沈世勇　李全倫

醫(yī)?；鹗罩胶庵贫鹊难莼瘷C(jī)理分析
———從數(shù)量平衡到質(zhì)量提升

沈世勇李全倫

內(nèi)容提要：現(xiàn)有醫(yī)?；鹗罩胶庵贫入y以解釋基金結(jié)余嚴(yán)重與需求尚未滿足的困境。本文基于制度演化的視角，探討了醫(yī)保基金從數(shù)量平衡到質(zhì)量提升的演化機(jī)理。認(rèn)為數(shù)量平衡原則是基于政府、社會(huì)、個(gè)體三種力量演化的結(jié)果，滿足了財(cái)務(wù)可持續(xù)的要求；但隨著主體力量的變化，制度設(shè)計(jì)從注重?cái)?shù)量轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量；為了實(shí)現(xiàn)更加可持續(xù)的醫(yī)療保障制度，必須同時(shí)滿足財(cái)務(wù)可持續(xù)與政策可持續(xù)，即在數(shù)量平衡中嵌入權(quán)利、目標(biāo)、需求等內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)“質(zhì)、量”平衡的統(tǒng)一。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡制度演化質(zhì)量平衡

醫(yī)療衛(wèi)生制度改革是世界性的難題。作為我國(guó)全面建成小康社會(huì)新的目標(biāo)要求，2015年黨的十八屆五中全會(huì)指出，要建立更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障制度，［1］在建立更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障系統(tǒng)中，醫(yī)保基金①如無(wú)特別說(shuō)明，本文“醫(yī)?；稹奔礊椤吧鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金”；“醫(yī)保基金收支平衡”即為“社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡”；“醫(yī)保制度”即為“社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。的收支平衡制度極其重要。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保改革的重點(diǎn)正從擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，而現(xiàn)有醫(yī)?；鹗罩?shù)量平衡制度框架，難以從根本上解決醫(yī)?；鹳|(zhì)量提升的問(wèn)題，在實(shí)踐中陷入了費(fèi)用控制和需求滿足的悖論。面對(duì)這樣一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，學(xué)者們從不同角度做了卓有成效的分析。一些學(xué)者從基金籌集角度提出建議，如：宋新玲等（2013）提出在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中設(shè)定連續(xù)繳費(fèi)年限；［2］王超群、張翼（2014）則提出退休人員繳費(fèi)的建議；［3］蔣云赟、劉劍（2015）認(rèn)為如果提高城鄉(xiāng)醫(yī)保的繳費(fèi)水平，會(huì)增加政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。［4］從基金支付的角度，國(guó)內(nèi)不少學(xué)者，比如王東進(jìn)（2011）、林楓等（2014）、虞斌（2015）提出可以通過(guò)調(diào)整支付制度來(lái)控制醫(yī)?；鹬С鏊?。［5］［6］［7］從收支數(shù)量平衡維持及其影響的角度，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，成本壓力促使各國(guó)從政治上去維持這種平衡（Scheil-Adlung和 Bonnet，2011），［8］但支付帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（Dranove，2012），［9］國(guó)內(nèi)也有一些學(xué)者對(duì)我國(guó)費(fèi)用支付控制提出質(zhì)疑，沈世勇、李全倫（2014）提出政府對(duì)制度內(nèi)老人存在支付責(zé)任，應(yīng)該維持基金支付水平、兌現(xiàn)政府的期初承諾，［10］楊燕綏（2014）認(rèn)為應(yīng)該做到“控費(fèi)”與“服務(wù)”并重。［11］總的來(lái)說(shuō)，上述研究闡述了醫(yī)?；鹗罩?shù)量平衡的重要性和維持平衡的技術(shù)方法，一定程度上彌補(bǔ)了前期理論不足的局限，并開(kāi)始從維持?jǐn)?shù)量對(duì)等關(guān)系，轉(zhuǎn)向責(zé)任劃分和重視服務(wù)水平，為完善醫(yī)?；鹗罩胶庵贫鹊於吮匾睦碚摶A(chǔ)。

然而，從總體上看，國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)保基金收支可持續(xù)性的理論研究尚顯不足，對(duì)醫(yī)?；鹗罩?shù)量平衡之外的因素還缺乏足夠認(rèn)識(shí)。本質(zhì)上講，中國(guó)經(jīng)濟(jì)已經(jīng)進(jìn)入了新常態(tài)，我們無(wú)法扭轉(zhuǎn)經(jīng)濟(jì)增速回落的趨勢(shì)，只能在承認(rèn)它的前提下，根據(jù)供給側(cè)改革的要求，實(shí)現(xiàn)更加公平、更加可持續(xù)的醫(yī)保制度目標(biāo)，本文從制度演化視角出發(fā)，回到醫(yī)?；鹗罩胶庵贫仍O(shè)計(jì)的原點(diǎn)，梳理了醫(yī)保基金收支平衡制度演化的機(jī)理，其目的是給出一個(gè)提升醫(yī)保制度可持續(xù)性的初步政策框架。

