袁西兒 楊洋 章大偉 周強(qiáng)

曲安奈德注射治療Ⅰ Ⅱ期肩峰下撞擊綜合征療效分析

袁西兒 楊洋 章大偉 周強(qiáng)

目的 觀察曲安奈德、利多卡因和維生素B12肩峰下注射治療肩峰下撞擊綜合征的臨床療效。方法 肩峰下撞擊綜合征患者40例隨機(jī)分為兩組，觀察組21例應(yīng)用曲安奈德、利多卡因和維生素B12肩峰下注射治療，1次/周，連續(xù)2～3周，對(duì)照組19例應(yīng)用口服塞來(lái)昔布治療，比較兩組療效。結(jié)果 觀察組有效率81%，對(duì)照組有效率47%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 藥物注射是治療I、Ⅱ期肩峰下撞擊綜合征的有效方法。

肩峰下撞擊綜合征 曲安奈德 注射

肩峰下撞擊征首先由Neer于1972年提出［1］，是由于解剖結(jié)構(gòu)或動(dòng)力學(xué)原因，在肩的上舉﹑外展運(yùn)動(dòng)中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的臨床癥狀。是肩部疼痛與功能障礙的常見(jiàn)原因。依據(jù)病理學(xué)表現(xiàn)，分為Ⅲ期：Ⅰ期為水腫﹑出血期；Ⅱ期為慢性肌腱炎及滑囊變性期；Ⅲ期為肌腱斷裂期。作者應(yīng)用曲安奈德肩峰下注射治療I﹑Ⅱ期肩峰下撞擊綜合征20例，效果滿意，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年3月至2015年12月本院骨傷科門(mén)診患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有不同程度的外傷史或慢性勞損史﹑肩周疼痛和夜間痛﹑肩峰下間隙壓痛，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。Neer分期Ⅰ期或Ⅱ期，年齡35～65歲，患者知情同意，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：Neer分期Ⅲ期；妊娠期﹑絕經(jīng)期婦女；未按規(guī)定用藥，康復(fù)及治療不配合；無(wú)法判斷療效或治療不全等影響療效或安全判斷。隨機(jī)分成2組，觀察組21例，其中男9例，女12例；平均年齡（49.7±11.2）歲。Ⅰ期11例，Ⅱ期10例。平均病程（17.9±4.3）個(gè)月，UCLA評(píng)分（16.8±5.0）。對(duì)照組19例，其中男9例，女10例；平均年齡（51.0±10.8）歲。Ⅰ期10例，Ⅱ期9例。平均病程（19.7±5.1）個(gè)月，UCLA評(píng)分（15.9±4.4）。兩組患者性別﹑年齡﹑病程﹑分型﹑UCLA評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組患者均采用肩關(guān)節(jié)康復(fù)治療。休息﹑冰敷及增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練。疼痛緩解后，均開(kāi)始行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉：先行肩關(guān)節(jié)前后﹑左右方向的擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)，3周后開(kāi)始抬上臂鍛煉，3個(gè)月后行上臂上舉﹑外展運(yùn)動(dòng)。注意患肩的防寒保暖及防止行反復(fù)損傷動(dòng)作。（1）觀察組：患者取坐位，患肢置于身前內(nèi)收，掌心向上，首先在肩部標(biāo)明痛點(diǎn)，左手拇﹑食指固定肩峰，肩峰下痛點(diǎn)處多部位注入曲安奈德30mg﹑利多卡因3～5ml﹑維生素B125mg及0.8%氯化納注射液5ml，1次/周，持續(xù)2～3周。（2）對(duì)照組：口服塞來(lái)昔布膠囊200mg/次，2次/d。

作者單位：310021 杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院骨科

1.3觀察指標(biāo) 根據(jù)UCLA［2］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，依肩關(guān)節(jié)的疼痛﹑功能﹑主動(dòng)向前上舉的角度﹑肌力及緩和的主觀滿意度進(jìn)行評(píng)分，其中疼痛評(píng)分10分，功能評(píng)分10分，關(guān)節(jié)前屈角度評(píng)分5分，前屈肌力評(píng)分5分，患者滿意度5分。優(yōu)：34～35分；良：28～33分，可：21～27分，差：0～20分，優(yōu)+良視作有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

