朱伊祎 樊靜 朱再生 劉江 劉全啟 陳良佑

永久性I125植入近距離放射聯(lián)合內(nèi)分泌治療中-高危前列腺癌

朱伊祎 樊靜 朱再生 劉江 劉全啟 陳良佑

目的 分析永久性I125植入近距離放射治療局限性前列腺癌的治療效果。方法 回顧性分析61例永久性I125植入近距離放療聯(lián)合輔助內(nèi)分泌治療局限性中-高危前列腺癌患者臨床及隨訪資料。生化復發(fā)定義為前列腺特異性抗原最低點加2.0ng/ml。結果 61例患者中，年齡59～87歲，平均 75.3歲。治療前平均PSA19.6ng/ml。37例中危和24例高危。術后均行輔助內(nèi)分泌治療。平均隨訪39個月，5年總生存率，無生化復發(fā)率和腫瘤相關生存率分別為72.9%，73.1%，和92.2%。并發(fā)癥：需手術治療（經(jīng)尿道前列腺切除術）4例（6.6%）；心血管并發(fā)癥2例（3.3%）。結論 永久性I125植入近距離放療聯(lián)合輔助內(nèi)分泌治療中-高危前列腺腫瘤療效可靠，并發(fā)癥低。

前列腺癌 近距離放射治療 輔助內(nèi)分泌治療 外放療

永久性I125植入近距離放射治療（I125-PIB）局限性前列腺癌是目前公認的有效治療方法，其療效佳﹑并發(fā)癥發(fā)生率低［1～4］。近年來，我國I125-PIB前列腺癌也發(fā)展迅速［1，5］。作者應用永久性I125近距離放療聯(lián)合輔助內(nèi)分泌治療中-高危前列腺癌患者61例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2008年6月和2015年6月浙江大學金華醫(yī)院與浙江省中醫(yī)院收治永久性I125植入近距離放療聯(lián)合輔助內(nèi)分泌治療局限性中-高危前列腺癌患者61例。年齡59～87歲，平均75.3歲。所有患者均行PSA﹑直腸指診﹑X線胸片﹑經(jīng)直腸B超﹑腹部B超﹑前列腺M RI平掃﹑全身骨掃描檢查。治療前平均PSA為19.6ng/ml。臨床分期：根據(jù)TNM分期系統(tǒng)［6］為T2N0M0為45例，T3N0M016例。合并有嚴重冠心?。ㄒ阎萌牍跔顒用}支架＞2個）伴高血壓21例，嚴重COPD13例，嚴重糖尿病7例，慢性腎功能不全3例，多次腹腔手術2例，多種合并癥﹑麻醉ASA評分為4分的極危險患者3例。全部患者經(jīng)前列腺穿刺活檢明確為前列腺癌。腫瘤Gleason評分：≤6﹑7﹑≥8分別為25﹑29﹑7例。危險因素分級：根據(jù)D'Amico的分組［6，7］：中危和高危分別為37﹑24例。治療前患者知情并簽署同意書。

1.2儀器設備 放射性粒子三維治療計劃系統(tǒng)：前列腺穿刺固定器﹑模板﹑推進器﹑18G粒子植入針和輔助設備為美國MickRadio-Nuclear公司產(chǎn)品。配有直腸探頭的超聲診斷儀為丹麥B-K公司產(chǎn)品。放射性I125粒子由中國原子能研究院生產(chǎn)，0.8mm×0.45mm，鎳鈦合金包殼，放射性活度為0.35～0.5mGi。

