何代忠，丁　飛（璧山區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶402760）

·論著·

早期開(kāi)放人工氣道對(duì)重癥腦卒中患者臨床療效及預(yù)后的影響*

何代忠，丁飛（璧山區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶402760）

目的探討早期開(kāi)放人工氣道對(duì)重癥腦卒中患者治療效果及其神經(jīng)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量的影響。方法選取2014年6月至2015年6月璧山區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診治的76例重癥腦卒中患者為研究對(duì)象，根據(jù)開(kāi)放人工氣道的時(shí)間不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各38例。比較兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平變化、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NDS）及生活質(zhì)量評(píng)分（MBI）。結(jié)果兩組患者治療后的PaO2較治療前升高，患者PaCO2和心率則較治療前呈不同程度的降低，且觀察組較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后的NDS評(píng)分較治療前呈不同程度的減少，MBI和功能綜合評(píng)定量表（FCA）評(píng)分則較治療前不同程度的增加，且觀察組較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療后角色功能、心理功能、軀體功能及社會(huì)功能的評(píng)分均較治療前增加，且觀察組較對(duì)照組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論早期開(kāi)放重癥腦卒中患者人工氣道能有效改善低氧血癥，降低腦損傷程度，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，可有效提高患者的生活質(zhì)量。

呼吸，人工；氣管；危重?。蛔渲?；血?dú)夥治觯簧钯|(zhì)量；神經(jīng)系統(tǒng)

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一組疾病，其具有致殘率高、預(yù)后不良等特點(diǎn)［1］，嚴(yán)重威脅患者生命安全和影響患者生活質(zhì)量。重癥腦卒中屬于腦卒中中較為嚴(yán)重的一種［2］，常累及腦干，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸功能異常，往往需要建立人工氣道，保障患者呼吸順暢，維持生命體征。但目前關(guān)于重癥腦卒中患者開(kāi)放人工氣道的時(shí)間點(diǎn)尚存在一定的爭(zhēng)論，據(jù)此本研究以璧山區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診治的76例重癥腦卒中患者為受試對(duì)象，探討早期開(kāi)放人工氣道在重癥腦卒中患者中的應(yīng)用效果，以及對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月至2015年6月璧山區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診治的76例重癥腦卒中患者為研究對(duì)象，所有患者均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定重癥腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者格拉斯哥評(píng)分（GCS）＜9分；（2）均為首次因腦卒中入院，排除復(fù)發(fā)者，且入院前1年內(nèi)無(wú)搶救史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院48 h后出現(xiàn)腦疝、放棄搶救者；（2）合并有嚴(yán)重肺部基礎(chǔ)疾病或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（3）住院時(shí)間不足1周患者。其中男46例，女30例；年齡54～78歲，平均（67.11±2.85）歲；腦梗死32例，腦出血24例，多發(fā)性腦梗死20例。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象及其家屬均知情同意本研究且簽署知情同意書(shū)。所有患者根據(jù)開(kāi)放人工氣道的時(shí)間不同分為早期開(kāi)放人工氣道組（觀察組）和常規(guī)開(kāi)放人工氣道組（對(duì)照組），其中觀察組患者38例，對(duì)照組患者38例?；颊叩囊话阗Y料，見(jiàn)表1。兩組患者在性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1　兩組患者一般臨床資料比較

表2　兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

表2　兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

注：1 mm Hg=0.133 kPa，-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別n PaO2（mm Hg）治療前　治療后PaCO2（mm Hg）治療前　治療后心率（次/分）治療前　治療后觀察組對(duì)照組38 38 tP --85.63±13.45 86.05±12.78 0.140 0.889 107.72±6.67 98.78±7.43 5.519 ＜0.001 48.45±6.73 47.88±7.02 0.361 0.719 35.75±5.57 40.37±6.06 3.460 0.001 112.74±10.46 113.12±10.78 0.156 0.877 92.63±9.84 97.35±8.46 2.242 0.028

表3　兩組患者治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)比較（，分）

表3　兩組患者治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)比較（，分）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別n NDS治療前　治療后MBI治療前　治療后FCA治療前　治療后觀察組對(duì)照組38 38 tP --26.74±4.85 26.31±3.98 0.423 0.674 15.88±3.57 19.64±4.34 4.125 ＜0.001 48.43±9.47 47.33±10.32 0.484 0.630 65.47±5.67 60.34±5.27 4.085 ＜0.001 35.76±7.56 36.02±8.15 0.144 0.886 65.73±3.57 57.83±4.27 8.750 ＜0.001

