卜香葉 劉定華 牛國忠*

大腦中動脈深穿支孤立性腦梗死的臨床分析

卜香葉 劉定華 牛國忠*

目的 探討大腦中動脈深穿支孤立性腦梗死發(fā)病機(jī)制及臨床特點。方法 2012年1月至12月大腦中動脈深穿支分布區(qū)域急性腦梗死患者98例。根據(jù)大腦中動脈（MCA）是否存在病變分為2組，分別進(jìn)行梗死灶大小、形態(tài)、卒中危險因素、腦小血管病變指標(biāo)（腦白質(zhì)疏松和擴(kuò)大的血管周圍間隙）、入院即刻美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）及進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生率的比較。結(jié)果 兩組患者伴有MCA狹窄組梗死灶體積、動脈粥樣硬化比例、入院即刻N(yùn)IHSS評分均高于MCA非狹窄組，病灶在DWI冠狀位上多呈線性病灶，且易出現(xiàn)進(jìn)展，進(jìn)展程度較重。而MCA非狹窄組患者，梗死病灶在DWI冠狀位上多表現(xiàn)為圓形或橢圓形，動脈粥樣硬化比例偏低，LA評分及EPVS評分偏高。結(jié)論 根據(jù)MCA病變程度，動脈粥樣硬化情況，腦小血管病變指標(biāo)及梗死形態(tài)的不同提示大腦中動脈深穿支孤立性腦梗死發(fā)病機(jī)制的不同，且伴有MCA狹窄的患者易發(fā)生進(jìn)展，病變程度較重。

大腦中動脈 深穿支梗死 發(fā)病機(jī)制 小血管病變

腦血管病已成為危害中老年人身體健康及生命的主要疾病，缺血性卒中約占腦血管?。?0%［1］，其中又以大腦中動脈（MCA）區(qū)域腦梗死最為常見。導(dǎo)致MCA區(qū)域梗死的病因主要是同側(cè)頸內(nèi)動脈（ICA）和MCA的動脈粥樣硬化性病變及MCA的深穿支和髓動脈穿支的動脈硬化所致。其病因和機(jī)制較為復(fù)雜，可能為單純小血管病，也可能是動脈粥樣硬化所致穿支受累﹑動脈栓塞及低灌注等。盡快明確病因和機(jī)制對早期治療以及預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要意義。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2012年1月至12月杭州市第一人民神經(jīng)內(nèi)科住院的急性大腦中動脈深穿支孤立性腦梗死患者（基底節(jié)區(qū)或側(cè)腦室旁）98例。所有入組患者均給予腦MRI+FLAIR+DWI檢查，且對其進(jìn)行腦血管檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）起病＜1周。（2）頭顱MRI+DWI提示基底節(jié)區(qū)或側(cè)腦室旁急性孤立性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腦出血患者。（2）大面積腦梗死或累及丘腦或發(fā)生在放射冠和半卵圓中心的患者。（3）有房顫﹑近期心肌梗死﹑擴(kuò)張型心肌病﹑心臟瓣膜病或有感染性心內(nèi)膜炎史患者。（4）各種有明確病因的白質(zhì)改變，如CO中毒等。（5）行TCD﹑MRA（或CTA﹑DSA）及雙側(cè)頸動脈彩超檢查提示責(zé)任顱外大動脈有病變的患者。（6）因各種原因不能完成相關(guān)檢查。

1.2方法 記錄患者年齡﹑同型半胱氨酸，糖尿病﹑高脂血癥﹑高血壓﹑冠心病﹑卒中病史及吸煙飲酒史，并行頸動脈彩超檢查或動脈硬化監(jiān)測明確是否動脈粥樣硬化。測量每例患者DWI上急性腦梗死病灶的直徑（d）和體積（V）。以d=2cm為界，d≤2cm為腔隙性腦梗死（LI），d＞2cm為非腔隙性腦梗死。按照梗死灶的形態(tài)學(xué)的不同將患者分為兩型：A型：急性梗死灶在磁共振冠狀位上顯示為側(cè)室旁孤立的圓形或者橢圓形病灶且未延伸至基底節(jié)表面，或者d≤2cm的病灶。B型：急性梗死灶在冠狀位上顯示為d＞2cm的線性病灶，或延伸至基底節(jié)表面的病灶。

作者單位：214400江蘇省江陰市人民醫(yī)院（卜香葉 劉定華）310006 杭州市第一人民醫(yī)院（牛國忠）

1.3腦血管評價 （1）腦小血管病變：腦小血管病的影像學(xué)表現(xiàn)包括腔隙性梗塞﹑腦白質(zhì)疏松（LA）﹑擴(kuò)大的血管周圍間隙（EPVS）及腦微出血。所有患者均進(jìn)行核磁共振腦掃描，采用Fazekas法［2］分別對深部白質(zhì)和腦室旁行半定量評分，將兩部分評分相加計算總分。（2）擴(kuò)大的血管周圍間隙（EPVS）［3］：采用基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心區(qū)兩個層面的圖像進(jìn)行評分，根據(jù)EPVS的個數(shù)多少進(jìn)行嚴(yán)重程度的評定，且左右兩側(cè)分別進(jìn)行評價：0分：無病變；1分：＜10個；2分：10～19個；3分：20～39個；4分：≥40個。將兩個層面及左右兩側(cè)評分相加計算總分。（3）MCA評價 根據(jù)MRA﹑CTA或DSA的腦血管檢查結(jié)果，MCA狹窄率＞50%的患者為MCA狹窄組，MCA狹窄率≤50%的患者為MCA非狹窄組。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者危險因素比較 見表1。

