周純 侯冬梅 王鵬*

鼻咽癌放射治療后雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞支架植入術(shù)一例報(bào)道

周純 侯冬梅 王鵬*

鼻咽癌是頭頸部常見腫瘤之一，放射性治療在其治療中起著重要的作用。然而放射性治療在有效殺滅腫瘤組織的同時(shí)，具有較多并發(fā)癥，如放射性腦損傷和放射性血管損傷［1，2］。隨著腫瘤患者放療后生存期的延長(zhǎng)，放射性血管損傷這一嚴(yán)重并發(fā)癥日益受到重視。

1　臨床資料

患者男性，40歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力6h”于2015年1月31日凌晨5點(diǎn)低頭取物時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力（左側(cè)上﹑下肢肌力4級(jí)），無(wú)頭痛﹑惡心﹑嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙。至本院神經(jīng)內(nèi)科就診。既往史：28歲時(shí)患鼻咽癌，手術(shù)后行階段性放射治療3次，3個(gè)月/次。發(fā)現(xiàn)高血壓1年，平時(shí)服用鹽酸貝那普利10mg，1次/d。無(wú)煙酒嗜好。體格檢查：血壓128/96mmHg，神清語(yǔ)利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，直﹑間接對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，腱反射對(duì)稱引出，左側(cè)Babinski征（+）。左側(cè)痛溫覺減弱。無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征陰性。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分6分。心肺腹查體正常。急診實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)﹑肝功能﹑腎功能﹑凝血功能正常。影像學(xué)檢查：頭顱CTA顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（見圖1）。治療經(jīng)過(guò)：患者于急診予以50mg r-TPA靜脈溶栓治療后，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)，但2月1日晨6時(shí)左右左側(cè)肢體無(wú)力加重，肌力下降至Ⅰ～Ⅱ級(jí)。頭顱MRI顯示右側(cè)額顳頂葉片狀梗死灶，MRI灌注提示右側(cè)半球大片低灌注區(qū)（見圖2）。數(shù)字減影血管造影（DSA）全腦血管造影提示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，左側(cè)椎動(dòng)脈起始部狹窄，狹窄率約75%，右側(cè)椎動(dòng)脈起始部狹窄，狹窄率約70%，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈代償性供應(yīng)前循環(huán)。2月3日行左側(cè)椎動(dòng)脈開口處支架植入術(shù)（見圖3）。經(jīng)治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力4級(jí)。頭顱MRI灌注提示右側(cè)半球低灌注區(qū)血流較前恢復(fù)（見圖4）。

圖1　頭顱CTA顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞

作者單位：226001 南通大學(xué)附屬醫(yī)院

圖2　支架植入前頭顱MTI灌注［右側(cè)大腦半球大片低灌注區(qū)，腦血容量（BV），腦血流量（BF）均下降，平均通過(guò)時(shí)間（MTT），達(dá)峰時(shí)間（TTP）延長(zhǎng)］

圖3　DSA全腦血管造影（雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，左側(cè)椎動(dòng)脈起始部狹窄，狹窄率約75%，行左側(cè)椎動(dòng)脈開口處支架植入術(shù)）

圖4　支架植入術(shù)后頭顱MRI灌注（右側(cè)大腦半球大片低灌注區(qū)血流量較前恢復(fù)）

2　討論

研究認(rèn)為患者頭部和頸部接受放射治療后，頸動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，最終導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作或卒中［2～4］。近期有研究表明，鼻咽癌患者放療后動(dòng)脈中層明顯增厚，血液流速顯著變慢，更易形成斑塊，從而導(dǎo)致血管損傷［5，6］。同時(shí)輻射劑量和放療后時(shí)間均是頸動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)因素［6，7］。放療可導(dǎo)致頸動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈破裂﹑早期動(dòng)脈閉塞（放療后數(shù)月內(nèi)發(fā)生）或晚期動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成﹑動(dòng)脈狹窄（放療1年后發(fā)生）。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)放療后的第1年頸動(dòng)脈中層厚度（IMT）顯著增加，IMT增厚程度與放療后的時(shí)間呈正相關(guān)［8］。因此晚期動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成﹑動(dòng)脈狹窄是最主要的頸動(dòng)脈損傷。照射可直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血小板的粘附性增強(qiáng)，并促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖﹑遷移，最終導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚，甚至動(dòng)脈狹窄或閉塞［9］。實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明內(nèi)皮細(xì)胞是輻射損傷的主要靶細(xì)胞［10］。輻射引起的狹窄病變?cè)陬i動(dòng)脈內(nèi)廣泛存在，重于傳統(tǒng)動(dòng)脈硬化斑塊區(qū)域，尤其在近端狹窄區(qū)更明顯［11］。其不僅改變了頸內(nèi)動(dòng)脈的血流，還影響Willis環(huán)，導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生［4］。

本例患者在鼻咽癌放療后10年出現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，其血管損傷考慮與頸部放療有關(guān)。以往的研究表明，頸內(nèi)動(dòng)脈是放療后最易受損的動(dòng)脈，后循環(huán)較少累及［2］。但在本病例中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動(dòng)脈開口處亦有明顯狹窄。

目前缺血性卒中的防治可采用藥物﹑手術(shù)及血管內(nèi)介入治療。而對(duì)于頭頸部放射治療后引發(fā)缺血性腦卒中的防治尚缺乏大樣本研究。一般臨床上采用抗血小板聚集﹑抗凝﹑降血脂等治療，其療效尚不能肯定。國(guó)外多采用血管內(nèi)治療如血管成形和支架植入術(shù)，國(guó)內(nèi)近期已有相關(guān)報(bào)道［12］。根據(jù)《2015癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性椎動(dòng)脈起始部狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)》推薦：當(dāng)雙側(cè)椎動(dòng)脈起始部狹窄（VAOS）≥50%，伴有后循環(huán)缺血性卒中 /TIA，或者前循環(huán)的血管病變（狹窄或閉塞），后循環(huán)通過(guò) Willis環(huán)對(duì)前循環(huán)有重要代償作用時(shí)，可選擇動(dòng)脈支架植入術(shù)，其再狹窄率及神經(jīng)癥狀惡化程度均較低。本例患者經(jīng)治療后從中獲益，肌力得到改善。但對(duì)于其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

由于鼻咽癌放療誘發(fā)頸部動(dòng)脈狹窄的高患病率，其在卒中危險(xiǎn)因素中得到越來(lái)越多的重視。頸部動(dòng)脈狹窄的檢查手段包括彩色多普勒﹑磁共振血管成像﹑CT血管成像和DSA等，其中彩色多普勒檢查方便易行，故對(duì)鼻咽癌放療患者進(jìn)行定期的頸部血管多普勒檢查是有必要的，可早期發(fā)現(xiàn)﹑早期診斷﹑早期治療。

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