一、制度形成：數(shù)量平衡原則的發(fā)展演變

醫(yī)?；鹗罩胶庵贫仁轻t(yī)?；鸹I集與支付的依據(jù)，決定著醫(yī)療保障水平的高低。諾斯認(rèn)為，制度應(yīng)該被當(dāng)成是博弈的規(guī)則，而不被看成是參與人。［12］而醫(yī)?；鹗罩е贫茸鳛椴┺牡囊?guī)則，又是如何形成的呢？在高度集中的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，中國(guó)初步形成了以機(jī)關(guān)事業(yè)單位為主體的公費(fèi)醫(yī)療制度和以國(guó)有、集體企業(yè)為主體的勞保醫(yī)療制度，以社隊(duì)為主體的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在城鄉(xiāng)分割、部門隔離的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代，各項(xiàng)制度相互獨(dú)立、封閉運(yùn)行。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的推進(jìn)，原有國(guó)有單位承載著大量的社會(huì)功能，背負(fù)著沉重的包袱，步履維艱。盡管20世紀(jì)80年代末，中國(guó)一些城市也先后對(duì)公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度進(jìn)行了較大規(guī)模的改革，但未能從根本上解決企業(yè)負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題。由于缺乏合理經(jīng)費(fèi)籌集機(jī)制，大多數(shù)非工資性勞動(dòng)者未能被納入到醫(yī)保之內(nèi)。1992年十四大報(bào)告提出深化收入分配制度和社會(huì)保障制度改革意見(jiàn)，指明了建立待業(yè)、養(yǎng)老、醫(yī)療等社會(huì)保障制度目標(biāo)，這種運(yùn)用社會(huì)化的手段籌集資金的方式，標(biāo)志著中國(guó)整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度邁入新階段。緊接著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)始醞釀推出，1993年底的十四屆三中全會(huì)通過(guò)了《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》（簡(jiǎn)稱《決定》），明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，第一次明確提出中國(guó)醫(yī)保制度的主要發(fā)展模式。與此同時(shí)，“兩江”模式的實(shí)施，使醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)迅速的勢(shì)頭得到控制，政府、單位的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，1997年十五大報(bào)告提出“效率優(yōu)先、兼顧公平”的收入分配制度，指明了提升醫(yī)療保健水平的方向，減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)醫(yī)院自我運(yùn)作能力，無(wú)疑成了地方政府優(yōu)先發(fā)展的目標(biāo)。這也為公立醫(yī)院被推向市場(chǎng)找到了政策依據(jù)。1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》提出了以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的醫(yī)?；鹗罩Ч芾碓瓌t。在這種數(shù)量平衡模式下，醫(yī)?；鹗罩胶庠瓌t及其財(cái)務(wù)持續(xù)性可以用圖1表示。

圖1　醫(yī)保基金收支數(shù)量平衡原理圖

這期間以效率為主的價(jià)值理念，旨在劃清企業(yè)保障與社會(huì)保障的界限，減輕公有制經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確立“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)保制度模式，形成了自運(yùn)行的醫(yī)保基金收支體系。如圖1所示，在數(shù)量平衡框架下，醫(yī)保基金自身的收支平衡被看成是醫(yī)保制度持續(xù)運(yùn)行的基礎(chǔ)，醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)可持續(xù)性與醫(yī)保制度可持續(xù)性劃上了等號(hào)。

這種醫(yī)?；鹗罩胶庠瓌t往往被看成是政府納入法律框架的制度約束，但也有經(jīng)濟(jì)學(xué)家把制度看成是類似于博弈中的參與人、規(guī)則或者一個(gè)均衡的結(jié)果，青木昌彥等認(rèn)為制度是內(nèi)生的，是參與人通過(guò)互動(dòng)而產(chǎn)生，并且可以自我實(shí)施。［13］或者制度被認(rèn)為是由有限理性和具有反思能力個(gè)體的社會(huì)長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)物。［14］而醫(yī)保基金收支制度的直接主體至少包括了政府、社會(huì)、個(gè)體，這種制度結(jié)構(gòu)形式正是由這三種力量相互影響演化而成的、符合各方利益的（更為準(zhǔn)確的說(shuō)是實(shí)現(xiàn)了政府目標(biāo)）均衡狀態(tài)，并形成了可以自我實(shí)施的制度安排。值得一提的是，這種均衡狀態(tài)下的制度安排卻不是一成不變的，它會(huì)隨著技術(shù)進(jìn)步、成本、資源稀缺等各種因素的改變而發(fā)生變化。

二、制度困境：數(shù)量平衡原則遇到的問(wèn)題

作為一種基金運(yùn)營(yíng)管理手段，這種簡(jiǎn)單的數(shù)量對(duì)等關(guān)系，固然免于或者延緩了醫(yī)?；鸬闹Ц段C(jī)，但僅僅追求醫(yī)?；鹗罩У臄?shù)量平衡，卻無(wú)法掩蓋一系列的矛盾。

1.基金支付存在累退性質(zhì)，彰顯醫(yī)保制度不公

我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定：以工資性收入作為繳費(fèi)基數(shù)，非工資性收入不納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)。除此之外，對(duì)工資性收入給出了最高和最低醫(yī)保基金繳費(fèi)基數(shù)限額。如上海市醫(yī)保政策規(guī)定，基金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上一年度的月平均工資：參保人上一年度月平均工資高于社會(huì)平均工資的60%，并在300%以內(nèi)的按照實(shí)際收入繳費(fèi)；參保人上一年度月平均工資超過(guò)社會(huì)平均工資300%的，按照300%計(jì)算；參保人上一年度月平均工資低于60%的，按照60%計(jì)算。這就意味著收入越高，非工資性收入越多，實(shí)際的負(fù)擔(dān)比率越?。皇杖朐降?，非工資性收入越少，實(shí)際的負(fù)擔(dān)比率越多。這種帶有累退性質(zhì)的制度設(shè)計(jì)，明顯缺乏橫向公平。［15］

2.基金支出“惜付”明顯，導(dǎo)致參保人報(bào)銷難

在“看病貴”存在的情況下，醫(yī)?；鹑匀淮嬖诖罅拷Y(jié)余。自上個(gè)世紀(jì)90年代以來(lái)醫(yī)?；鹗罩Щ酒胶猓珖?guó)很多地區(qū)甚至還出現(xiàn)了大量結(jié)余。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2014年底城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹉昴L存結(jié)余10644.8億元。①數(shù)據(jù)來(lái)源：2015年國(guó)家統(tǒng)計(jì)年鑒http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01。龐大的醫(yī)?；鸾Y(jié)余量，不僅體現(xiàn)了面臨退休人員的集中參保、過(guò)快的醫(yī)保基金“擴(kuò)面”，而且也體現(xiàn)了地方政府對(duì)人口老齡化的擔(dān)憂。地方政府往往采取一系列費(fèi)用控制措施，包括起付線、共付段、封頂線等手段，維持著醫(yī)?；鹗罩?shù)量的簡(jiǎn)單平衡，保持著醫(yī)保制度名義上的可持續(xù)性。醫(yī)?；鹬С觥跋Ц丁钡慕Y(jié)果是把醫(yī)?；鹳M(fèi)用支出的壓力轉(zhuǎn)嫁給了參保人，造成了參保人報(bào)銷困難，參保人即使參加了醫(yī)療保險(xiǎn)也不得不自付較多的費(fèi)用。［16］