表1　兩組患者危險因素比較［n（%）］

2.2兩組患者病灶直徑及大小比較 見表2。

表2　兩組患者組病灶直徑及大小比較［n（%）］

2.2兩組患者病灶形態(tài)的比較 98例患者中53例病灶形態(tài)為A型（54.1%），45例病灶形態(tài)為B型（45.9%）；A型中43例為MCA狹窄患者（18.9%），B型中18例為MCA狹窄患者（40.0%）。經(jīng)χ2檢驗顯示，MCA深穿支供血區(qū)梗死患者M(jìn)CA狹窄與梗死灶形態(tài)存在相關(guān)性（χ2=5.325；P=0.021）。

2.3兩組患者腦小血管病變指標(biāo)比較 見表3。

表3　兩組患者腦小血管病變指標(biāo)比較（±s）

表3　兩組患者腦小血管病變指標(biāo)比較（±s）

變量　MCA非狹窄組　MCA狹窄組　P值EPVS　2.930±1.516　1.790±1.166　0.001 LA　2.840±1.630　1.860±1.325　0.005

2.4MCA非狹窄組中A型與B型的影像學(xué)表現(xiàn)的比較 見表4。

表4　A型與B型的病灶直徑、體積及腦小血管病指標(biāo)的比較［n（%）］

2.5MCA非狹窄組中A型與B型的一般臨床資料及卒中進(jìn)展特點 見表5。

表5　A型組與B型組危險一般臨床資料及卒中進(jìn)展特點比較［n（%）］

3　討論

MCA的深穿支動脈供血區(qū)是腦梗死的好發(fā)部位，相關(guān)報道顯示約占全部腦梗死的38.9%。有學(xué)者認(rèn)為深穿支動脈供血區(qū)的梗塞由小血管病變所致［4，5］。隨著研究的進(jìn)展，研究者發(fā)現(xiàn)大動脈尤其是大腦中動脈粥樣硬化也可以導(dǎo)致穿支動脈供血區(qū)小梗塞的發(fā)生。有研究者［6］曾提出深穿支梗死機(jī)制主要包括：分支動脈開口的原位斑塊形成；大動脈內(nèi)膜斑塊堵塞分支動脈的開口；斑塊延伸至分支動脈內(nèi)。本資料中，MCA狹窄組28例（28.6%），MCA非狹窄組70例（71.4%），與相關(guān)研究數(shù)據(jù)相符，提示深穿支動脈供血區(qū)域梗死可能存在不同的發(fā)病機(jī)制。

本資料顯示MCA狹窄組與MCA非狹窄組在梗死病灶體積及MRI冠狀位形態(tài)上存在顯著差異。MCA狹窄組梗死病灶體積較MCA非狹窄組明顯增大。MCA狹窄組在MRI冠狀位上的形態(tài)多表現(xiàn)為線性或延伸至大腦表面的病灶，而MCA非狹窄組以圓形或橢圓形病灶多見。Lee等［7］研究認(rèn)為，通過比較MRI冠狀位梗死灶形態(tài)可以區(qū)分深部腦梗死的病因及發(fā)病機(jī)制。本資料根據(jù)MRI冠狀位形態(tài)，將MCA非狹窄組分為A型和B型，B型病變體積明顯大于A型（P=0.006），A型多傾向于腔隙性梗死，腦小血管病指標(biāo)明顯高于A型。而MCA非狹窄組的EPVS及LA評分明顯高于MCA狹窄組。提示MCA非狹窄組的患者的病理機(jī)制更傾向于腦小血管病變（脂質(zhì)透明變性﹑纖維蛋白壞死﹑血管內(nèi)膜增厚，纖維素樣滲出等）。

