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RICU COPD患者機械通氣時間的相關因素分析

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目的 探討呼吸ICU慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者機械通氣時間相關因素。方法 呼吸ICU慢性阻塞性肺疾病患者60例，均進行機械通氣，依照機械通氣時間分為A組、B組和C組，A組機械通氣時間＜7d，B組機械通氣時間7～14d，C組機械通氣時間＞14d，分析影響機械通氣時間相關因素。結果 7例患者死亡，53例患者脫機。三組患者插管前是否合并糖尿病、是否存在腦血管意外病史，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組患者插管前昏迷、呼吸機相關炎癥、發(fā)熱、血壓下降、消化道出血以及血清白蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。年齡、血清白蛋白水平、插管后呼吸機相關性肺炎、插管后呼吸道出血、前白蛋白水平是機械通氣時間獨立危險因素（P＜0.05）。結論 患者病情嚴重程度、入住ICU呼吸機相關性肺炎、消化道出血是機械通氣時間獨立危險因素，臨床治療需要注意技術糾正，縮短機械通氣時間。

慢性阻塞性肺疾病 機械通氣時間 影響因素 肺炎

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是影響人們健康重要疾病之一，發(fā)病率和病死率較高，多數患者在治療中需要入住呼吸重癥監(jiān)護室（RICU），＞10%患者機械通氣較長，導致撤機失敗，預后不良，如何安全撤機是臨床研究難點問題之一。本文探討COPD患者機械通氣時間相關因素。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年3月至2015年4月本院RICU COPD患者60例，均行機械通氣，符合COPD診斷標準，存在機械通氣指標，肺功能試驗診斷無氣流受阻。根據患者病史﹑X線以及呼吸機流量-容積曲線診斷為COPD。本項目經本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者同意并簽署知情同意書。男39例，女21例；年齡56～87歲，平均年齡（68.5±8.2）歲。病程3～12年，平均病程（4.6±1.7）年。入院APACHE II評分（18.53±4.59）分，F(xiàn)EVC占余積百分比（34±15）%，F(xiàn)EV1/FVC為（55±10），12例患者有合并癥，52例患者有吸煙史，平均動脈壓（63±25）mmHg，氧合指數（190±72）mmHg，pH（7.20±0.15），二氧化碳分壓（75±30）mmHg，ICU治療時間（15.4±2.8）d。依照機械通氣時間分為A組24例﹑B組23例﹑C組13例。A組機械通氣時間＜7d，B組機械通氣時間7～14d，C組機械通氣時間＞14d。

1.2方法 患者經對癥治療后行機械通氣，鼻導管吸氧（速度2L/min），使用容量性輔助控制通氣，能夠自主呼吸后改為支持通氣模式，逐漸降低SMV﹑PSV支持水平，逐漸降低PSV，患者耐受4h可拔管。主要設備為美國偉康生產VISIONbiLEVELvet通氣機。搜集患者資料，基線特征包括患者年齡﹑性別﹑合并癥﹑長期氧療﹑合并癥及住ICU次數等，記錄入住RICU病房時特征，包括簡況II評分，身體質量指數﹑氧和指數，全身激素水平等。入院RICU特征包括機械通氣時間﹑敗血癥﹑呼吸機相關性肺炎以及是否昏迷等。合并癥包括高血壓﹑冠心病﹑糖尿病等?；颊哐獕旱陀?0/60mHg為血壓低，微生物學診斷氣管內吸引物培養(yǎng)＞105cfu，臨床出現(xiàn)肺部浸潤影，痰菌改變，有無病菌分離為呼吸機相關性肺炎。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸軟件，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1患者死亡與脫機資料比較 見表1。

表1　不同時間患者死亡或脫機資料比較

2.2患者臨床特征比較 三組患者插管前是否合并糖尿病﹑是否存在腦血管意外病史差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組患者插管前昏迷﹑呼吸機相關炎癥﹑發(fā)熱﹑血壓下降﹑消化道出血及血清白蛋白水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　患者臨床特征比較［n（%）］