3.居民預(yù)防性儲(chǔ)蓄規(guī)模巨大，凸顯基金保障能力不足

早在2009年中國(guó)居民儲(chǔ)蓄余額就突破了18萬(wàn)億元，儲(chǔ)蓄率高居全世界第一。最近中國(guó)人民銀行公布的數(shù)據(jù)顯示，截止到2015年12月份中國(guó)居民個(gè)人儲(chǔ)蓄已經(jīng)達(dá)到55萬(wàn)億元，①數(shù)據(jù)來(lái)源：2015年中國(guó)人民銀行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)http://www.pbc.gov.cn/diaochatongjisi/resource/cms/2016/01/20160129 17392310019.htm。人均儲(chǔ)蓄更是超3萬(wàn)元。儲(chǔ)蓄率的居高不下與中國(guó)社會(huì)保障制度不健全有著密切關(guān)系。由于疾病風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，醫(yī)保基金又未能保證適當(dāng)?shù)闹Ц端?，這種風(fēng)險(xiǎn)被轉(zhuǎn)嫁給參保人，他們被迫選擇自留風(fēng)險(xiǎn)。人們把收入儲(chǔ)備起來(lái)，以應(yīng)對(duì)包括疾病風(fēng)險(xiǎn)、老年風(fēng)險(xiǎn)、教育支付等方面的未來(lái)支出。這就意味著即使參保人具有較高的風(fēng)險(xiǎn)厭惡特征，做出積極參保的行為表現(xiàn)，但由于醫(yī)保基金支付水平較低，參保人的疾病風(fēng)險(xiǎn)仍然沒(méi)有得到化解，醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)。

三、制度機(jī)理：數(shù)量平衡原則存在的原因分析

既然數(shù)量平衡不能體現(xiàn)政府醫(yī)保制度設(shè)計(jì)初衷，妨礙參保人適度醫(yī)保需求的實(shí)現(xiàn)，那么醫(yī)?；鹗罩?shù)量平衡原則為什么能夠存在下來(lái)，并且完成了擴(kuò)大醫(yī)保制度覆蓋面的任務(wù)呢？

1.“擴(kuò)面”行動(dòng)改善了社會(huì)總體福利狀況

縱觀中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展歷程，實(shí)際上是醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大的過(guò)程。從制度機(jī)理上講，醫(yī)保覆蓋面越高，基金化解疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力越強(qiáng)。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)歷了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)收益單位范圍擴(kuò)大、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立幾個(gè)階段。在完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)階段，主要是通過(guò)增加參保人職工范圍，更大范圍分散參保人疾病風(fēng)險(xiǎn)的手段來(lái)提升醫(yī)?；鹗罩У目?jī)效。除了參險(xiǎn)人具有建構(gòu)制度愿望，用人單位也存在減輕營(yíng)業(yè)成本的要求，而經(jīng)濟(jì)效益一般的單位職工更是寄希望于醫(yī)保制度來(lái)化解企業(yè)倒閉所帶來(lái)的保障缺失危機(jī)。在新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推進(jìn)中，政府通過(guò)給參合農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民提供參保補(bǔ)貼，推動(dòng)了基本醫(yī)保制度運(yùn)行，大大改善了參保的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民的福利狀況。這三種制度盡管是分批逐步推出，但每一次的新制度出臺(tái)都以解決社會(huì)問(wèn)題、化解疾病風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)，每一次改革都在保持存量的基礎(chǔ)上，改善了新進(jìn)入者的福利狀況，是一種帕累托改進(jìn)行動(dòng)。

2.“社會(huì)化”的醫(yī)保制度減輕了企業(yè)負(fù)擔(dān)

原有的國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)承擔(dān)著社會(huì)保障的責(zé)任，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的過(guò)程中，國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)等國(guó)營(yíng)部門面臨著重重壓力、舉步維艱。為了使國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)擺脫制度負(fù)擔(dān)，輕裝上陣，政府推動(dòng)了包括勞動(dòng)保險(xiǎn)制度、公立醫(yī)院管理制度在內(nèi)的社會(huì)化、市場(chǎng)化的一系列改革措施。勞動(dòng)保險(xiǎn)制度的社會(huì)化改革，使得國(guó)有部門煥發(fā)出了市場(chǎng)活力，很多效益不好的中小型國(guó)有集體企業(yè)被變賣、私有化、破產(chǎn)，規(guī)模較大的國(guó)有企業(yè)集體完成了大量的兼并、重組、整合，在這背后勞保制度的社會(huì)化運(yùn)作，為維持社會(huì)穩(wěn)定、推動(dòng)企業(yè)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。與此同時(shí)，公立醫(yī)院改革也同步推進(jìn)，公立醫(yī)院被推向市場(chǎng)，成了自負(fù)盈虧的主體，政府也同步減少了公共衛(wèi)生支出。

“兩江試點(diǎn)”之后，政府每年在醫(yī)療衛(wèi)生支付中的支出呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度出臺(tái)的1998年之后到2002年新農(nóng)合制度期間，政府衛(wèi)生支出降到了谷底。這種新建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，也成了地方政府責(zé)任分解的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)。政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占比的減少，意味著政府更多地投入到經(jīng)濟(jì)建設(shè)項(xiàng)目上。政府通過(guò)發(fā)展經(jīng)濟(jì)，推動(dòng)社會(huì)進(jìn)步，技術(shù)創(chuàng)新，增加社會(huì)可用于健康的資源，為實(shí)現(xiàn)更高層次的社會(huì)健康水平創(chuàng)造了條件。