1.3手術方法 所有患者均采用超聲引導技術治療［8］。采用標準I125粒子植入技術。使用修改外圍加載模式。連續(xù)硬膜外或全身麻醉下，截石位，先留置Foley尿管，經(jīng)直腸B超以5mm層厚掃描前列腺基底至尖部橫斷面圖像，傳送至計算機治療計劃系統(tǒng)，按照外周配制技術，調(diào)整尿道和直腸周圍放射劑量。將植入套管針經(jīng)模板引導系統(tǒng)經(jīng)會陰穿刺入前列腺，通過超聲引導植入針送至前列腺準確部位，使用植入槍將粒子植入針尖部位，在植入槍后退過程中縱向釋入粒子，一枚針位釋放完畢后，重復植入其他針位粒子。I125治療生物學劑量在140～160GY范圍﹑一般是145GY。術后均進行輔助內(nèi)分泌治療。

1.4內(nèi)分泌治療（HT） 采用最大限度雄激素阻斷（MAB）：每個月注射LHRH激動劑（醋酸亮丙瑞林3.75mg，或醋酸戈舍瑞林3.6mg）和抗雄激素（比卡魯胺80mg/d）用于MAB。輔助內(nèi)分泌治療6～8個月。

作者單位：310053 浙江省中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（朱伊祎）310006 浙江省中醫(yī)院 超聲診療科（樊靜）321000 浙江大學金華醫(yī)院 泌尿外科（朱再生 劉江劉全啟 陳良佑）

1.5隨訪 生化復發(fā)定義［8，9］：為PSA最低值加2ng/ ml，即當PSA值超過最低PSA加上2ng/ml，被認為是生化復發(fā)。疾病進展定義為［9］：原發(fā)部位局部腫瘤的再次出現(xiàn)。多種影像學檢查包括胸部X線片，CT掃描（胸部，腹部），骨顯像和盆腔磁共振成像，分別用于生化復發(fā)轉變?yōu)榕R床復發(fā)的診斷。從術后1個月開始，每月復查PSA，了解排尿情況及相關不良反應，每3個月B超檢查。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS.16軟件包。生存率﹑無生化復發(fā)率和腫瘤相關生存率用Kaplan-Meier法。

2　結果

61例患者植入粒子59～111粒，平均78粒。全部患者獲得隨訪，隨訪時間12～82個月，平均39.7個月。3﹑5﹑7年總生存率分別為89.6%，72.9%，33.4%，無生化復發(fā)率分別為：89.2%﹑73.1%﹑67.9%；腫瘤相關生存率分別95.6%﹑92.2%﹑92.2%（見圖1）。發(fā)生臨床復發(fā)3例（4.92%），發(fā)生肺部轉移1例；2例發(fā)生盆腔淋巴結及骨骼多發(fā)轉移。并發(fā)癥：術后近期尿路刺激征15例（24.6%），急性尿潴留9例（17.8%）；多于術后6個月逐漸緩解。4例（6.6%）I125-PIB后7﹑13﹑22﹑26個月發(fā)生尿潴留，需要經(jīng)尿道前列腺切除術（TURP）。直腸刺激征5例（8.2%）﹑血便3例（4.9%），均對癥治療6～12個月后逐漸緩解。心血管并發(fā)癥2例（3.3%），分別于I125-PIB后29個月（并加MAB治療8個月）和33個月（未行MAB治療）發(fā)生急性心肌梗死，均行冠狀動脈支架置入術治愈。

圖1　生存率：1.腫瘤相關生存率，2.無生化復發(fā)率，3.總生存率

3　討論

I125-PIB對局限性前列腺癌治療，通過經(jīng)直腸超聲及計算機治療計劃系統(tǒng)，精確植入粒子，可實現(xiàn)三維適行內(nèi)放療，取得良好的效果，相比外放療，其不良反應較低，患者易于接受［10～13］。Konaka等［14］相關研究：對于中-高危前列腺癌單獨使用放療對于腫瘤的治療不充分，聯(lián)合內(nèi)分泌治療能明顯改善治療效果。本組中-高風險患者是常規(guī)進行輔助HT治療。本組總體5年總生存率，無生化復發(fā)率和腫瘤相關生存率分別為86.7%，76.7%和96.5%。相應的中危和高?；颊邿o生化復發(fā)率為67.5%和65.2%。這些結果較文獻報道［10～12］低。這可能與本組臨床分期較高；術前未進行新輔助內(nèi)分泌治療等有關。作者認為：隨著人口壽命延長﹑人口老齡化，患者多高齡或合并多種較嚴重的內(nèi)科疾病，本組59%（36/61），為避免前列腺癌根治術帶來的手術風險及術后的并發(fā)癥，安全微創(chuàng)的近距離放療在臨床的應用將會越來越多。在我國，前列腺癌確診時屬于較高臨床分期的患者較多，對于不愿手術或手術風險較大的中-高危前列腺癌患者，可選擇近距離放療聯(lián)合輔助內(nèi)分泌治療。

