羅春燕　邱莉　曾小玲　黃玲

[摘要]目的 探討腹型過敏性紫癜與常見小兒急腹癥的區(qū)別，分析誤診原因并進(jìn)行鑒別。方法 選取我院2013年8月～2015年8月間收治的20例誤診為小兒急腹癥的腹型過敏性紫癜患兒，查看和統(tǒng)計(jì)其臨床癥狀及診斷、治療過程，并分析誤診的原因，根據(jù)分析結(jié)果結(jié)合臨床報(bào)道，對(duì)腹型過敏性紫癜與常見小兒急腹癥進(jìn)行鑒別。結(jié)果通過分析認(rèn)為誤診的客觀原因是腹型過敏性紫癜特征性癥狀延后，主觀原因是醫(yī)師對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，檢查不夠仔細(xì)，診斷過于倉(cāng)促；結(jié)合其他臨床研究結(jié)果得出了腹型過敏性紫癜與消化潰瘍、細(xì)菌性痢疾、急性壞死性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎以及急性闌尾炎等常見小兒急腹癥都有區(qū)別，并提出了相應(yīng)鑒別的方法。結(jié)論 腹型過敏性紫癜與小兒急腹癥的區(qū)別是腹部有壓痛（痛點(diǎn)不固定），腹肌緊張和反跳痛不顯著，癥狀重體征輕等；熟練掌握其臨床特點(diǎn)，并認(rèn)真檢查和仔細(xì)診斷，可有效避免誤診的發(fā)生；該病的治療應(yīng)以預(yù)防為主，確診后應(yīng)先找出過敏原并進(jìn)行避免，嚴(yán)重者可使用抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。

[關(guān)鍵詞]腹型過敏性紫癜；腹痛；急性闌尾炎；鑒別

[中圖分類號(hào)]R725.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）12-55-04

過敏性紫癜（henoeh-Schonlein purpura，HSP）又名紫癜病或自限性急性出血癥，它是臨床兒科較為常見的一種過敏性血管炎癥，常表現(xiàn)為皮膚及黏膜紫癜、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎和腎損傷等，而所謂腹型過敏性紫癜就是在過敏性紫癜的基礎(chǔ)上還伴隨著惡心、嘔吐、腹痛、黑便等腸胃癥狀，而且腸胃癥狀一般先于皮膚及黏膜癥狀出現(xiàn)，這些癥狀與小兒急腹癥癥狀類似，因此臨床常易被誤診為小兒急腹癥。對(duì)此本研究回顧性分析了我院2013年8月～2015年8月間收治的20例誤診為小兒急腹癥的腹型過敏性紫癜患兒的臨床資料，分析了誤診原因，并提出了腹型過敏性紫癜與常見小兒急腹癥的鑒別方法，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1.臨床資料

回顧性分析我院2013年8月～2015年8月間收治的20例誤診為小兒急腹癥的腹型過敏性紫癜患兒的臨床資料。20例患兒中，男12例，女8例，年齡范圍3-9歲，平均（6.9±1.3）歲，發(fā)病到就診間隔時(shí)間為3h～3d，平均為（1.2±0.6）d。10例患兒均是因?yàn)槟c胃癥狀住院治療，臨床主要表現(xiàn)為腹痛，且多為絞痛，具有持續(xù)性，間歇性加劇，部分患兒還伴隨惡心、嘔吐及便血等癥狀；腹痛部位有10例在臍周，6例在上腹部，4例在下腹部，均無放射痛；10例患兒腹部有壓痛，但痛點(diǎn)不固定。所有患兒在入院5d左右均出現(xiàn)皮膚紫癜，剛開始呈現(xiàn)為紅色，位于踝關(guān)節(jié)附近、小腿及足背等位，而后逐漸變?yōu)樽仙?，有成批出現(xiàn)的趨勢(shì)，且瘀斑具有對(duì)稱性。

2.診斷治療過程

所有患兒均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī)檢查，行腹部平片及B超檢查，此外還要檢查肝腎功能。結(jié)果顯示所有患者血小板數(shù)量均在正常范圍之內(nèi)，但是12（60%）例患兒白細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量偏高，6（30%）例血、尿淀粉酶偏高。腹部平片檢查結(jié)果顯示所有患兒均無異常，B超檢查結(jié)果顯示8（40%）例局部腸管壁偏厚。20例患兒經(jīng)過入院診斷，結(jié)果闌尾炎8例，胰腺炎6例，4例便血需要進(jìn)行原因排查，2例為腹部外傷（其病歷資料顯示有腹部外傷史）。被診斷為闌尾炎的8例患兒在行剖腹手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾正常，但腹部腸壁有水腫，漿膜充血且散有瘀斑，確診為腹型過敏性紫癜；另外12例患者均根據(jù)癥狀進(jìn)行保守治療，但在住院5d左右后，患兒皮膚和黏膜出現(xiàn)紅色瘀斑，此后紅色漸變?yōu)樽仙?，而確診為腹型過敏性紫癜。

