李　蕓　何志新　劉躍華　孫秋寧　方　凱

種痘水皰病樣EB病毒感染相關(guān)T細(xì)胞增生性疾病一例

李蕓何志新劉躍華孫秋寧方凱

患者，女，7歲。皮膚出現(xiàn)紅斑水皰伴發(fā)熱，反復(fù)發(fā)作4年。下肢皮損組織病理檢查示：表皮壞死，真皮血管管壁變性、壞死，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，浸潤(rùn)細(xì)胞有異型。皮下脂肪組織血管管壁壞死，周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。EB（Epstein-Barr）病毒IgG抗體（EBV-CA-IgG Ab）（+），EB（Epstein-Barr）病毒IgA抗體（EBV-CA-IgA Ab）（+）。診斷為種痘水皰病樣EB病毒感染相關(guān)T細(xì)胞增生性疾病。

T淋巴細(xì)胞增生； 種痘樣水皰??； EB病毒

臨床資料

患者，女，7歲。因發(fā)熱、皮膚出現(xiàn)紅斑水皰，反復(fù)發(fā)作4年，于2011年4月21日至我院皮膚科就診?；純河?年前不明原因出現(xiàn)雙下肢瘙癢性紅斑，摩擦后出現(xiàn)黃豆大的水皰，于就近醫(yī)院予以外用藥物（具體不詳）治療，皮損改善。隨后反復(fù)出現(xiàn)緊張性水皰，春夏發(fā)作，秋冬緩解或消退。1年前患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，發(fā)熱時(shí)自覺乏力，伴隨面部、軀干及四肢出現(xiàn)粟粒至綠豆大水皰，于某省級(jí)醫(yī)院就診，診斷為“種痘樣水皰病”，予以潑尼松20 mg/d及頭孢克洛等抗藥物治療，數(shù)天后體溫降至正常，但皮損仍復(fù)發(fā)。后服用中藥治療3個(gè)月余，無(wú)效。后以麻疹治療1個(gè)月余，未見改善，遂于我院就診?；純合底阍马槷a(chǎn)。發(fā)育正常，預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。父母均體健，母親否認(rèn)孕期有患病及服藥史。體格檢查:T 39℃，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，神志清。頜下、雙側(cè)頸部及腹股溝可觸及花生米至桂圓大腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，活動(dòng)可。皮膚科檢查:面部、雙耳側(cè)、頸項(xiàng)部散在水腫性紅斑，張力性粟粒至黃豆大水皰、血皰，中央部分可見紅褐色厚痂。軀干及四肢散在分布黃豆至雞蛋大凹陷性瘢痕，散在綠豆大血痂（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、免疫指標(biāo)均基本正常。血清病毒學(xué)檢測(cè):EB（Epstein-Barr）病毒IgG抗體（EBV-CA-IgG Ab）（+）8.49，EB病毒IgA抗體（EBV -CA-IgA Ab）（+）1.65，EB病毒IgM抗體（EBV-CAIgM Ab）（-）。EBV-DNA為2000copies/mL（正常:＜500 copies/ml）。自述骨髓細(xì)胞學(xué)檢查正常，血卟啉、尿卟啉均陰性。我院下肢的皮損組織病理檢查:表皮壞死，真皮血管管壁變性、壞死，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，浸潤(rùn)細(xì)胞有異形。皮下脂肪組織血管管壁壞死，周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2）。免疫組化示CD3（+），CD4（+），CD8（+），CD45RO（+），CD79a（-），CD20（-），CD56（-）。診斷:非典型種痘樣水皰?。ǚN痘水皰病樣EB病毒感染相關(guān)T細(xì)胞增生性疾病）。治療:予以糖皮質(zhì)激素20 mg/d口服、皮下注射干擾素α、煙酸及B族維生素等輔助治療。矚其避光。數(shù)天后水皰干涸、結(jié)痂，愈后遺留凹陷性瘢痕。2年后電話隨訪患者，其母親訴患者仍時(shí)有發(fā)熱及全身散在水皰，當(dāng)?shù)夭檠Ｒ?guī)，肝腎功能正常，靜滴糖皮質(zhì)激素（具體劑量不詳）可控制病情。

討論

非典型種痘樣水皰病皮損表現(xiàn)為曝光及非曝光部位泛發(fā)性水皰，發(fā)熱、肝脾腫大等系統(tǒng)癥狀及淋巴相關(guān)性疾病，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒粤馨土?。非典型皮損與惡性病變的關(guān)系曾被多次報(bào)道過(guò)，且有地域差異，可能與基因背景或當(dāng)?shù)丨h(huán)境有關(guān)［1］。另外，與早期暴露于EB病毒感染引起對(duì)EB病毒感染的淋巴細(xì)胞特異性免疫耐受而增殖有關(guān)。Magana等認(rèn)為是一種兒童血管中心性T細(xì)胞淋巴瘤［2］，但I(xiàn)watsuki等發(fā)現(xiàn)并不是所有非典型皮損的轉(zhuǎn)歸都是血液系統(tǒng)腫瘤，認(rèn)為典型及非典型皮損可能為EB病毒相關(guān)T細(xì)胞增生性疾病病譜中的類型［3］。此患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，曝光及非曝光部位水皰，EB病毒抗體陽(yáng)性，提示為EB病毒相關(guān)T細(xì)胞增生性疾病。

