李春曉　姜承易　余　紅　姚志榮

213例兒童特應(yīng)性皮炎臨床及病理特點(diǎn)分析

李春曉姜承易余紅姚志榮

本研究對(duì)213例AD兒童患者臨床及組織病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，患兒平均發(fā)病年齡為0.88± 1.73歲，約85.9%的患者表現(xiàn)為慢性皮炎；約78.9%的患者有個(gè)人或家族遺傳過(guò)敏史。組織病理學(xué)示角化過(guò)度、微水皰形成、棘層肥厚、海綿水腫、淺層血管周?chē)装Y及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

特應(yīng)性皮炎

特應(yīng)性皮炎（Atopic Dermatitis，AD）是一種主要發(fā)生于兒童的以劇烈瘙癢為主要癥狀的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，其在兒童發(fā)病率為10%～20%。在過(guò)去的10年中AD的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)，AD已經(jīng)成為影響兒童皮膚健康的一個(gè)世界難題［1-3］。隨著年齡的增長(zhǎng)，部分AD患者癥狀會(huì)逐漸減輕甚至消失。但約40%～60%的兒童患者會(huì)一直遭受此病的困擾［4］。AD是受多種因素影響的、復(fù)雜的遺傳相關(guān)性皮膚病，與編碼表皮細(xì)胞分化的結(jié)構(gòu)蛋白及免疫成分的基因異常有關(guān)。免疫學(xué)方面，AD是一種伴有大量T細(xì)胞浸潤(rùn)為特點(diǎn)的慢性皮膚炎癥，主要由Th2細(xì)胞介導(dǎo)［5］。此外，AD的發(fā)病與環(huán)境、感染及皮膚屏障功能受損等均有一定的關(guān)系［6］。

AD的皮疹表現(xiàn)隨年齡的不同而有所不同，嬰幼兒（3個(gè)月至2歲）主要表現(xiàn)為發(fā)生于面頰、前額或頭皮部的滲出性紅斑丘疹或水皰，伴有劇烈瘙癢。兒童（2歲至青春期）患者的皮疹苔蘚樣化的丘疹和斑塊，通常累及手、足、四肢屈側(cè)及軀干。成年患者皮疹好發(fā)于皺褶部、面部、頸部、上臂、背部及手足等部位，表現(xiàn)為干燥的鱗屑性紅斑丘疹、斑塊及較大的苔蘚樣斑塊［7］。組織學(xué)上，AD在急性期與慢性期的病理表現(xiàn)有所不同，急性期病理主要表現(xiàn)為伴有海綿水腫的淺層血管周?chē)装Y，網(wǎng)籃狀角質(zhì)層，表皮大致正常厚度，真皮乳頭水腫；慢性期主要表現(xiàn)為表皮銀屑病樣增生，真皮乳頭增寬，真皮膠原增粗并與表皮垂直走行［8，9］。本文主要描述兒童AD患者的臨床特點(diǎn)及慢性AD患者的組織病理學(xué)表現(xiàn)。

1　材料和方法

1.1病史資料 收集2013年3月至2014年1月于我科就診并確診為AD的兒童患者的病史資料。同時(shí)搜集2006年1月至2013年9月確診為慢性AD并行皮膚活檢的兒童患者的病史資料。行活檢患者的皮膚組織均用4%福爾馬林溶液固定并用石蠟包埋后，將其切為5 μm的切片并行蘇木精和伊紅（H&E）染色。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度評(píng)估 AD的診斷依據(jù)Hanifin&Rajka標(biāo)準(zhǔn)［10］。滿(mǎn)足基本特征中3項(xiàng)或3項(xiàng)以上，加次要特征中3項(xiàng)或3項(xiàng)以上，即可確定AD的診斷。疾病的嚴(yán)重程度用SCORAD（SCORing Atopic Dermatitis）評(píng)估。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。所有統(tǒng)計(jì)均用SPSS軟件（version 17.0）完成相關(guān)分析。多組間差異的比較采用單因素方差分析；兩組間差異用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)；組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1共納入213例確診為AD的兒童患者，男女比例為2.09∶1。平均年齡為（5.93±4.84）歲（從2個(gè)月至18歲）。男女的平均年齡為（7.06±4.49）歲和（5.39± 4.96）歲，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P=0.1755，P＞0.05。