文獻報道I125-PIB術后泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥較多［15］。本組患者術后近期尿路刺激征24.6%，急性尿潴留17.8%；6.6%排尿困難需行TURP手術。可見，近距離放療術后患者以尿頻等為主要不良反應，且多于術后6個月逐漸緩解。本組4例TURP患者年齡分別是71﹑73﹑79﹑76歲，前列腺長＞5cm；術前3例有急性尿潴留需要留置導尿病史。其中71歲患者，于I125-PIB后7個月進行TURP手術，術后發(fā)生反復多次前列腺部出血和急迫性尿失禁，經(jīng)多次內(nèi)科保守治療5個月，才逐漸好轉。其余3例均＞12個月再進行TUR-P手術，恢復較快?？梢?，對該類患者，I125-PIB術后易發(fā)生排尿困難并發(fā)癥，應先進行TURP后再I125-PIB為佳；對I125-PIB術后須要TURP手術患者，建議I125-PIB術后＞12個月再進行TURP手術。文獻報道：直腸出血的發(fā)生率7%～20%［16］。本組直腸刺激征8.2%﹑血便4.9%，均對癥治療6～12個月后逐漸緩解。隨訪發(fā)現(xiàn)：多數(shù)I125-PIB術后的直腸出血是痔瘡，與I125-PIB相關較少?？梢?，大多數(shù)的近距離放射治療后直腸出血無需手術干預治療。心血管并發(fā)癥：有學者認為是與HT治療相關，即使患者未合并心血管疾病和糖尿病，仍會增加心血管事件的風險［17］。本組中-高?；颊?，聯(lián)合輔助HT占45%，但心血管并發(fā)癥為3.31%，較西方報道［18］低。作者認為：心腦血管并發(fā)癥與種族有關（黃種人缺血性心臟疾病病死率較白種人低已被證明［19］），與輔助HT關系不密切?？梢?，對于我國（黃種人）的中-高危前列腺癌，近距離放療聯(lián)合輔助HT可能是一個較合適的選擇，不僅療效明顯，并發(fā)癥較低，而且患者多能耐受，與根治術比較，能明顯改善患者生活質(zhì)量。

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Objectives To analyze the oncological outcomes of iodine-125 permanent implant brachytherapy in clinically localized prostate cancer. Methods Between 2008 and 2015，61 patients with clinically localized prostate cancer were treated with the iodine-125 permanent implant brachytherapy. Results Of the 61 patients，Age was average 75.3（rang 59 to 87）years old，The average PSA was 19.6 ng / mL. 37 cases were intermediate risk and 24 had high-risk disease. All patients were treated with adjuvant hormonal therapy. The biologically effective dose was 145 Gy. Median follow up was 39 months. Of these patients，At 5 years，overall survival，biochemical recurrence-free survival and cancer-specifi c survival were 72.9%，73.1% and 92.2%，respectively. Complications Required surgery （transurethral resection of the prostate）4（6.6%）； cardiovascular complications in 2cases （3.3%）.Conclusions The iodine-125 permanent implant brachytherapy with adjuvant endocrine results in excellent oncological outcomes and acceptable complications in the intermediate-risk and high-risk patients.

Prostate cancer brachytherapy Adjuvant hormonal therapy External beam Radiation therapy