大量的研究也已經(jīng)證實(shí)，慢性EB病毒感染和淋巴增生性疾病之間的關(guān)系。外周血單核細(xì)胞的分析已經(jīng)表明，許多EBV可感染不同的細(xì)胞系，包括CD4+細(xì)胞，CD8+細(xì)胞，CD16+NK細(xì)胞，或CD19+B細(xì)胞。大量增殖感染的B細(xì)胞或T細(xì)胞發(fā)展到多種淋巴細(xì)胞增殖性疾病，如Burkitt淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、淋巴瘤樣肉芽腫、鼻腔T或T/NK細(xì)胞淋巴瘤、NK淋巴瘤/白血病、血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)腫大、種痘樣水皰病樣淋巴瘤等。

嚴(yán)重非典型種痘樣水皰病病理表現(xiàn)為表皮變性，真皮淺表和深部血管及附件周圍片狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)延伸到脂肪小葉。非典型多形淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)提示皮膚淋巴瘤可能。種痘水皰病樣皮膚T細(xì)胞淋巴瘤皮損組織病理表現(xiàn)為真皮及皮下組織血管周圍大量異形淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可形成血管炎和脂膜炎樣改變［2］，此患者表皮壞死，真皮血管管壁變性、壞死，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分浸潤(rùn)細(xì)胞可見異形。提示此患者可能正由嚴(yán)重非典型種痘樣水皰病向皮膚T細(xì)胞淋巴瘤發(fā)展。大部分這樣的淋巴瘤為CD8+，NK或者T/NK細(xì)胞，但是在皮膚血管及附件周圍浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞通常表達(dá)CD4而不是CD8等一些細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞的特征，可能歸因于CD4表達(dá)的細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞直接抗病毒作用。

EB病毒感染相關(guān)T細(xì)胞增生性疾病治療效果往往不佳。防曬不能阻止皮損發(fā)生或全身癥狀［4］?？共《?、化療、免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制治療，如全身糖皮質(zhì)激素或環(huán)孢素已經(jīng)被使用［5］，但這種疾病通常在減少劑量后復(fù)發(fā)。嚴(yán)重的可能需要骨髓移植治療［5］。日本相關(guān)調(diào)查顯示死亡率與發(fā)病年齡、血小板低下及EB病毒感染引發(fā)的T細(xì)胞型感染相關(guān)［5］。

總之，本例符合種痘水皰病樣EB病毒感染相關(guān)T細(xì)胞增生性疾病。該患者的間斷發(fā)熱過(guò)程提示了T細(xì)胞型EB病毒感染，可能最終進(jìn)展為惡性淋巴瘤［5］。現(xiàn)急需一種有效治療來(lái)根除慢性EB病毒感染從而避免潛在的致命后果。

［1］Cho KH，Kim CW，Lee DY，et al.Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative lesion of the skin presenting as recurrent necrotic papulovesic1es of the face［J］.Br J Dermatol，1996，134:791-796.

［2］Magana M，Sangueza P，Gil-Beristain J，et al.Angiocentric cutaneous T-cell lymphoma of childhood（hydroa-like lymphoma）:adistinctive type of cutaneous T-cell lymphoma［J］.J Am Acad Dermatol，1998，38:574-579.

［3］Iwatsuki K，Xu Z，Takata M，et al.The association of Epstein-Barr virus infection with hydroa vacciniforme［J］.Br J Dermatol，1999，140:715-721.

［4］Cho KH，Lee SH，Kim CW，et al.Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative lesions presenting as a hydroa vacciniforme-like eruption:an analysis of six cases［J］.Br J Dermatol，2004，151:372-380.

［5］Kimura H，Morishima T，Kanegane H，et al.Prognostic factors for chronic active Epstein-Barr virus infection［J］.J Infect Dis，2003，187:527-533.

（收稿:2014-01-23 修回:2014-04-13）

Hydroa vacciniforme-like Epstein-Barr virus-associated monoclonal T-lymphoproliferative disorder:a case report

LI Yun，HE Zhixin，LIU Yuehua，SUN Qiuning，F(xiàn)ANG Kai
Department of Dermatology，Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College Peking U-nion Medical College Hospital，Nanjing 210042，China

［Abstract］A 7-year-old female presented with recurrent erythema，blisters and fever for four years.Histopathology of the lower limb lesions showed epidermal necrosis，vascular degeneration and necrosis，lymphoid cell infiltration around vessel，few heterotypic lymphocytes and distorted nuclei in dermis and fat lobules.Serum virology test showed Epstein-Barr（EB）virus IgG antibody（EBV-CA-IgG Ab）（+）and EB virus IgA antibody（EBV-CA-IgA Ab）（+）.Hydroa vacciniforme-like Epstein-Barr virus-associated monoclonal T-lymphoproliferative disorder was diagnosed.

T lymphoproliferative；hydroa vacciniforme；Epstein-Barr virus

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科，北京，100730

圖11a:面部、雙耳側(cè)散在水腫性紅斑，張力性粟粒至黃豆大水皰、血皰，其中央部分可見紅褐色厚痂；1b:上肢散在分布黃豆至雞蛋大的凹陷性瘢痕，散在綠豆大血痂

圖22a，b:表皮壞死，真皮血管管壁變性、壞死，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，浸潤(rùn)細(xì)胞有異形。皮下脂肪組織血管管壁壞死，周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（HE，×40；×100）