3.構(gòu)建醫(yī)?；鹋潘詸?quán)利受限于技術(shù)因素

由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理成本很高，在醫(yī)?；鸬氖褂弥校茈y把退休職工的權(quán)利和在職職工的權(quán)利區(qū)分開(kāi)來(lái)，即使年齡上的劃分可行，醫(yī)?；鸸芾硎侄蔚娜狈Γ矔?huì)使得本應(yīng)分離的權(quán)利束，被地方政府出于管理的需要進(jìn)行合并。正如養(yǎng)老保險(xiǎn)基金個(gè)人賬戶的“空賬”運(yùn)行，即使這種名義上的個(gè)人賬戶存在，地方政府也往往出于現(xiàn)實(shí)的財(cái)政壓力，用個(gè)人賬戶中的“新人”退休儲(chǔ)蓄金，來(lái)補(bǔ)貼“老人”當(dāng)下退休金支付。所以，即使通過(guò)技術(shù)化的手段，區(qū)分了不同人員的醫(yī)療保險(xiǎn)基金權(quán)利，也會(huì)由于管理制度不健全、管理手段不完善，使得地方政府把左口袋的資金用來(lái)補(bǔ)充到右口袋進(jìn)行開(kāi)銷?？傮w來(lái)說(shuō)這種醫(yī)?；饎诒ａt(yī)療和城鎮(zhèn)醫(yī)療之間的界線，所需要建立的排他性產(chǎn)權(quán)安排，至少需要包括精算技術(shù)、信息技術(shù)、管理技術(shù)等在內(nèi)的技術(shù)手段。在當(dāng)時(shí)的制度環(huán)境中，無(wú)論是參保人、政府還是社會(huì)都缺乏構(gòu)建排他性產(chǎn)權(quán)的激勵(lì)，制度混同均衡的效果要優(yōu)于分離均衡的效果。

綜上可知，數(shù)量平衡之所以能夠存在，具有一定的歷史條件和時(shí)代特征。但是，滿足了醫(yī)?；鹗罩胶?，就能夠維持醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行嗎？簡(jiǎn)單的數(shù)量對(duì)等關(guān)系，就能夠掩蓋醫(yī)?；鹗罩е械慕Y(jié)構(gòu)性矛盾？在醫(yī)保基金收支平衡中，以收定支的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支體系的實(shí)施條件是什么？略有結(jié)余的水平又應(yīng)該如何界定？是保證未來(lái)的發(fā)放，還是綜合考慮醫(yī)?；鹗罩В窟@就需要進(jìn)一步思考醫(yī)?；鹗罩?shù)量平衡之外的因素。

四、制度變遷：質(zhì)量平衡原則理念的形成

十八屆三中全會(huì)提出了建立更加公平、可持續(xù)的社會(huì)保障體系理念，十八屆五中全會(huì)更是提出，建立公平有效的醫(yī)療衛(wèi)生體制，促進(jìn)社會(huì)公平。習(xí)近平同志指出，沒(méi)有全面健康就沒(méi)有全面小康。［17］制度環(huán)境所發(fā)生的各種變化，激勵(lì)著各利益相關(guān)方改變?cè)袛?shù)量平衡狀態(tài)，從而達(dá)成一個(gè)新契約。

首先，社會(huì)發(fā)展貧富差距帶來(lái)了社會(huì)成本增加，使得利益各方產(chǎn)生了改變單一數(shù)量平衡的動(dòng)力。相對(duì)價(jià)格的上升或生產(chǎn)成本的下降，會(huì)增加所有權(quán)所獲得的租金流，并鼓勵(lì)新的對(duì)控制權(quán)的爭(zhēng)奪。［18］改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)實(shí)行效率主導(dǎo)下的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)模式，這種傾向于效率的制度安排，使得資源配置效率提升往往優(yōu)先于居民的健康公平性。在二十世紀(jì)八十年代到九十年代，中國(guó)收入分配的政策導(dǎo)向是“致富光榮”、“允許和鼓勵(lì)一部分人先富起來(lái)。”但是，正如小平同志所講的兩極分化問(wèn)題將會(huì)威脅到政權(quán)穩(wěn)定，需要認(rèn)真對(duì)待、逐步解決。隨著改革開(kāi)放三十多年來(lái)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，貧富差距過(guò)大與不平等問(wèn)題，也引起了社會(huì)的關(guān)注。醫(yī)保制度對(duì)于維護(hù)社會(huì)公平意義重大，如果不能維護(hù)包括醫(yī)療公平在內(nèi)的底線公平，將會(huì)造成巨大的社會(huì)安全維護(hù)成本。這就可以把醫(yī)保基金收支契約，看成是不完全信息下的產(chǎn)權(quán)合同，參保人對(duì)于統(tǒng)籌賬戶的產(chǎn)權(quán)具有不完全性，但是隨著貧富差距的擴(kuò)大，收入分配的不平等社會(huì)成本也增加了，滿足參保人“病有所醫(yī)”，不僅是參保人自身的美好心愿，更是國(guó)家收入再分配調(diào)整的客觀要求。保險(xiǎn)人通過(guò)完成更多的醫(yī)保支付來(lái)實(shí)現(xiàn)民生目標(biāo)。所以，清晰界定醫(yī)?；鹬Ц吨懈鞣绞找?，會(huì)激勵(lì)利益主體對(duì)目前的狀況做出新的反應(yīng)。

其次，信息技術(shù)的發(fā)展，使得社會(huì)主體更能夠通過(guò)信息手段發(fā)泄自身的不滿，引起社會(huì)的關(guān)注，從而約束保險(xiǎn)人的行為。菲爾德認(rèn)為，界定和執(zhí)行產(chǎn)權(quán)的技術(shù)變化也會(huì)促使各方達(dá)成更明確的產(chǎn)權(quán)契約。［19］21世紀(jì)以來(lái)信息技術(shù)快速發(fā)展，各種交流媒介不斷涌現(xiàn)，從BBS、MSN、QQ，到博客、微博、電子郵件，再到微信、飛信等新型傳播工具的出現(xiàn)，使得各類主體能夠通過(guò)這些工具更快的傳遞信息。一方面，加強(qiáng)了社會(huì)對(duì)于地方政府執(zhí)政行為的監(jiān)督，對(duì)保險(xiǎn)人的行為產(chǎn)生了一定的約束作用，而且充分的信息資源也喚醒了居民維護(hù)健康權(quán)利的意識(shí)；另一方面，保險(xiǎn)人也更能夠了解到參保人的實(shí)際需求，借助于信息傳播手段，更好的控制參保人的行為，比如電子病歷的使用，在規(guī)范診療行為的同時(shí)，也控制了參保人道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余被城鄉(xiāng)居民迅速的知曉，利益主體也就具有了更好的解決這一問(wèn)題的動(dòng)力。

