冼翠華 李德峰 趙小琴

早期綜合康復(fù)治療對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響

冼翠華 李德峰 趙小琴

目的 探討缺氧缺血性腦?。℉IE）新生兒進(jìn)行早期綜合康復(fù)治療干預(yù)對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響。方法 HIE新生兒114例，數(shù)字表法隨機(jī)將患兒分為綜合治療組40例、藥物治療組34例和對(duì)照組40例，對(duì)照組給予常規(guī)支持治療及對(duì)癥治療。藥物治療組給予麗珠賽樂(lè) 5ml/ （kg·d）加入30ml液體靜脈滴注治療，10d/月，連續(xù)治療3個(gè)月。綜合治療組在藥物治療組基礎(chǔ)上給予新生兒期早期綜合康復(fù)刺激治療和嬰幼兒期強(qiáng)化教學(xué)訓(xùn)練，隨訪24個(gè)月。比較三組患兒各時(shí)間段發(fā)育商、Gesell量表及神經(jīng)心理發(fā)育項(xiàng)目完成月齡差異。結(jié)果 綜合治療組在6、12、18、24個(gè)月發(fā)育商均高于藥物治療組與對(duì)照組，在40周及24個(gè)月在Gesell量表各維度評(píng)分均高于藥物治療組與對(duì)照組，在仰臥抬頭、翻身、頭眼協(xié)調(diào)、認(rèn)母、有意識(shí)發(fā)音等神經(jīng)心理發(fā)育項(xiàng)目完成月齡低于藥物治療組與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 通過(guò)早期綜合康復(fù)治療干預(yù)能夠良好的改善HIE患兒預(yù)后，提高神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，改善患兒后期生活質(zhì)量。

缺氧缺血性腦病 早期干預(yù) 神經(jīng)系統(tǒng)

新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）是圍生期新生兒窒息導(dǎo)致的部分或完全缺氧﹑腦血流減少或暫停，致新生兒出現(xiàn)腦損傷的情況，其早產(chǎn)兒發(fā)病率較高，足月兒也較為常見(jiàn)，是新生兒期疾病導(dǎo)致傷殘兒童的主要原因之一［1］。早期綜合康復(fù)治療是在HIE急性期對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上給予有組織﹑有目的的各種積極感覺(jué)刺激及豐富的環(huán)境教育訓(xùn)練活動(dòng)，及早糾正新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育偏離的方法［2］。本文探討早期綜合康復(fù)治療對(duì)新生兒HIE神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年6月至2013年2月鶴山市人民醫(yī)院收治HIE患兒114例。所有患兒均符合1996年杭州會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為常駐本地患兒。數(shù)字表法隨機(jī)將患兒分為三組，其中綜合治療組40例，男22例，女18例。早產(chǎn)兒8例﹑足月兒32例。出生體重（3.18±0.54）Kg，Apgar評(píng)分（6.10±1.75）分，14d NBNA評(píng)分（33.54±5.23）分。藥物治療34例，其中男18例，女16例。早產(chǎn)兒6例﹑足月兒28例。出生體重（3.22±0.51）kg。Apgar評(píng)分（6.14±1.77），14d NBNA評(píng)分（33.52±5.24）分。對(duì)照組40例，男22例，女18例。早產(chǎn)兒9例﹑足月兒31例。出生體重（3.18±0.54）kg。Apgar評(píng) 分（6.11±1.79） 分，14d NBNA評(píng)分（33.54±5.08）分。三組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組患兒出生后3d給予支持治療包括循環(huán)支持﹑呼吸支持﹑代謝支持及對(duì)癥治療，主要包括止痙劑﹑脫水劑治療和腦干癥狀的消除治療，第4d給予麗珠賽樂(lè)（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）5ml/d，加入30ml液體靜脈滴注治療，復(fù)方丹參（云南白藥集團(tuán)股份有限公司）1.5ml/（kg·d）加入30ml液體靜脈滴注治療，根據(jù)HIE程度不同治療2～4周。藥物治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上后續(xù)給予3個(gè)療程藥物治療，麗珠賽樂(lè)5ml/d加入30ml液體靜脈滴注，10d/月，連續(xù)治療3個(gè)月。綜合治療組在藥物治療組治療基礎(chǔ)上，給予早期綜合康復(fù)治療干預(yù)，具體方法如下：（1）綜合康復(fù)治療主要包括：①視覺(jué)刺激：在嬰兒的床頭懸掛顏色鮮艷的紅球，逗引嬰兒注意，或觀看不同顏色的卡片，刺激患兒視覺(jué)感受。②聽(tīng)覺(jué)刺激：3次/d給予患兒聽(tīng)音調(diào)優(yōu)美低沉的音樂(lè)，早期與母親進(jìn)行對(duì)話。③觸覺(jué)刺激：1次/d撫觸，被動(dòng)屈曲肢體，經(jīng)常變換體姿，讓患兒練習(xí)非營(yíng)養(yǎng)性吮吸。④前庭運(yùn)動(dòng)刺激：給予患兒搖晃及震蕩，刺激前庭運(yùn)動(dòng)。⑤水療及穴位按摩。（2）嬰幼兒期教學(xué)訓(xùn)練：1個(gè)月時(shí)給予患兒撫觸及俯臥抬頭訓(xùn)練，并指導(dǎo)小兒俯臥在母親身上，與母親面對(duì)面進(jìn)行對(duì)話﹑唱歌等。2個(gè)月時(shí)給予患兒拉重力直立模式，訓(xùn)練和側(cè)臥對(duì)稱性姿勢(shì)強(qiáng)化訓(xùn)練。3～5個(gè)月給予俯臥抬頭爬行主動(dòng)訓(xùn)練﹑翻身訓(xùn)練﹑俯爬訓(xùn)練﹑平衡訓(xùn)練及手口協(xié)調(diào)訓(xùn)練﹑抓握訓(xùn)練等。6個(gè)月～1歲給予坐位訓(xùn)練及爬行﹑主動(dòng)抓握訓(xùn)練。12個(gè)月起給予蹲起﹑獨(dú)站﹑扶住及獨(dú)行訓(xùn)練，并對(duì)運(yùn)動(dòng)及肌張力改變患兒進(jìn)行物理治療。