2.2發(fā)病年齡 213例患者中，平均發(fā)病年齡為（0.88±1.73）歲（10天～10歲）。男女平均發(fā)病年齡分別為（0.98±1.82）歲和（0.65±1.53）歲，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.4607，P＞0.05。約63.4%的患者在出生后3個(gè)月以?xún)?nèi)發(fā)病，1歲以?xún)?nèi)累計(jì)有77.5%的患者發(fā)病。僅有5.6%在5歲以后發(fā)病。

2.3家族史及個(gè)人過(guò)敏性疾病史 約78.9%的患者有個(gè)人或家族特應(yīng)性疾病史（包括哮喘、過(guò)敏性結(jié)合膜炎和特應(yīng)性皮炎）。22.5%的患者中直系親屬有哮喘史，57.7%的患者中直系親屬有過(guò)敏性結(jié)合膜炎史。4.2%的患者家族中有AD史。在所有AD患者中約40.8%同時(shí)伴有至少一種過(guò)敏性疾病（哮喘和過(guò)敏性結(jié)合膜炎），11.3%的患者曾被診斷為哮喘，32.4%的患者伴有過(guò)敏性結(jié)合膜炎。

2.4AD臨床特征分析結(jié)果 分析Hanifin&Rajka標(biāo)準(zhǔn)中4個(gè)基本特征及23個(gè)次要特征在AD兒童患者中的表現(xiàn)?；咎卣鞣矫?，所有患者均表現(xiàn)出典型的皮損形態(tài)和分布并伴有不同程度的瘙癢；約85.9%的患者表現(xiàn)為慢性或慢性復(fù)發(fā)性皮炎；約78.9%的患者有個(gè)人或家族遺傳過(guò)敏史。次要特征方面，約94.4%的患者早年發(fā)病，約93.0%的患者病程受環(huán)境或情緒因素影響；大多數(shù)患者伴有干皮病（91.5%）、出汗時(shí)瘙癢（90.1%）和面部皮炎（87.3%）；其中某些特征如非特異性手足皮炎、魚(yú)鱗病/掌紋癥/毛周角化癥、唇炎、乳頭濕疹、眶周黑暈出現(xiàn)于約半數(shù)的患者；而有些特征僅在少部分患者中出現(xiàn):如眶下皺褶（Dennie-Morgan）（26.8%），頸前皺褶（25.4%），白色糠疹（18.3%）和白色劃痕（8.5%）；所有患者均無(wú)圓錐形角膜和前囊下白內(nèi)障（表1）。

2.5AD嚴(yán)重度評(píng)估 根據(jù)SCORAD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將所有患者分為3組:輕度（4.7%，SCORAD＜24），中度（12.7%，24＜SCORAD＜50）及重度（82.6%，50＜SCORAD＜103）。平均SCORAD評(píng)分為72.33±19.11。嚴(yán)重程度評(píng)分無(wú)性別差異（73.09±19.22 v.s.70.74± 19.21，P=0.6315，P＞0.05）。

2.6血清總IgE和嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（Eosinophil cationic protein，ECP）ECP水平共有92例患者測(cè)定了血清中總IgE的水平，平均為（1344.15±635.46）IU/mL。75.0%的患者血清總IgE水平升高（＞100.0 IU/mL）。男女血清總IgE水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（1954.80±632.42 v.s.1174.52±652.6，P=0.4084，P＞0.05）。87例患者測(cè)定了血清中ECP的水平，血清中ECP的平均水平為（63.47±54.38）μg/L。92.0%（80/ 87）的患者伴有ECP水平升高（＞8.00 ug/L），男女在ECP水平上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（61.24±43.14 v.s.68.07± 17.21，P＞0.05）。血清中ECP水平（r=0.235，P＜0.05）和總IgE水平（r=0.176，P＜0.05）與AD的SCORAD評(píng)分高低相關(guān)性較弱。在不同嚴(yán)重度的患者組之間，平均總IgE水平和平均ECP水平差異較大。在重度AD組中，IgE水平和ECP水平最高（P＜0.05），而在中度AD組中的平均水平比輕度AD組中高（P= 0.004，P＜0.05）（表2）。