最后，政治參數(shù)的改變，使得質(zhì)量平衡成了政府服務(wù)于民的目標(biāo)。2012年國(guó)務(wù)院出臺(tái)政策，提出要充分發(fā)揮全民基礎(chǔ)醫(yī)療保障的作用，重點(diǎn)從擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在十八屆三中全會(huì)上，黨的新一代領(lǐng)導(dǎo)人提出了要建立更加公平、可持續(xù)的社會(huì)保障體系，也激勵(lì)著保險(xiǎn)人從社會(huì)成員內(nèi)在需要出發(fā)，優(yōu)化醫(yī)保制度目標(biāo)，構(gòu)建一個(gè)適宜的醫(yī)保收支平衡價(jià)值體系。政治參數(shù)的變化說(shuō)明醫(yī)?；鹗罩У馁|(zhì)量平衡已經(jīng)被納入到頂層設(shè)計(jì)中來(lái)。中國(guó)最頂層政策文件對(duì)于經(jīng)濟(jì)社會(huì)改革有著重要指引作用，改革開(kāi)放后，關(guān)于公平和效率的關(guān)系，一直是歷屆政府工作報(bào)告和中央全會(huì)報(bào)告的重點(diǎn)內(nèi)容，具體內(nèi)容見(jiàn)表1所示：

表1　政策參數(shù)的變化表

這種政策環(huán)境與政治參數(shù)的變化直接對(duì)醫(yī)療健康權(quán)利和醫(yī)?；鹬С鏊疆a(chǎn)生影響，在更加公平的制度環(huán)境下，需要考察制度內(nèi)不同人群的利益，確保各主體能夠公平享受醫(yī)療保障待遇。

由此可見(jiàn)，傳統(tǒng)醫(yī)?；鹗罩胶夂椭贫裙叫匝芯渴欠指畹膬蓚€(gè)維度，前者考察量的對(duì)等關(guān)系，后者考察醫(yī)保制度的內(nèi)在機(jī)理。制度公平和適度水平體現(xiàn)了醫(yī)?；鸬馁|(zhì)性特征，但很少有研究同時(shí)考察質(zhì)性研究和數(shù)量研究。如果僅僅關(guān)注醫(yī)?；鸬幕I集是否滿足日后支付所需，一味追求醫(yī)保基金的數(shù)量平衡，而忽視醫(yī)療支付的實(shí)際需求，不僅不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，還會(huì)影響到人們對(duì)政府保障能力的信心，最終威脅到整個(gè)“醫(yī)?！敝贫确€(wěn)定運(yùn)行。

五、制度結(jié)構(gòu)：質(zhì)量平衡原則變遷的動(dòng)力

一般而言，一項(xiàng)制度能否持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行取決于該項(xiàng)制度是否符合利益主體的現(xiàn)實(shí)需要，主體追逐利益形成的均衡點(diǎn)或者均衡區(qū)間即是一種穩(wěn)定狀況。究竟醫(yī)保基金收支的質(zhì)量平衡應(yīng)該考慮哪些主體的利益，他們是如何影響到新的機(jī)制理念的形成的呢？正如青木昌彥所說(shuō)，正式的制度安排和非正式約束之間的張力會(huì)對(duì)經(jīng)濟(jì)變遷的方式有著重要影響。而讓醫(yī)?；饛臄?shù)量平衡走向質(zhì)量提升的變遷動(dòng)力也正源于此。本文以為，至少有如下幾個(gè)主體力量會(huì)影響到醫(yī)?；鹗罩У馁|(zhì)量平衡，它們是醫(yī)保基金收支政策可持續(xù)的質(zhì)性因素。

首先是政府的正式制度安排。政府有著自身的政治正義實(shí)現(xiàn)動(dòng)機(jī)。這種動(dòng)機(jī)產(chǎn)生于政治市場(chǎng)上的討價(jià)還價(jià)。維護(hù)社會(huì)安全、保持社會(huì)穩(wěn)定是中國(guó)政治動(dòng)機(jī)的實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)。中國(guó)共產(chǎn)黨從成立伊始，就把實(shí)現(xiàn)中華民族的解放和獨(dú)立，作為立黨的使命；進(jìn)入新民主主義社會(huì)后又把發(fā)展生產(chǎn)、消除剝削作為社會(huì)發(fā)展的重要主題；邁入到社會(huì)主義初級(jí)階段后，更是把滿足人民日益增長(zhǎng)的物質(zhì)文化生活作為社會(huì)發(fā)展的主要矛盾；進(jìn)入新世紀(jì)后，把滿足人民病有所醫(yī)、人人享有基本醫(yī)療服務(wù)作為2020年的實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。這一系列的執(zhí)政理念和具體的制度安排，都指向政治正義的目標(biāo)，以及更好的實(shí)現(xiàn)這種政治正義。這是中國(guó)共產(chǎn)黨執(zhí)政的根基和得到民眾愛(ài)護(hù)的保證。

其次，參保人的行為選擇。保障水平和醫(yī)?；鸹I資水平有著強(qiáng)因果關(guān)系。如果籌資水平高，那么醫(yī)?；鹚軌蚧怙L(fēng)險(xiǎn)的程度就高，醫(yī)?；鸬慕o付水平也就高；反之，如果籌資水平不高，那么醫(yī)?；鸹怙L(fēng)險(xiǎn)程度有限，醫(yī)保基金給付水平也就較低。籌資水平高低除了受參保人籌資能力影響，而且與醫(yī)保基金籌資的覆蓋面、醫(yī)?；鸸芾硭?、醫(yī)保資金結(jié)余的增值能力有關(guān)。在傳統(tǒng)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療階段，用人單位承擔(dān)了主要的醫(yī)療保障支出，參保人個(gè)人無(wú)需繳費(fèi)。為了構(gòu)建現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度，勞動(dòng)者（參保人）承擔(dān)主要繳費(fèi)義務(wù)。①盡管醫(yī)保制度原則上是三方籌資，但實(shí)際上國(guó)家的補(bǔ)償只是占據(jù)了很少的部分。企業(yè)繳費(fèi)盡管占據(jù)了較大比例和份額，但也往往被看成其勞動(dòng)力成本，是維持勞動(dòng)力生產(chǎn)和再生產(chǎn)必要的支出。而勞動(dòng)者所承擔(dān)的繳費(fèi)水平又往往和勞動(dòng)者的個(gè)體特征相關(guān)聯(lián)，身體狀況、智力狀況較好，又有勞動(dòng)愿望的勞動(dòng)者往往獲得的收入較高，同時(shí)，也需要承擔(dān)較高水平的繳費(fèi)，反之，承擔(dān)的繳費(fèi)水平較低。而參保人的偏好以及對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度也是一個(gè)不可或缺的個(gè)體變量，直接影響著醫(yī)療保障水平和醫(yī)保基金收支質(zhì)量平衡。