1.2方法

1.2.1治療方法兩組均進(jìn)行常規(guī)搶救治療，包括吸氧、降壓、控制腦部水腫、預(yù)防感染等，并進(jìn)行調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療。觀察組：患者在入院伊始即進(jìn)行氣管切開(kāi)或插管，之后根據(jù)其病情，調(diào)整對(duì)患者的呼吸支持。對(duì)照組：搶救治療措施與觀察組相同，密切觀察患者血?dú)庵笜?biāo)和呼吸狀況，在患者出現(xiàn)血?dú)庵笜?biāo)下降、呼吸節(jié)律紊亂或呼吸衰竭之后，開(kāi)放人工氣道，根據(jù)患者病情，進(jìn)行呼吸支持。

1.2.2臨床指標(biāo)觀察及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1血?dú)夥治鲋笜?biāo)在搶救治療前和治療第3天采用血?dú)獗O(jiān)護(hù)儀測(cè)量?jī)山M患者血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）和心率，比較兩組之間的差異。

1.2.2.2神經(jīng)功能恢復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，資料完整。分別在治療前及治療后6個(gè)月對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)定。（1）臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NDS）：包括8大條目，每個(gè)條目分為0～6分不等，最高45分，最低0分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。（2）日常生活活動(dòng)能力評(píng)分采用修訂的Barthel指數(shù)（MBI）：≤40分，生活完全需要幫助；＞40～60分，生活需要幫助；＞60分，生活基本自理。（3）功能綜合評(píng)定量表（FCA）：FCA分為運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)識(shí)功能兩大部分，量表內(nèi)容包括6大項(xiàng)，18個(gè)子項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為1～6分，6個(gè)等級(jí)，總分108分。得分越低，功能越差［3］。

1.2.2.3生活質(zhì)量評(píng)分分別在治療前及治療后6個(gè)月對(duì)患者生活進(jìn)行評(píng)分。應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評(píng)估問(wèn)卷（GOOL-74）評(píng)估患者生活質(zhì)量，其中GOOL-74評(píng)估包括角色功能、軀體功能、心理功能和社會(huì)功能，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越高［8］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較兩組患者治療后的PaO2較治療前升高，患者PaCO2和心率則較治療前呈不同程度的降低，觀察組較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2兩組患者治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)比較兩組患者治療后的NDS評(píng)分較治療呈不同程度的減少，MBI和FCA評(píng)分則較治療前呈不同程度的增加，觀察組較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表4　兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

表4　兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

3 8 3 8 --n 組別觀察組對(duì)照組t P角色功能治療前　治療后4 1 . 4 6 ± 8 . 7 2 4 0 . 8 7 ± 9 . 3 1 0 . 2 8 5 0 . 7 7 6 6 3 . 5 8 ± 4 . 3 4 5 7 . 6 7 ± 5 . 1 2 5 . 4 2 8 ＜0 . 0 0 1心理功能治療前　治療后4 9 . 7 8 ± 6 . 3 8 4 8 . 8 4 ± 6 . 7 7 0 . 6 2 3 0 . 5 3 5 7 0 . 5 6 ± 3 . 8 3 5 9 . 6 2 ± 4 . 5 8 1 1 . 2 9 6 ＜0 . 0 0 1軀體功能治療前　治療后3 5 . 8 5 ± 6 . 3 4 3 6 . 2 1 ± 5 . 8 3 0 . 2 5 8 0 . 7 9 7 5 0 . 2 3 ± 5 . 3 1 4 5 . 5 1 ± 3 . 6 2 4 . 5 2 8 ＜0 . 0 0 1社會(huì)功能治療前　治療后2 7 . 5 7 ± 4 . 3 6 2 8 . 4 6 ± 5 . 2 7 0 . 8 0 2 0 . 4 2 5 5 2 . 1 8 ± 1 . 6 9 4 3 . 4 7 ± 2 . 0 7 2 0 . 0 9 2 ＜0 . 0 0 1

2.3兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較兩組患者治療后角色功能、心理功能、軀體功能及社會(huì)功能的評(píng)分均較治療前增加，觀察組較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3　討　論