不同的發(fā)病機(jī)制下的腦梗死患者在血管危險因素﹑入院時NIHSS評分﹑腦梗死進(jìn)展等方面可能存在差異［8］。Cho等［9］在分析MCA供血區(qū)梗死的表現(xiàn)在各致病原因間的差異，將急性期腦梗死按照病因分為MCA病變﹑頸內(nèi)動脈病變﹑心源性栓塞和小動脈病變組，分析各組間血管危險因素的差異，未發(fā)現(xiàn)明顯差異。Roquer等［10］根據(jù)TOAST分型對急性腦梗死患者進(jìn)行分組，分析小動脈病變引起的腔隙性梗死與不明原因組中腔隙性梗死伴大動脈病變患者的血管危險因素之間的差異，僅有的不同是性別和缺血性心臟病。本資料中，關(guān)于血管危險因素方面，MCA狹窄組與MCA非狹窄組年齡﹑性別﹑高血壓﹑糖尿病﹑冠心病﹑高脂血癥﹑高同型半胱氨酸血癥及卒中史之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與上述研究報道相符，但MCA狹窄組的動脈粥樣硬化比例明顯高于MCA非狹窄組（P=0.012），動脈粥樣硬化與MCA狹窄組腦梗死存在相關(guān)性。支持MCA深穿支孤立性腦梗死合并MCA狹窄發(fā)病機(jī)制為大動脈粥樣硬化。而MCA非狹窄的患者中，B型患者的動脈粥樣硬化比例明顯高于A型，且高齡的比例顯著低于A型，與上述影像學(xué)推測相符，A型的病理機(jī)制更傾向于年齡相關(guān)的腦小血管病變，而B型更傾向于動脈粥樣硬化。B型可能的發(fā)病機(jī)制為：（1）雖然MCA在MRA上未見明顯狹窄，但仍有可能存在狹窄程度＜50%的粥樣硬化改變，阻塞穿支動脈的開口。或因穿支動脈近端形成的微動脈粥樣斑塊而發(fā)生的閉塞。（2）心源性或血管內(nèi)血栓脫落栓塞，阻塞穿支動脈的分支開口。雖然本資料排除可能存在心源性栓子來源的心臟疾病，但主動脈弓是否存在斑塊不能排除，且MCA正常的患者約40%存在顱外頸總動脈或頸內(nèi)動脈的粥樣斑塊，均為潛在的栓子來源。

在入院時NIHSS評分及NIHSS評分進(jìn)展方面，MCA狹窄組及MCA非狹窄組亦存在顯著性差異，伴有MCA狹窄的患者病變嚴(yán)重程度較重，容易進(jìn)展，且進(jìn)展程度較重［11］。相關(guān)研究分析亞洲人群中MCA分布區(qū)皮質(zhì)下腦梗死與MCA狹窄的關(guān)系，按有無動脈狹窄分為MCA狹窄組和非MCA狹窄組，發(fā)現(xiàn)兩組之間在臨床表現(xiàn)上無差異，但MCA狹窄組多伴有不穩(wěn)定的臨床病程，且這種不穩(wěn)定性在狹窄程度高的患者中更多見［12］。

綜上所述，針對大腦中動脈深穿支動脈孤立性腦梗死伴有MCA狹窄和MCA無狹窄患者，作者認(rèn)為治療重點應(yīng)在穩(wěn)定病情，預(yù)防卒中進(jìn)展及抗動脈粥樣硬化，而MCA無狹窄在DWI冠狀位上表現(xiàn)橢圓形病灶的患者，同時伴有腦白質(zhì)疏松嚴(yán)重及血管周圍間隙明顯擴(kuò)大的患者，除針對腦梗死的治療外，還應(yīng)予以關(guān)注腦小血管病的評估與治療。

1中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：258～273.

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4袁蕾，韓娟，滕繼軍.大腦中動脈深穿支供血區(qū)單發(fā)梗死病灶大小臨床分析.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（2），149～151.

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12Takase K，Murai H，Tasaki R，et al.Initial MRI findings predict progressive lacunar infarction in the territory of the lenticulostriate artery.Eur Neurol，2011，65（6）：355～360.

Objective To investigate the pathogenesis and clinical features of the isolated cerebral infarctions in the supply region of deep perforators of middle cerebral artery. Methods The cases of the isolate acute infarct in the supply region of of deep perforators of middle cerebral artery were employed.All patients had isolate acute infarct in the supply region（basal ganglia or periventricular region）of deep perforators of MCA revealed on diffusion weighted imaging（DWI）and magnetic resonance imaging（MRI）.All of the patients were divided into two groups.Analyzed the size and shape of the lesions，some stroke risk factors，revalence of SVD indicators（leukoaraiosis and enlarged perivascular spaces），NIHSS grade when hospitalized and progressive cerebral infarction rates of these patients. Results The rate of arhrosclerosis，NIHSS grade when hospitalized and progressive cerebral infarction rates in patients with the ipsilateral MCA stenosis＞50% were signifi cantly higher than the patients with the ipsilateral MCA stenosis ≤50%，and most of the shape of the lesions on the coronary DWI were linear lesions，While most patients with the ipsilateral MCA stenosis ≤50% were performed round or oval lesions，and had higher score in revalence of SVD indicators. Conclusion According to the MCA stenosis，shape of the lesions，rate of arhrosclerosis，revalence of SVD indicators，patients with isolate acute infarct in the supply region of of deep perforators of middle cerebral artery have different pathogenesis and clinical features，and patients with the ipsilateral MCA stenosis＞50% will have relatively more risk of progress with more severity.

Middle cerebral artery Infarctions in the supply region of deep perforators Pathogenesis Small vessel disease