第三，社會(huì)公平的價(jià)值理念。作為一種非正式的制度安排，社會(huì)對(duì)于醫(yī)療保障制度的保障水平有著共同的期待，這種期待來(lái)源于社會(huì)中低收入群體規(guī)避疾病風(fēng)險(xiǎn)、維護(hù)健康權(quán)益的美好愿望，同時(shí)也是居民醫(yī)療健康權(quán)利的價(jià)值實(shí)現(xiàn)的要求。在改革開(kāi)放之前，人民公社的制度框架下，鄰里關(guān)系、親緣關(guān)系與養(yǎng)兒防老理念一起，抵御著農(nóng)村居民的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，而企業(yè)保障、“單位人”的理念也保障著城鎮(zhèn)居民的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，這一時(shí)期收入分配較為公平，社會(huì)存在著普遍的平均主義價(jià)值傾向。在醫(yī)保體系中城鎮(zhèn)職工依靠單位，農(nóng)村居民依靠公社、互助組，平均的享受到并不充裕的醫(yī)療資源。改革開(kāi)放以后，倡導(dǎo)效率、追求發(fā)展的價(jià)值理念，打破了原來(lái)的公平基礎(chǔ)，引出了效率導(dǎo)向的價(jià)值理念，但是建立維護(hù)底線公平的價(jià)值準(zhǔn)則卻是社會(huì)保障制度和醫(yī)療保障制度存在的基礎(chǔ)，連續(xù)的擴(kuò)大醫(yī)保制度覆蓋面，以及在城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民中推開(kāi)的醫(yī)療保障體系，正是體現(xiàn)著這種底線公平的理念。但是邁入新世紀(jì)后，人民對(duì)健康權(quán)利的實(shí)現(xiàn)有著新的期望，尤其是十八屆三中全會(huì)提出的更加公平、可持續(xù)的社會(huì)保障體系，使得社會(huì)公平的價(jià)值向更高水平推進(jìn)。

由此可知，制度可持續(xù)體現(xiàn)著政策持續(xù)的完善，但政策持續(xù)的基礎(chǔ)是質(zhì)量平衡，如圖2所示。

圖2　醫(yī)?；鹗罩з|(zhì)量平衡原理圖

符合質(zhì)量平衡特征的制度是利益主體在產(chǎn)權(quán)爭(zhēng)奪中形成合力的結(jié)果，如果把政策安排納入其中，質(zhì)量平衡可以理解為：在正式制度與非正式約束的張力下，個(gè)體、政府、社會(huì)三維主體，圍繞醫(yī)療保障的適度水平締結(jié)契約，推進(jìn)政策變遷，維持制度可持續(xù)發(fā)展，所形成的一種相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。

六、路徑選擇：數(shù)量平衡中嵌入質(zhì)量平衡

一般而言，一項(xiàng)制度能否持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行主要取決于該項(xiàng)制度是否考慮到各個(gè)利益主體的現(xiàn)實(shí)需要?；谇拔恼撌?，本文試圖圍繞利益主體（如：社會(huì)、政府、個(gè)體）之間力量爭(zhēng)奪所形成的均衡點(diǎn)或者均衡區(qū)間，提出新的醫(yī)?；鹗罩胶夥治隹蚣?。

由圖3可知，圍繞參保人健康權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，社會(huì)、政府以及參保人自身參與了質(zhì)量平衡形成的價(jià)值導(dǎo)入過(guò)程，并對(duì)制度的演化路徑產(chǎn)生影響?？傮w而言，參保主體的醫(yī)療需求是醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的前提，也是醫(yī)?；鹳|(zhì)量平衡的基礎(chǔ)；政府作為制度的建構(gòu)者形成了一個(gè)天然的利益主體，它在提供醫(yī)保制度的同時(shí)，也加入了政府自身的目標(biāo)指引；社會(huì)是由各類個(gè)體所組成的一個(gè)較大范圍的組織形態(tài)，在這里各種力量交織，形成了非正式制度安排的力量，社會(huì)有著公允的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)利導(dǎo)向，這種價(jià)值準(zhǔn)則勢(shì)必會(huì)影響到參保人的權(quán)利觀和產(chǎn)權(quán)意識(shí)。所以，依靠這三種力量的合力作用，賦予了醫(yī)?；鹗罩?shù)量平衡中質(zhì)量提升的可能，從而實(shí)現(xiàn)了質(zhì)與量的融合。

圖3　質(zhì)量平衡形成的因子關(guān)系圖

1.從社會(huì)層面導(dǎo)入平等權(quán)利

迪頓認(rèn)為，正是由于部分人群逃離健康產(chǎn)生了健康的不平等。［20］據(jù)盧梭的證明，自然狀態(tài)中，人們幾乎感覺(jué)不到不平等的存在，自然的不平等對(duì)人們幾乎沒(méi)有什么影響。［21］用來(lái)修正人們行為的制度，卻往往會(huì)以促進(jìn)公平的初衷，產(chǎn)生了更多的不平等。不可否認(rèn)，醫(yī)保制度肩負(fù)著維護(hù)公平的使命，就醫(yī)?；鸬幕I集而言，那種以工資基準(zhǔn)線上限和下限設(shè)計(jì)出的繳費(fèi)基數(shù)，具有一定的累退性質(zhì)，而這種累退性質(zhì)的制度安排，無(wú)疑加深了收入的不平等程度。所以，對(duì)這種制度不平等進(jìn)行修正，就成了一種內(nèi)在的需要。