表1　AD患者皮疹特點(diǎn)分析 例（%）

表2　血清總IgE和ECP水平與AD嚴(yán)重度的關(guān)系

2.7AD的組織學(xué)特點(diǎn)分析結(jié)果 行病理活檢的慢性AD患者共61例，平均年齡為（4.61±4.14）歲，男女比例為2.21∶1。組織學(xué)分析顯示:角質(zhì)層中，約98.4%的患者出現(xiàn)角化過(guò)度，88.5%的患者出現(xiàn)不同程度的角化不全，62.3%的患者可見(jiàn)漿液性滲出物，僅有39.3%的患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞；角化不全下顆粒層減少僅見(jiàn)于34.3%的患者；在棘細(xì)胞層，大多數(shù)患者（95.1%）出現(xiàn)細(xì)胞增生且伴有不同程度的海綿水腫（90.2%），僅42.6%的患者可見(jiàn)核分裂相；真皮層中，所有患者均有淺層血管周?chē)装Y，大多數(shù)患者（93.4%）出現(xiàn)乳頭膠原增生，乳頭增寬見(jiàn)于62.3%的患者。多數(shù)患者（80.3%）伴有嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，少部分患者（44.3%）可見(jiàn)乳頭毛細(xì)血管擴(kuò)張（圖1～5）。

圖1　角質(zhì)層中有漿液性滲出物及較多嗜中性粒細(xì)胞聚集，角化過(guò)度及角化不全，棘層肥厚，皮突下延，伴有海綿水腫；真皮乳頭增寬，膠原增生并垂直于表皮，乳頭中有較多擴(kuò)張充血的毛細(xì)血管；淺層血管周?chē)装Y:伴有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及個(gè)別嗜中性粒細(xì)胞（HE，×100）

圖2　漿液性滲出物，角化過(guò)度及角化不全，棘層肥厚明顯，皮突不規(guī)則下延，海綿水腫；真皮乳頭膠原增生，乳頭毛細(xì)血管增多擴(kuò)張；淺層血管周?chē)装Y（HE，×100）

圖3　角化過(guò)度伴角化不全，角化不全下可見(jiàn)顆粒層明顯減少，表皮增生伴有海綿水腫，真皮乳頭毛細(xì)血管擴(kuò)張充血（HE，×200）

圖4　棘層肥厚明顯，伴有較多核分裂相，海綿水腫明顯（HE，×400）

圖5　真皮淺層血管周?chē)装Y細(xì)胞浸潤(rùn):淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞（HE，×200）

3　討論

AD主要影響嬰幼兒及兒童，且其發(fā)病率逐年增加［3］。收集的213例AD患兒中男性患者較女性多，男女平均年齡及平均發(fā)病年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在丹麥進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示女性發(fā)病率最高的年齡比男性發(fā)病率最高年齡要大，但平均發(fā)病年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［11］。我們的研究顯示約77.5%的患者在1歲以?xún)?nèi)發(fā)??；63.4%的患者在3個(gè)月內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)，而僅有5.6%的患者在5歲以后發(fā)病。有文獻(xiàn)報(bào)道患者發(fā)病年齡越早（＜2歲）預(yù)后越差。

過(guò)敏性疾病家族史或個(gè)人史是診斷AD的一個(gè)重要方面。在213例患者中，有78.9%的患兒有家族或個(gè)人過(guò)敏性疾病史。在我們的前期研究中發(fā)現(xiàn)1008例AD患者中有個(gè)人或家族特應(yīng)性疾病史的占85.3%，患者中過(guò)敏性結(jié)合膜炎的發(fā)病率比哮喘的發(fā)病率高［12］。在此項(xiàng)研究中，患者哮喘的發(fā)病率為11.3%，過(guò)敏性結(jié)合膜炎的發(fā)病率為32.4%，與之前研究相一致。2003全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示城市兒童哮喘的發(fā)病率為1.97%［14］，但在AD患者中哮喘發(fā)病率明顯增高。

