàng)面應小并充分做好引流通暢。

綜上所述,改良TST術是治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔的一種理想的微創(chuàng)治療技術,其符合人體生理結構，有效減少手術創(chuàng)傷及縮短治療時間，順應了現(xiàn)代手術微創(chuàng)要求。

[1]中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組.痔臨床診治指南：2006版[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(9):461-463.

[2]丁澤民,丁義江,王業(yè)皇.丁氏痔科學[M].上海.上?？茖W技術出版社,1989:201.

[3]姚禮慶,鐘蕓詩,吻合器痔上黏膜釘合術[J].中華外科雜志,2005,43(21):1497-1499.

[4]王啟,陳會林,劉鍵,等.選擇性痔上黏膜切除術治療混合痔60例[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2015,21(1):55.

[5]林宏城,任東林,謝尚奎,等.選擇性痔上黏膜切除釘合術與痔上黏膜環(huán)切釘合術的對比研究[J].廣東醫(yī)學,2011,32(11):1457-1460.

(責任編輯：劉大仁)

2015-10-30

R657.1+8

A

1009-8194(2016)07-0053-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.020