羅雪娟　阮軍誼

[摘要]目的 探討宮腔內(nèi)持續(xù)放置水囊聯(lián)合大劑量雌激素對(duì)宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的預(yù)防價(jià)值。方法 選取我院官腔粘連患者79例，隨機(jī)分為兩組，全部患者均采用官腔粘連分離術(shù)，觀察組術(shù)后采用宮腔內(nèi)持續(xù)放置水囊聯(lián)合大劑量雌激素治療；對(duì)照組術(shù)后采用宮腔內(nèi)持續(xù)放置水囊聯(lián)合低劑量雌激素治療，比較兩組宮腔粘連分離術(shù)后再粘連發(fā)生率的差異。結(jié)果兩組患者術(shù)后再粘連發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組月經(jīng)恢復(fù)正常率與術(shù)后1年妊娠率明顯高于對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)前后，全部患者凝血功能指標(biāo)未見(jiàn)異常改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均無(wú)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。結(jié)論 宮腔內(nèi)持續(xù)放置水囊聯(lián)合大劑量雌激素有助于改善官腔粘連分離術(shù)后患者的月經(jīng)恢復(fù)與妊娠結(jié)局情況，但對(duì)宮腔粘連分離術(shù)后再粘連無(wú)明顯影響。

[關(guān)鍵詞]雌激素；宮腔粘連分離術(shù)；宮腔粘連；預(yù)防

[中圖分類號(hào)]R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）12-66-03

宮腔粘連分離術(shù)（transcervical reseetion of adhesions，TCRA）是宮腔粘連的主要治療手段，為了降低宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床工作者提出了較多的術(shù)后輔助治療手段。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，宮腔內(nèi)持續(xù)放置水囊聯(lián)合大劑量雌激素有助于預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后再粘連出現(xiàn)。但目前尚缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年1月～2015年1月期間宮腔粘連患者79例，納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者符合歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（European society of gynecologic endoscopy，ESGE）關(guān)于宮腔粘連的診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)，年齡≤40歲，全部患者自愿參加本研究試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前留置宮內(nèi)節(jié)育器與應(yīng)用激素類藥物，合并子宮畸形、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、生殖器結(jié)核活動(dòng)期、乳腺增生、乳腺腫瘤、嚴(yán)重內(nèi)科疾病與精神性疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。觀察組40例，年齡22～38歲，平均（32.0±4.0）歲，病程1～24個(gè)月，平均（11.52±4.12）個(gè)月，輕中度35例，重度15例；對(duì)照組39例，年齡23～39歲，平均（32.1±4.2）歲，病程1～23個(gè)月，平均病程（12.21±4.09）個(gè)月，輕中度36例，重度13例；經(jīng)t或x²檢驗(yàn)，兩組患者在年齡、病程，病情程度與子宮內(nèi)膜厚度等一般資料間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法

全部患者均采用宮腔粘連分離術(shù)，具體步驟如下：月經(jīng)干凈后5～7d行宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)前完善相關(guān)檢查，術(shù)前4d口服米索前列醇（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20073696）500μg，軟化宮頸，局麻滿意后常規(guī)消毒陰道與宮頸部位，宮腔鏡輔助下行宮腔粘連分離術(shù)，采用生理鹽水作為膨?qū)m液，調(diào)節(jié)膨?qū)m壓力130mm Hg，電切功率180W，切割至宮底處宮壁可見(jiàn)透亮光線，切割期間避免損傷其他子宮內(nèi)膜組織。觀察組患者術(shù)后采用宮腔內(nèi)持續(xù)放置水囊聯(lián)合大劑量雌激素治療；對(duì)照組患者術(shù)后采用官腔內(nèi)持續(xù)放置水囊聯(lián)合低劑量雌激素治療。

1.2.1宮腔內(nèi)持續(xù)放置水囊 全部患者術(shù)后宮腔內(nèi)持續(xù)放置12號(hào)Foley導(dǎo)尿管水囊3～5mL，持續(xù)5d后取出，宮腔內(nèi)持續(xù)放置水囊期間采用靜脈滴注抗菌藥預(yù)防感染。

1.2.2雌激素治療 觀察組患者采用戊酸雌二醇（Estradiol Valerate，E2V，商品名：補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20130009，規(guī)格：1mg×21片）12mg/d，對(duì)照組采用E2V 4mg/d，口服，共21d。全部患者第12d聯(lián)合應(yīng)用地屈孕酮片（Dydrogesterone，商品名：達(dá)芙通，生產(chǎn)企業(yè)：Abbott Biologicals B.V.，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130110，規(guī)格：10mg×20片）20mg/d，口服，繼續(xù)服藥10d，停藥9d后繼續(xù)下個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后門(mén)診隨訪3個(gè)月，宮腔鏡探查術(shù)后再粘連情況，術(shù)后6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)分析兩組月經(jīng)恢復(fù)正常率的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩組間的計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后再粘連與月經(jīng)恢復(fù)情況的比較