在初次收入分配中，維持平等沒(méi)有得到西方自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)家的肯定，弗里德曼指出：“強(qiáng)制力量，即便最初是為了實(shí)現(xiàn)良好的意圖才使用的，最終也會(huì)為一小撮人所攝取，他們以此來(lái)謀取私利?！保?2］過(guò)多的強(qiáng)調(diào)初次收入分配的均等性，勢(shì)必會(huì)陷入平均主義的泥潭，從而，對(duì)收入再分配的公平性思考就顯得尤為重要。雖然對(duì)于結(jié)果均等存在著眾多爭(zhēng)議，但即使是自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)家也不排斥機(jī)會(huì)平等。弗里德曼認(rèn)為，“免費(fèi)”教育規(guī)模的擴(kuò)大并不完全是壞事，卻很好的反映了機(jī)會(huì)平等的理念。

在中國(guó)醫(yī)保制度發(fā)展的實(shí)踐中，或多或少的體現(xiàn)了機(jī)會(huì)平等的要求，十八屆五中全會(huì)，把注重機(jī)會(huì)公平，保障基本民生，以及更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度，作為一項(xiàng)重要工作寫入大會(huì)報(bào)告中。這就為政策制定者把公平指標(biāo)導(dǎo)入到醫(yī)?；鸬氖罩胶馓峁┝艘罁?jù)。所以，醫(yī)?；鹗罩胶饪梢試@機(jī)會(huì)平等理念，提煉出相關(guān)的質(zhì)量指標(biāo)，作為醫(yī)保基金籌資、補(bǔ)償、給付的依據(jù)。

2.從政府層面導(dǎo)入承諾目標(biāo)

在社會(huì)保險(xiǎn)合同中，通常人們考慮得較多的是參保人的行為，或者參保人的違約問(wèn)題，如：Cardon和Hendel（2001）指出在信息不對(duì)稱條件下，參保人的逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)，很少考慮到保險(xiǎn)人（政府）的承諾兌現(xiàn)行為。［23］但是，保險(xiǎn)人并不總是能夠?qū)⒈Ｈ怂l(fā)生的疾病費(fèi)用給予適度水平的補(bǔ)償，Scheil-Adlung和Bonnet（2011）指出維持醫(yī)?；鹗罩胶馐且环N政治需要，［24］這使得不同時(shí)期保險(xiǎn)人分別可以通過(guò)降低補(bǔ)償水平或者提高補(bǔ)償水平來(lái)維持制度的運(yùn)轉(zhuǎn)。在整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低時(shí)，政府為了促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，提升國(guó)有企業(yè)的經(jīng)營(yíng)效益，盡可能地降低了承諾兌現(xiàn)程度，將政府責(zé)任和企業(yè)責(zé)任推向了社會(huì)，造成了對(duì)城鎮(zhèn)職工中“老人”的隱性債務(wù)。隨著經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，政府一方面有了為更多的醫(yī)療福利提供補(bǔ)償?shù)哪芰Γ硪环矫驷t(yī)保體系的缺陷式運(yùn)營(yíng)危害了醫(yī)保制度的進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)而給社會(huì)的穩(wěn)定帶來(lái)威脅，促進(jìn)了政府兌現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩诔醭兄Z，提高醫(yī)療保障水平的意愿。

在政策的制定中，國(guó)務(wù)院關(guān)于《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》更是指出在2015年政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高，群眾負(fù)擔(dān)明顯減輕，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下?！案庸娇沙掷m(xù)的社會(huì)保障體系”理念也驗(yàn)證了這種規(guī)律，是符合政府最優(yōu)化決策的理性選擇。在政府的承諾兌現(xiàn)中，為了維持醫(yī)保制度的可持續(xù)性，政府可以通過(guò)做出可置性承諾來(lái)實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)。具體包括：待遇給付的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、補(bǔ)貼政策的法律約束機(jī)制和制度融合的分離均衡機(jī)制。［25］

所以，在醫(yī)保基金收支平衡的價(jià)值取向中，需要我們從政府履行承諾的能力、意愿、社會(huì)責(zé)任認(rèn)同等方面，提煉出相關(guān)的指標(biāo)，導(dǎo)入到醫(yī)?；鸹I資、給付、補(bǔ)償?shù)母鱾€(gè)環(huán)節(jié)中。

3.從個(gè)體層面導(dǎo)入需求期望

個(gè)體基于自身的需要做出參保決策。醫(yī)保制度對(duì)富人的作用較小，但是對(duì)于窮人卻顯得尤為重要，富人即使沒(méi)有參加醫(yī)保，也不會(huì)因?yàn)榭床‰y和看病貴而煩惱。對(duì)于財(cái)富足夠大的富豪，可以不需要掛號(hào)和排隊(duì)，因?yàn)樗麄冇袑ｉT的私人醫(yī)生和特別的病床、護(hù)理服務(wù)，對(duì)他們來(lái)說(shuō)，看病只不過(guò)和超市購(gòu)物一樣方便；窮人如果沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)，卻會(huì)因病致貧、因病返貧，如果沒(méi)有醫(yī)保，醫(yī)療消費(fèi)勢(shì)必是一種奢侈消費(fèi)。

經(jīng)濟(jì)學(xué)中，通常以理性人假設(shè)為前提，環(huán)境作為外生變量，來(lái)考察人們的行為。個(gè)體根據(jù)自身的身體狀況、收入多寡以及制度效率做出決策。符合大多數(shù)個(gè)體分散風(fēng)險(xiǎn)意愿和承擔(dān)繳費(fèi)能力的制度才能夠長(zhǎng)久的維系下去。保障水平太低不能滿足個(gè)體的整體需要和利益，制度分散風(fēng)險(xiǎn)的能力弱；保障水平太高超出了主體繳費(fèi)的承受能力，醫(yī)保基金籌集困難，制度存續(xù)同樣面臨威脅。除了需要依靠勞動(dòng)者收入（繳費(fèi)能力）和意愿（主體滿足），雇主的承受能力對(duì)醫(yī)保基金籌資水平有著重要影響。醫(yī)?；鹄U費(fèi)和養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)一樣，被計(jì)入到企業(yè)的勞動(dòng)力成本。如果繳費(fèi)水平過(guò)高，超出了企業(yè)的承受能力，企業(yè)將會(huì)出現(xiàn)以資本代替勞動(dòng)，減少勞動(dòng)力需求的情況，從而引起失業(yè)，不利于整個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行和發(fā)展。所以，需要同時(shí)考察參保主體的繳費(fèi)能力（主要涉及勞動(dòng)者和單位）和繳費(fèi)意愿（主要是勞動(dòng)者），以及參保主體對(duì)于醫(yī)?；鸬男枨螅ㄖ饕莿趧?dòng)者）。