40例患者均獲得隨訪，隨訪6～34個(gè)月，平均15個(gè)月。觀察組終末隨訪（31.7±4.5）個(gè)月，根據(jù)UCLA評(píng)分：優(yōu)10例﹑良7例﹑可3例﹑差1例，優(yōu)良率81%。對(duì)照組終末隨訪（27.9±3.3）個(gè)月，根據(jù)UCLA評(píng)分：優(yōu)4例﹑良5例﹑可7例﹑差3例，優(yōu)良率47%。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者療效比較（n）

3　討論

診斷肩峰下撞擊綜合征應(yīng)結(jié)合癥狀﹑體征﹑X線片﹑肩關(guān)節(jié)造影﹑MRI檢查等綜合判斷，主要依據(jù)：（1）疼痛弧試驗(yàn)，撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性，表明肩峰下組織與肩峰及喙肩韌帶有撞擊，造成疼痛，有重要的診斷意義。（2）肩關(guān)節(jié)X線正側(cè)片及岡上肌出口位（也稱肩胛骨“Y”位X線片），其能清晰顯示肩峰的形狀和岡上肌出口形態(tài)。Bigliani等［4］認(rèn)為Ⅱ﹑Ⅲ型肩峰更易發(fā)生肩峰下撞擊征。（3）肩關(guān)節(jié)造影。肩關(guān)節(jié)造影以往被認(rèn)為是診斷肩袖損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5］，但其具有有創(chuàng)性和假陰性﹑假陽(yáng)性率較高等缺點(diǎn)。（4）MRI檢查。MRI能夠清楚顯示肩峰下撞擊征三個(gè)不同階段的變化［6］，對(duì)診斷肩峰撞擊征及分期有意義。

肩峰下撞擊綜合征的治療方案主要分手術(shù)與非手術(shù)治療。手術(shù)治療有開(kāi)放的肩峰下減壓術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下行肩峰下減壓術(shù)，手術(shù)治療指征包括非手術(shù)治療失敗的Ⅱ期和Ⅲ期肩峰下撞擊征患者。而非手術(shù)治療適用于Ⅰ期和大多數(shù)Ⅱ期肩峰下撞擊征患者［7］，這包括功能鍛煉﹑口服非甾體消炎藥及肩峰下注射皮質(zhì)類激素等。Morrison等報(bào)道接受非手術(shù)治療（口服非甾體類抗炎藥，肌肉等張﹑等長(zhǎng)收縮鍛煉）的616例肩峰下撞擊征患者，經(jīng)過(guò)27個(gè)月的隨訪，413例（67%）療效滿意；31例（28%）不滿意［8］。結(jié)論與本資料結(jié)果一致。曲安奈德注射液為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)而持久的抗炎﹑抗過(guò)敏作用，主要是通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，穩(wěn)定溶酶體膜，減少溶酶體內(nèi)水解酶的釋放，抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞移行至血管外，減少炎癥反應(yīng)，還能增加肥大顆粒細(xì)胞的穩(wěn)定性，減少局部充血及液體外滲，另對(duì)纖維母細(xì)胞DNA有直接抑制作用，從而抑制肉芽組織形成。局部注射給藥可直達(dá)病變部位，一次注射即可有效改善癥狀，曲安奈德注射液劑量10～70mg分部位給藥，均安全，一般無(wú)不良反應(yīng)。作者應(yīng)用曲安奈德注射液30mg多部位痛點(diǎn)注射，即可達(dá)到有效治療。根據(jù)患者癥狀改善情況，選擇是否多次注射。近期內(nèi)注射不宜＞3次，此操作簡(jiǎn)單，適合基層醫(yī)院開(kāi)展。

1Neer CS.Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder： a preliminary report. J Bone Joint Surg（Am）， 1972，54：41～50.

2Ellman H，Hanker G，Bayer M. Repair of the rotator cuff：end-result study of factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg （Am），1986， 68：1136～1144.

3Neer CS 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop， 1983，（173）：70～78.

4Ellman H， Hanker G， Bayer M. Repair of the rotator cuff：end-result study of factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg（AM），1986， 68：1136～1144.

5Altchek DW， Darson EW. Arthroscopy acromioplasty：current status，Orthop Clin North Am，1997，28：157～168.

6朱慶生.肩關(guān)節(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)正常與異常的MRI影像學(xué)特征.中華外科雜志.2000，4：259～262.

7王曉濱，黃公怡.肩峰下撞擊征的治療進(jìn)展中華骨科雜志.2001，2：121～123.

8Morrison DS， Frogameni AD， Woodworth P.Non-operative treatment of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg（Am）， 1997，79：732～737.