作者單位：529700 廣東省鶴山市疾病預(yù)防控制中心（冼翠華）529700 廣東省鶴山市人民醫(yī)院兒科（李德峰 趙小琴）

1.3觀察指標(biāo) 三組患兒均隨訪24個(gè)月，觀察比較三組患兒6﹑12﹑18﹑24個(gè)月發(fā)育商情況，發(fā)育商測(cè)定采用首都兒科研究所編制的《嬰兒智能發(fā)育量表》包括大運(yùn)動(dòng)﹑精細(xì)運(yùn)動(dòng)﹑適應(yīng)能力﹑語(yǔ)言﹑社會(huì)行為等5個(gè)能區(qū)的檢測(cè)，觀察比較三組患兒40周及24個(gè)月Gesell量表交往﹑語(yǔ)言﹑適應(yīng)性﹑大運(yùn)動(dòng)﹑細(xì)運(yùn)動(dòng)各維度評(píng)分情況，記錄比較三組患兒仰臥抬頭﹑翻身﹑頭眼協(xié)調(diào)﹑邁步﹑認(rèn)母﹑有意識(shí)發(fā)音笑出聲﹑發(fā)元音（a﹑o﹑e）等發(fā)育項(xiàng)目發(fā)育月齡情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，多組間數(shù)據(jù)比較采用ANVOA檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組各時(shí)間段發(fā)育商情況比較 見(jiàn)表1。

表1　三組各時(shí)間段發(fā)育商情況比較（±s）

表1　三組各時(shí)間段發(fā)育商情況比較（±s）

組別　n　6個(gè)月　12個(gè)月　18個(gè)月　24個(gè)月綜合治療組　40　94.2±9.6　99.3±10.2　99.7±10.3　103.9±11.2藥物治療組　34　88.1±9.8　93.2±11.1　93.8±14.2　95.7±10.9對(duì)照組　40　85.2±10.1　89.6±11.3　91.3±12.1　93.6±10.6 F值　5.848　7.251　6.354　4.524 P值　＜0.05?。?.05?。?.05　＜0.05

2.2三組40周﹑24個(gè)月Gesell量表評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2　三組40周、24個(gè)月Gesell量表評(píng)分比較（±s）

表2　三組40周、24個(gè)月Gesell量表評(píng)分比較（±s）

40周　24個(gè)月綜合治療組　藥物治療組　對(duì)照組　P值　綜合治療組　藥物治療組　對(duì)照組　P值交往　105.6±6.7　103.2±6.9　100.1±7.0?。?.05　106.4±7.2　102.2±7.1　99.7±7.0?。?.05語(yǔ)言　102.3±7.3　99.8±6.8　97.2±6.3?。?.05　103.1±7.4　100.3±6.8　98.6±6.4?。?.05適應(yīng)性　102.5±7.5　98.4±6.9　95.3±6.7　＜0.05　102.7±6.9　100.0±5.2　95.4±4.8?。?.05大運(yùn)動(dòng)　100.5±6.9　96.7±6.8　94.6±6.8　＜0.05　102.4±7.1　98.4±6.7　96.1±6.5?。?.05細(xì)運(yùn)動(dòng)　106.2±7.0　102.4±6.8　99.8±6.5?。?.05　102.9±6.8　97.3±7.0　95.8±7.3　＜0.05 Gesell量表維度