兩組患者術(shù)后再粘連率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組月經(jīng)恢復(fù)正常率明顯高于對(duì)照組，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組凝血功能指標(biāo)比較

全部患者部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）手術(shù)前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且手術(shù)前與手術(shù)后3個(gè)月，兩組患者上述指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組藥物不良反應(yīng)率比較

兩組患者均無(wú)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。

2.4兩組患者術(shù)后1年妊娠率比較

觀察組患者術(shù)后1年妊娠率為50.00%（20/40），對(duì)照組患者術(shù)后1年妊娠率為17.95%（7/39），兩組患者術(shù)后1年妊娠率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=9.02，P<0.05）。

3.討論

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是由于各種因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷后宮腔粘連、宮頸管粘連、宮頸管纖維化狀態(tài)。本病的主要臨床癥狀為月經(jīng)減少，閉經(jīng)、周期性下腹部疼痛、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與不孕癥等。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，宮腔粘連分離術(shù)治療輕度宮腔粘連與中度宮腔粘連患者的效果確切，且術(shù)后再粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，但重度宮腔粘連術(shù)后再粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。分析其原因主要為結(jié)締組織性或肌性粘連，且粘連帶致密。宮腔粘連分離術(shù)后宮腔內(nèi)創(chuàng)面范圍較廣，子宮內(nèi)膜組織受損程度較深，恢復(fù)較為緩慢，同時(shí)，由于子宮內(nèi)膜動(dòng)脈受損，雌激素應(yīng)答功能缺失，最終導(dǎo)致術(shù)后再粘連，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后狀況。子宮內(nèi)膜受損是導(dǎo)致宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的主要危險(xiǎn)因素。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，宮腔內(nèi)持續(xù)放置水囊有助于分離子宮各側(cè)壁，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖與修復(fù)，同時(shí)，宮腔內(nèi)持續(xù)放置水囊有助于充分引流宮腔內(nèi)液體，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。補(bǔ)充雌激素有助于促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。因此，雌激素在預(yù)防術(shù)后再粘連具有重要的價(jià)值。但關(guān)于宮腔內(nèi)持續(xù)放置水囊聯(lián)合不同劑量雌激素對(duì)術(shù)后再粘連的預(yù)防價(jià)值研究較為罕見(jiàn)。

本研究結(jié)果顯示，與宮腔粘連分離術(shù)后宮腔內(nèi)持續(xù)放置水囊聯(lián)合低劑量雌激素治療患者比較，宮腔粘連分離術(shù)后宮腔內(nèi)持續(xù)放置水囊聯(lián)合大劑量雌激素治療患者月經(jīng)恢復(fù)正常率與術(shù)后1年妊娠率明顯增高，全部患者均無(wú)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。揭示了宮腔粘連分離術(shù)后宮腔內(nèi)持續(xù)放置水囊聯(lián)合大劑量雌激素療法有助于改善月經(jīng)恢復(fù)情況，但對(duì)宮腔粘連分離術(shù)后再粘連無(wú)明顯影響。戊酸雌二醇是常見(jiàn)的外源雌激素，其具有獨(dú)特的酯性質(zhì)與微粒化，溶解性強(qiáng)，更容易被人體吸收，且藥物副作用較低，有助于促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，從而改善月經(jīng)狀況與妊娠結(jié)局。結(jié)合本研究結(jié)果，大劑量戊酸雌二醇在改善月經(jīng)狀況中的效果更顯著，但對(duì)宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的影響無(wú)明顯。同時(shí)，手術(shù)前與手術(shù)后3個(gè)月，凝血功能未見(jiàn)異常改變。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，長(zhǎng)期大劑量戊酸雌二醇不會(huì)導(dǎo)致抗凝因子與凝血因子的異常改變，不增加靜脈血栓與肝腎功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提示大劑量雌激素的藥物安全性較高。因此，宮腔內(nèi)持續(xù)放置水囊聯(lián)合大劑量雌激素有助于改善宮腔粘連分離術(shù)后患者的月經(jīng)恢復(fù)情況，但對(duì)宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的預(yù)防價(jià)值尚有待進(jìn)一步的研究探討。

綜上所述，宮腔內(nèi)持續(xù)放置水囊聯(lián)合大劑量雌激素有助于改善宮腔粘連分離術(shù)后患者的月經(jīng)恢復(fù)情況，但對(duì)宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的預(yù)防價(jià)值尚有待進(jìn)一步探討。