作者單位：546100 廣西來賓市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科

2.3 COPD患者機械通氣時間多因素分析 將上述因素進行Logistic回歸分析，年齡﹑血清白蛋白水平﹑插管后呼吸機相關性肺炎﹑插管后呼吸道出血﹑前白蛋白水平是機械通氣時間獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3　COPD患者機械通氣時間多因素分析

3　討論

慢性阻塞性肺疾病以慢性氣道不可逆受限為主要特征，發(fā)病與吸煙相關，臨床研究顯示，我國COPD發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，已經成為老年人死亡主要原因之一。急性加重期患者常出現(xiàn)呼吸衰竭，需要進行搶救，機械通氣是治療此類患者的一個手段。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)不少患者上機后難以脫機，機械通氣明顯延長，不僅增加住院時間，且增加感染幾率，分析COPD患者機械通氣時間相關因素對患者診治有重要理論價值和現(xiàn)實意義。

本資料結果顯示，機械通氣時間與病死率存在關系，機械通氣時間＞14d患者病死率顯著高于機械通氣時間＜7d患者。研究認為呼吸機相關性肺炎是機械通氣時間延長獨立危險因素之一。COPD患者胃腸道細胞缺氧，引起嘔吐及呼吸障礙，誘發(fā)呼吸道出血。在本資料中，機械通氣時間＞7d患者呼吸機相關肺炎﹑呼吸道出血發(fā)生率顯著高于機械通氣時間＜7d患者，（P＜0.05），Logistic回歸分析顯示，呼吸機相關性肺炎﹑呼吸道出血是機械通氣時間獨立危險因素，與以往研究結果相一致。COPD患者存在肺部功能異常情況，多合并支氣管擴張，常反復住院，使用抗生素治療，較多患者屬于耐藥菌株易感人群，發(fā)生呼吸機相關性肺炎在治療中比較困難，因此延長機械通氣時間。

以往報道中認為機械通氣時間與患者APACHEII評分存在相關性，與其他撤離指標相比，更能作為獨立危險因素，也有研究指出從機械通氣第7天開始，就可以依照APACHEII評分對患者進行分類，但是對COPD而言未做出系統(tǒng)的研究。血清白蛋白是維持人體生理功能重要物質，參與到血液膠體滲透﹑抗血小板聚凝等活動中，常作為評估患者營養(yǎng)狀況的重要指標之一。本資料中顯示，機械通氣時間＞7d患者血清白蛋白水平﹑前白蛋白水平顯著低于機械通氣＜7d患者，多因素分析中，血清白蛋白﹑前白蛋白水平是機械通氣時間獨立危險因素，在治療中較多研究都認為COPD患者存在營養(yǎng)不良問題，營養(yǎng)不良與患者病情嚴重程度相關，＞60%急性呼吸衰竭COPD患者存在營養(yǎng)不良問題，營養(yǎng)不良更易使患者呼吸肌受累，損壞通氣驅動功能，限制肺通氣功能，增加脫機難度，導致機械通氣時間延長。提示機械通氣初期，需要注意患者白蛋白﹑前白蛋白水平變化，及時糾正低蛋白血癥，給予營養(yǎng)支持，避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

關于年齡對機械通氣時間的影響，不同研究結論有一定差異，本資料中可以看出年齡同樣是機械通氣時間延長獨立危險因素，因隨著年齡的增長，身體各系統(tǒng)機能逐漸下降，增加感染風險，嚴重影響患者病情治療，而且老年患者肺部儲備功能下降，因此延長機械通氣時間。

總之，患者病情嚴重程度﹑呼吸機相關性肺炎﹑消化道出血是機械通氣時間獨立危險因素，臨床治療需要注意技術糾正，縮短機械通氣時間。

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