3.腹型過敏性紫癜易誤診的原因分析

3.1疾病癥狀延后

由于腹型過敏性紫癜通常先表現(xiàn)出胃腸道癥狀，而皮膚和黏膜癥狀在胃腸道癥狀后一周左右才會(huì)出現(xiàn)，這是導(dǎo)致誤診的主要客觀因素。

3.2對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)

由于部分醫(yī)師缺乏對(duì)腹型過敏性紫癜的了解和認(rèn)識(shí)，往往容易忽略該病是兒童便血及急性腹痛的原因之一；此外由于部分醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不夠，在作出診斷時(shí)思路較為狹窄，如對(duì)于部分病例僅作常規(guī)檢查無法做出準(zhǔn)確判斷，需要進(jìn)行進(jìn)一步的胃鏡或腹腔穿刺檢查而沒有做，因此容易出現(xiàn)誤診。相關(guān)研究報(bào)道也表明，對(duì)于疑似病例早進(jìn)行胃鏡檢查，有利于腹型過敏性紫癜的盡早確診。

3.3檢查不夠仔細(xì)，診斷過于倉(cāng)促

醫(yī)師在詢問病情、病史以及做體格檢查時(shí)往往局限于患兒的臨床癥狀上，即患兒癥狀表現(xiàn)為腹痛，就只對(duì)腹部進(jìn)行檢查，而忽略對(duì)皮膚的檢查。本研究中20例誤診患兒中，就是由于檢查不仔細(xì)，診斷時(shí)過于武斷和倉(cāng)促，導(dǎo)致其中8例患者誤診為闌尾炎而進(jìn)行剖腹手術(shù)，另外還有6例患兒在人院時(shí)部分皮膚就有輕微紫癜癥狀，但是患兒家屬和醫(yī)師卻均為發(fā)現(xiàn)。

4.腹型過敏性紫癜的鑒別

許多臨床資料顯示腹型過敏性紫癜常會(huì)表現(xiàn)出消化道及胃腸癥狀，極易造成誤診，下面根據(jù)筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及本研究結(jié)果，對(duì)腹型過敏性紫癜常見易誤診的癥狀進(jìn)行鑒別。

4.1消化潰瘍的鑒別

對(duì)于消化潰瘍患兒應(yīng)該要詳細(xì)詢問其家族史及患病史，通常原發(fā)性潰瘍都有家族史，且有發(fā)病史，但腹痛常一般不劇烈；而由腹型過敏性紫癜引起的則無家族史，且腹痛癥狀劇烈。若經(jīng)過臨床檢查確診為潰瘍，需認(rèn)真檢查皮膚是否有疹出現(xiàn)。此外也可以通過胃鏡進(jìn)行鑒別，在胃鏡下原發(fā)性潰瘍通常病變范圍較小，且多為單發(fā)，不會(huì)影響到十二指腸，而腹型過敏性紫癜引起的潰瘍?cè)谖哥R下通常較淺、較小，但是數(shù)量較多，且黏膜上有出血點(diǎn)。最后對(duì)于消化潰瘍患兒若經(jīng)過積極治療效果不理想，也需考慮是否由腹型過敏性紫癜引起。

4.2細(xì)菌性痢疾的鑒別

細(xì)菌性痢疾的臨床癥狀除了腹痛外，常伴隨發(fā)熱以及膿血便等，大便鏡檢結(jié)果顯示主要是膿細(xì)胞，適當(dāng)使用抗菌藥物即可治愈；而腹型過敏性紫癜一般不會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀及膿血便，且大便鏡檢結(jié)果顯示主要為紅細(xì)胞，因此對(duì)于診斷為細(xì)菌性痢疾的患者若采用抗菌藥物效果不理想，可考慮為腹型過敏性紫癜。

4.3急性壞死性腸炎的鑒別

急性壞死性腸炎又名急性出血性腸炎，臨床主要表現(xiàn)為腹痛，且伴隨著發(fā)熱、腹瀉、嘔吐、便血以及休克等癥狀，通常先出現(xiàn)腹瀉，再有便血癥狀，且呈現(xiàn)較為明顯的中毒癥狀；而腹型過敏性紫癜雖有腹瀉和便血但沒有先后順序，且無中毒癥狀或中毒癥狀不明顯，但腹痛常較為劇烈。

4.4腸系膜淋巴結(jié)炎的鑒別

腸系膜淋巴結(jié)炎即Brenneman綜合征，該病病因主要由上呼吸道病毒性感染所致，臨床主要表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐以及腹痛等，腹痛一般發(fā)生于臍周及右下腹，呈陣發(fā)性，有壓痛，但痛點(diǎn)不固定。通常采用抗病毒藥物1-2d癥狀即有明顯好轉(zhuǎn)，若抗感染治療效果不理想，應(yīng)考慮是腹型過敏性紫癜。