從而可以把醫(yī)?；鹗罩胶庵匦陆缍樵卺t(yī)?；鹗罩?shù)量平衡的基礎(chǔ)上加入質(zhì)量平衡的內(nèi)容，做到財(cái)務(wù)可持續(xù)和政策可持續(xù)的統(tǒng)一，從而實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)的總體目標(biāo)。如圖4所示。

圖4　質(zhì)、量統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支圖

從以上分析框架形成的邏輯進(jìn)程可以看出，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制，國(guó)家為了建立起社會(huì)化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在預(yù)算有限的情況下，建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為了能夠控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，采取了一系列費(fèi)用控制的手段，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的需求無(wú)法真正滿足，在醫(yī)?；鸾Y(jié)余較多的同時(shí)，看病難、看病貴問(wèn)題依然嚴(yán)峻。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，政府提出了提升醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的目標(biāo)，政府也有了動(dòng)力構(gòu)建起公平持續(xù)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，在城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民中政府對(duì)于參保主體的補(bǔ)貼，突顯了政府滿足主體需求的愿望，但是對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用支付的控制較為嚴(yán)格，事實(shí)上又難以繞開(kāi)供給導(dǎo)向的思路。所以，三種制度發(fā)展趨勢(shì)的背后，必定是圍繞著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、參保主體繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼之間權(quán)利與義務(wù)關(guān)系展開(kāi)博弈，影響著醫(yī)保基金收支平衡的價(jià)值目標(biāo)。適度的保障水平是質(zhì)、量統(tǒng)一的，既符合財(cái)務(wù)可持續(xù)的數(shù)量原則，又符合政策可持續(xù)的質(zhì)量原則，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩е贫瓤沙掷m(xù)。

［1］習(xí)近平.中國(guó)共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議公報(bào)［N］.人民日?qǐng)?bào)，2015-10-29（A01）.

［2］宋新玲，宋永懷，伍勤生.設(shè)定城鎮(zhèn)職工醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)年限的必要性［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013（07）：27.

［3］王超群，張翼.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度撫養(yǎng)比研究［J］.社會(huì)保障研究，2014（02）：53.

［4］蔣云赟，劉劍.我國(guó)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)體系的財(cái)政承受能力研究［J］.財(cái)經(jīng)研究，2015（12）：4.

［5］王東進(jìn).從“三可”視角看三明醫(yī)改［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2014（12）：5.

［6］林楓，李一平.鎮(zhèn)江醫(yī)保支付制度改革進(jìn)程及核心作用［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2014（06）：30.

［7］虞斌.人口老齡化背景下浙江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)性研究［J］.財(cái)政研究，2015（06）：29.

［8］［24］Scheil-Adlung，X.and F.Bonnet.Beyond Legal Coverage：Assessing the Performance of Social Health Protection［J］. International Social Security Review，2011（3）.

［9］Dranove，D.and Z.Ginger，Quality disclosure and certification：Theory and practice，Journal of Economic Litrature48（4），2010.

［10］［16］［25］沈世勇，李全倫.論醫(yī)?；鹗罩е械某兄Z兌現(xiàn)：基于制度可持續(xù)的視角［J］.現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)探討，2014（01）：52.

［11］楊燕綏.“控費(fèi)”與“服務(wù)”并重［J］.中國(guó)社會(huì)保障，2014（05）：27.

［12］North，D，Institutions，Institutional Change and Economic Performance，Cambridge：Cambridge University Press.1990.

［13］青木昌彥.經(jīng)濟(jì)體制的比較制度分析［M］.北京：中國(guó)發(fā)展出版社，2005.

［14］Kreps，D Game Theory an Economics Modelling，Oxford：Oxford University Press.1990，p.183.

［15］沈世勇，李全倫.我國(guó)醫(yī)?；鹗罩е械墓叫苑治觯夯谥贫瓤沙掷m(xù)的視角［J］.求實(shí)，2014（10）：61.

［17］習(xí)近平.沒(méi)有全面健康就沒(méi)有全民小康［N］.人民日?qǐng)?bào)，2014-12-15（A01）.

［18］加里·D·利貝卡普著.陳宇東等譯.產(chǎn)權(quán)的締約分析［M］.北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2001.19.

［19］Field，B.The Optimal Commons.American Journal of Agricultural Economics 67，1985，pp.364-367.

［20］安格斯·迪頓著.逃離不平等［M］.北京：中信出版社，2015.95.

［21］盧梭著，高修娟譯.論人類不平等的起源［M］.上海：三聯(lián)書店，2011.48.

［22］米爾頓·弗里德曼，羅斯·弗里德曼著.張琦譯.自由選擇［M］.機(jī)械工業(yè)出版社，2013.144-145.

［23］Cardon J H，Hendel I.Asymmetric information in health insurance：evidence from the National Medical Expenditure Survey［J］. RAND Journal of Economics，2001，pp.408-427.

（責(zé)任編輯：高小萍）

An Analysis of the Institutional Evolution Mechanism of Medical Insurance Fund Balance——From Quantitative Balance to Quality Improvement

Shen ShiyongLi Quanlun

The existing system of medical insurance fund balance of payments is difficult to explain the plight of much fund surplus and unsatisfied demand.This paper expounds the evolution mechanism based on perspective of the institutional evolution about the medical insurance fund from the quantitative balance to quality improvement.The viewpoint is that the principle of quantitative balance is the result of institutional evolution based on three dimensions including government,society and individual.It meets the requirement of sustainable finance. But the focus of top-level design is shifting from quantitative balance to quality improvement.So we should realize financial sustainability and policy sustainability at the same time,in order to achieve a more sustainable medical system,i.e.embedding rights,goals,and needs in the balance of payments,and to achieve"quality and quantity"balance at the same time.

Medical Insurance Fund;Balance of Payments;Institutional Evolution;Quantitative Balance

F840.684

A

1003-2878（2016）04-0060-11

沈世勇，上海工程技術(shù)大學(xué)公共管理系副教授、博士。

李全倫，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師。

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目“基于水平適度標(biāo)準(zhǔn)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡性研究”（13CGL101）。