2.3三組患兒神經(jīng)發(fā)育項(xiàng)目完成月齡比較 見(jiàn)表3。

表3　三組神經(jīng)發(fā)育項(xiàng)目完成月齡比較（±s）

表3　三組神經(jīng)發(fā)育項(xiàng)目完成月齡比較（±s）

發(fā)育項(xiàng)目　綜合治療組　藥物治療組　對(duì)照組　F值　P值仰臥抬頭　1.7±0.2　1.9±0.2　2.2±0.2　4.153　＜0.05翻身　2.6±1.1　2.9±1.0　3.1±1.0　3.762?。?.05頭眼協(xié)調(diào)　1.1±0.1　1.2±0.2　1.3±0.2　3.854?。?.05扶掖邁步　1.7±0.5　1.7±0.4　1.8±0.4　1.125　＞0.05認(rèn)母　2.5±0.3　2.6±0.3　2.8±0.4　4.351?。?.05對(duì)鏡子拍打　4.3±1.0　4.3±0.9　4.4±0.9　1.325?。?.05有意識(shí)發(fā)音笑出聲　2.8±0.4　2.9±0.4　2.9±0.5　0.874　＜0.05發(fā)元音（a﹑o﹑e）　2.7±0.3　2.8±0.4　2.8±0.4　1.423?。?.05

3　討論

HIE是由于母體與胎兒間的血液循環(huán)及氣體交換障礙所引起的血氧濃度降低等因素所致，大多數(shù)源于胎兒的宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息，但缺氧是各臟器損害病理基礎(chǔ)，血流動(dòng)力學(xué)的紊亂是新生兒窒息導(dǎo)致臟器損傷主要原因［3，4］。當(dāng)缺氧缺血為部分性或慢性時(shí)，體內(nèi)血液代償性重新分配，保證小腦供應(yīng)，但隨著缺氧的時(shí)間增長(zhǎng)，代償機(jī)制將出現(xiàn)喪失，腦血流量銳減，大腦半球血流下降，矢狀旁區(qū)及下部白質(zhì)最易受損，當(dāng)缺血缺氧為急性完全性時(shí)，基底神經(jīng)節(jié)最易受損，因此早產(chǎn)兒與足月兒腦損傷機(jī)制有所不同，另外腦組織代謝的改變及腦組織缺血時(shí)ATP降解所引發(fā)的能量持續(xù)衰退可導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫﹑腦細(xì)胞膜完整性﹑通透性改變﹑腦細(xì)胞出現(xiàn)凋亡及壞死發(fā)生［5，6］。

胎兒期神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育領(lǐng)先于其他系統(tǒng)，6個(gè)月時(shí)神經(jīng)細(xì)胞的數(shù)目已經(jīng)與成人相同，僅樹(shù)突與軸突較少且短，＞1歲神經(jīng)細(xì)胞將不再?gòu)?fù)制和再生，而維持神經(jīng)細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)﹑傳導(dǎo)等支持細(xì)胞增殖延緩至生后2歲，這為HIE患兒在出生后最初2年給予良性干預(yù)刺激提供良好的理論基礎(chǔ)，目前在對(duì)HIE患兒進(jìn)行的早期治療干預(yù)主要包括藥物治療和早期刺激干預(yù)療法為主，其中腦活素是動(dòng)物腦蛋白水解萃取產(chǎn)物，其氨基酸比例和正常的腦組織較為相似，能夠透過(guò)血腦屏障進(jìn)入到腦組織中，提供必須的氨基酸和蛋白質(zhì)，起到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞線粒體﹑降低細(xì)胞內(nèi)鈣超載﹑保持ATP正常生產(chǎn)，促進(jìn)神經(jīng)元突觸生長(zhǎng)，刺激腦組織神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子產(chǎn)生，修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞［7］，對(duì)HIE的預(yù)后有良好的效果。早期康復(fù)刺激治療是在早期教育的基礎(chǔ)上給予新生兒按摩﹑主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練﹑神經(jīng)功能官能刺激的訓(xùn)練方法。早期給予綜合干預(yù)可以促進(jìn)胎兒肌群的合理鍛煉，促進(jìn)新生兒各項(xiàng)神經(jīng)發(fā)育指數(shù)趨于正常水平的良好方法［8，9］。本資料顯示，通過(guò)綜合康復(fù)治療觀察組患兒出生后2年發(fā)育商有明顯改善，且優(yōu)于單純急性期治療及藥物治療的患兒，Gesell量表具有良好的識(shí)別神經(jīng)肌肉或感覺(jué)系統(tǒng)所存缺陷［10，11］，其評(píng)分結(jié)果顯示通過(guò)綜合康復(fù)治療早期干預(yù)后HIE患兒在大運(yùn)動(dòng)﹑精細(xì)運(yùn)動(dòng)﹑適應(yīng)能力﹑語(yǔ)言﹑社會(huì)行為等維度均優(yōu)于藥物治療組及對(duì)照組，綜合治療組患兒能夠更早的完成仰臥抬頭﹑翻身﹑頭眼協(xié)調(diào)﹑認(rèn)母﹑有意識(shí)發(fā)音笑出聲等項(xiàng)目，分析可見(jiàn)綜合康復(fù)治療對(duì)于患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響較為顯著。

綜上所述，本文通過(guò)觀察分析采用早期綜合康復(fù)治療對(duì)新生兒HIE的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育預(yù)后影響可見(jiàn)，通過(guò)早期綜合康復(fù)治療干預(yù)能夠良好的改善HIE患兒預(yù)后，提高神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，改善患兒后期生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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