4.5急性闌尾炎

急性闌尾炎又稱盲腸炎，它是臨床十分常見一種的外科疾病，也是各類急腹癥的首要原因之一。急性闌尾炎主要病因是梗阻、細(xì)菌感染、便秘、不良飲食習(xí)慣以及遺傳因素等，臨床上為腸道癥狀如嘔心、嘔吐等較為嚴(yán)重，且有持續(xù)伴陣發(fā)性加劇轉(zhuǎn)移性右下腹痛，闌尾點(diǎn)有壓痛、反跳痛和較為明顯的腹肌緊張等，此外多數(shù)患者還表現(xiàn)出白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞數(shù)量增多等情況。急性闌尾炎是腹型過敏性紫癜最易誤診的疾病之一，本研究中20例誤診患兒中，有8例就誤診為急性闌尾炎，可見兩種疾病之間癥狀具有高度相似性，而若細(xì)細(xì)對(duì)比，二者還是有較為明顯的差別。與急性闌尾炎相比腹型過敏性紫癜為腸道癥一般較輕，有壓痛但位置不固定，腹肌無明顯緊張，反跳痛也不顯著等。

5.討論

過敏性紫癜（HSP）屬于一種血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，多發(fā)于兒童或青少年，其病因主要有病原體感染、食物過敏、蟲咬以及藥物副作用等，皮膚紫癜是HSP的特征性癥狀，但其常會(huì)累及到胃腸道、腎臟以及關(guān)節(jié)等其他部位，從而出現(xiàn)嘔心、嘔吐以及腹痛等特征性不強(qiáng)的癥狀，所謂的腹型過敏性紫癜就是在過敏性紫癜的基礎(chǔ)上還伴隨著惡心、嘔吐、腹痛、黑便等腸胃癥狀。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表明腹型過敏性紫癜是HSP中最常見的類型之一，約占HSP的2/3。目前較為權(quán)威的說法是過敏性紫癜是由于小血管受到免疫復(fù)合物的侵害而發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致其脆性和通透性增加，進(jìn)而引起內(nèi)臟器官出血。此外HSP還會(huì)累及消化系統(tǒng)和胃腸道，引起惡心、嘔吐、腹痛及便血等癥狀，重者還可能引起消化道出血，威脅患兒的生命健康。小兒急腹癥通常是指以急性腹痛為主要臨床癥狀的外科疾病，隨著病情的發(fā)展，還可能出現(xiàn)嘔吐、便血、中毒型腹脹等癥狀，常見的小兒急腹癥有消化潰瘍、細(xì)菌性痢疾、急性壞死性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎以及急性闌尾炎等。前面提到腹型過敏性紫癜約占HSP的2/3，即約2/3的HSP患兒會(huì)累及胃腸道，此外約30%左右的患兒為腸道癥狀先于皮膚紫癜出現(xiàn)，因此極易誤診為小兒急腹癥。

由于腹型過敏性紫癜腹痛等癥狀多出現(xiàn)于皮膚紫癜之前，因此其早期診斷常較為困難，易與消化潰瘍、細(xì)菌性痢疾、急性壞死性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎以及急性闌尾炎等常見小兒急腹癥混淆，而出現(xiàn)誤診。但通過本研究中的分析，表明腹型過敏性紫癜雖然與小兒急腹癥都有劇烈的腹痛癥狀，但是腹部有壓痛（痛點(diǎn)不固定），腹肌緊張和反跳痛不顯著，癥狀重體征輕等是腹型過敏性紫癜與小兒急腹癥區(qū)別之處。因此只要掌握腹型過敏性紫癜腹痛的這些特點(diǎn)，就可以較容易的分清其與小兒急腹癥的區(qū)別，從而不會(huì)出現(xiàn)誤診。前面提到腹型過敏性紫癜易誤診的原因，除疾病癥狀延后這一客觀原因，還有對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)和檢查不夠仔細(xì)診斷過于倉(cāng)促兩個(gè)主觀原因。因此為了減少誤診情況的發(fā)生，醫(yī)師應(yīng)該要熟練掌握腹型過敏性紫癜與小兒急腹癥的區(qū)別，在檢查過程中認(rèn)真仔細(xì)，不放過任何細(xì)節(jié)，做出診斷時(shí)要有充分的依據(jù)，對(duì)于疑似病例宜進(jìn)行胃鏡或腹腔穿刺檢查進(jìn)行確認(rèn)。對(duì)于腹型過敏性紫癜的治療應(yīng)以預(yù)防為主，一旦確診后，應(yīng)該盡快找出過敏原并予以避免，情況嚴(yán)重者可使用糖皮質(zhì)激素或撲爾敏、苯海拉明等抗組胺藥物進(jìn)行治療。

總而言之，腹型過敏性紫癜雖然與小兒急腹癥的區(qū)別是腹部有壓痛（痛點(diǎn)不固定），腹肌緊張和反跳痛不顯著，癥狀重體征輕等；熟練掌握其臨床特點(diǎn)，并認(rèn)真檢查和仔細(xì)診斷，可有效避免誤診的發(fā)生；該病的治療應(yīng)以預(yù)防為主，確診后應(yīng)先找出過敏原并進(jìn)行避免，嚴(yán)重者可使用抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。