本研究AD的診斷依據(jù)Hanifin&Rajka診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。大多數(shù)患者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要特征（瘙癢、典型的皮損形態(tài)和分布、慢性或慢性復(fù)發(fā)性皮炎及個(gè)人或家族遺傳過(guò)敏史）。而次要特征在不同患者中的表現(xiàn)不同。大多數(shù)患者出現(xiàn)面部皮炎和干皮病且大多數(shù)患者的病程受環(huán)境或情緒因素影響。有研究顯示面部皮炎的發(fā)生率在出生后3年內(nèi)發(fā)病且伴有急性滲出的兒童AD患者中較高［15］。Wisuthsarewong等［16］研究顯示AD患者中毛周隆起的發(fā)生率較對(duì)照組高，本研究中毛周隆起在兒童患者中的出現(xiàn)率為32.4%，Dennie-Morgan眶下皺褶出現(xiàn)于約26.8%的患者。2002年的一項(xiàng)研究顯示在中國(guó)7.1%的AD患者有Dennie-Morgan眶下皺褶［17］。其他特征如非特異性手足皮炎、魚(yú)鱗病/掌紋癥/毛周角化癥、唇炎、乳頭濕疹、眶周黑暈出現(xiàn)于約半數(shù)的患者。少部分患者出現(xiàn)頸前皺褶、白色糠疹及白色劃痕。所有患者均無(wú)圓錐形角膜和前囊下白內(nèi)障的表現(xiàn)。

根據(jù)SCORAD評(píng)分評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，我們收集的患者多屬于中重度AD。AD嚴(yán)重度無(wú)性別的差異。目前尚無(wú)特異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)AD進(jìn)行診斷。IgE的測(cè)定僅作為患者過(guò)敏性體質(zhì)的一個(gè)非特異指標(biāo)。在我們的患者中，75.0%伴有血清IgE升高。血清平均ECP水平為（63.47±54.38）μg/L。在不同嚴(yán)重度的患者組之間，平均總IgE和ECP水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。IgE ECP水平在重度AD組中最高，而在中度AD組中的平均水平比輕度AD組中高。

行皮膚活檢的均為慢性期AD患者，在組織學(xué)表現(xiàn)上，出現(xiàn)角化過(guò)度、不同程度的漿液性滲出物、海綿水腫、真皮中嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)支持AD的診斷。在同一個(gè)患者的皮損中僅出現(xiàn)其中的一種或幾種特點(diǎn)，此時(shí)則需要結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)綜合診斷。在我們的研究中大部分患者出現(xiàn)角化過(guò)度和不同程度的角化不全。漿液性滲出物通常為急性期AD的特點(diǎn)，在慢性期也可出現(xiàn)。在約39.3%的患者中出現(xiàn)了個(gè)別嗜中性粒細(xì)胞侵入角質(zhì)層的現(xiàn)象，這可能與AD患者皮損有漿液滲出及病原體感染有關(guān)［18］。慢性AD通常出現(xiàn)不同程度的表皮細(xì)胞增生，但增生的表皮突不規(guī)則。因角質(zhì)形成細(xì)胞增生較快，增生的表皮中可見(jiàn)核分裂相。真皮淺層血管周?chē)装Y是AD皮損的特點(diǎn)，浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞通常為淋巴細(xì)胞及不同數(shù)量的嗜酸粒細(xì)胞。乳頭增寬及乳頭膠原增生是AD常見(jiàn)的組織學(xué)特點(diǎn)。但真皮乳頭毛細(xì)血管擴(kuò)張見(jiàn)于少部分患者。

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（收稿:2014-03-09 修回:2014-04-27）

Clinicopathological analysis of atopic dermatitis in children

LI Chunxiao，JIANG Chengyi，YU Hong，YAO Zhilong.
Department of Dermatology，Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China
Correspondence author:Yuhong，E-mail:smallgrass6@163.com

Clinicopathological features of 213 patients with Atopic dermatitis（AD）were analyzed.The average age at onset was 0.88±1.73 years.85.9%of the patients presented with chronic dermatitis and 85.9% patients had personal or family history of allergic diseases.Biopsy showed hyperkeratosis，small blister，acanthosis，spongiosis，infiltration of neutrophils and eosinophils around superficial vessels.

atopic dermatitis

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院皮膚科，200092

余紅，E-mail:smallgrass6@163.com