腦卒中是臨床上常見(jiàn)的危急重癥，其中以腦梗死、腦出血、多發(fā)性腦梗死最為常見(jiàn)，隨著我國(guó)人民生活水平的提高，腦卒中的發(fā)病年齡呈年輕化，發(fā)病率逐年增多的趨勢(shì)，重癥腦卒中的發(fā)病人數(shù)亦呈逐年上升的趨勢(shì)。重癥腦卒中患者病情更為危重，常會(huì)累及至腦干，影響呼吸中樞系統(tǒng)，故重癥腦卒中的患者往往還伴有不同程度的呼吸功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭，出現(xiàn)低氧血癥，而低氧血癥又可進(jìn)一步加重腦部組織的損傷，對(duì)患者造成二次傷害［4-5］。建立人工氣道，采取機(jī)械通氣是治療患者呼吸衰竭、低氧血癥的主要手段，且由于建立人工氣道對(duì)環(huán)境、人員操作水平要求相對(duì)較低，一般的基層醫(yī)院也可開(kāi)展該項(xiàng)目，給予患者有效的呼吸支持［6-7］。常規(guī)開(kāi)放人工氣道是在患者出現(xiàn)血?dú)庵笜?biāo)下降、呼吸節(jié)律紊亂或呼吸衰竭之后，近年來(lái)隨著人們對(duì)早期就診和超早期治療對(duì)改善患者神經(jīng)功能恢復(fù)的重要意義的相關(guān)認(rèn)識(shí)逐步提高，不少學(xué)者提出，對(duì)重癥腦卒中患者進(jìn)行早期人工氣道開(kāi)放，以改善患者預(yù)后［8-9］。為進(jìn)一步明確早期開(kāi)放人工氣道在重癥腦卒中患者中的應(yīng)用效果及其對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量的影響，作者開(kāi)展本次研究。

研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的PaO2較治療前升高，患者PaCO2和心率則較治療前呈不同程度的降低，觀察組較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05）。說(shuō)明患者早期開(kāi)放人工氣道能有效改善低氧血癥，保證患者需氧供給量。分析其原因可能是由于重癥腦卒中患者機(jī)體代謝強(qiáng)度增強(qiáng)，機(jī)體需氧量較大［10］，早期開(kāi)放人工氣道，通過(guò)機(jī)械通氣，保證患者的供氧量，避免患者腦組織因缺氧受到二次損害。對(duì)照組往往是患者已出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭之后再開(kāi)放人工氣道，此時(shí)患者機(jī)體已遭受損害，造成腦細(xì)胞不可逆的損傷［11］，雖然有一定的治療效果，但效果不盡如人意。

重癥腦卒中患者因腦細(xì)胞損傷的程度不一其對(duì)患者治療后的神經(jīng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量造成的影響也不一樣。本研究結(jié)果表明，兩組患者治療后的NDS評(píng)分較治療呈不同程度的減少，MBI和FCA評(píng)分則較治療前呈不同程度的增加，兩組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前增加，且觀察組改善均較對(duì)照組明顯（P＜0.05）。分析其原因可能是由于觀察組在早期開(kāi)放人工氣道，伴隨PaCO2水平下降，腦血管擴(kuò)張不明顯，腦血流量降低，顱內(nèi)壓也隨著進(jìn)一步降低，腦灌注壓上升，腦組織代謝受損程度較輕［12］，對(duì)患者造成的神經(jīng)功能缺損也較輕，更有利于患者治療后的神經(jīng)功能恢復(fù)?；颊呱窠?jīng)功能恢復(fù)得好，患者的自理能力相應(yīng)提高，自信心也相應(yīng)增強(qiáng)，其生活質(zhì)量得到提高，可減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，重癥腦卒中患者早期開(kāi)放人工氣道后，能有效改善低氧血癥，腦損傷程度較輕，更有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，可有效提高患者生活質(zhì)量，且操作簡(jiǎn)便，值得在基層醫(yī)院推廣與應(yīng)用。

［1］楊彩浮.重癥腦卒中早期行氣管切開(kāi)開(kāi)放人工氣道的臨床評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（28）：61-62.

［2］劉敬霞，李建生，牛陽(yáng)，等.不同中醫(yī)治療對(duì)社區(qū)腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（21）：5959-5961.

［3］諶洪劍.重癥腦卒中早期開(kāi)放人工氣道的臨床價(jià)值研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（2）：214-215.

［4］李建甫.人工氣道早期開(kāi)放在重癥腦卒中患者中的應(yīng)用［J］.臨床合理用藥雜志，2014，7（19）：108-109.

［5］馬海鷹，武巧元.肺保護(hù)性機(jī)械通氣對(duì)腦損傷患者腦灌注壓和腦氧代謝的影響［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（12）：1309-1313.

［6］王亞昌，王書(shū)鵬.氣管切開(kāi)對(duì)重癥腦干卒中患者預(yù)后的影響分析［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27（24）：3342-3343.

［7王曉鋒，沈耀亮，鄭峰，等.兩種氣管切開(kāi)方式在ICU危重患者中應(yīng)用的對(duì)比［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（19）：4900-4901.

［8］潘云芳，林肖琴，陳海麗，等.經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)對(duì)危重病患者預(yù)后影響的比較［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013，12（3）：304-305.

［9］陳通，金玉蘭，付愛(ài)軍，等.經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)在神經(jīng)重癥患者救治中安全性的單中心隨機(jī)對(duì)照研究［J］.河北醫(yī)藥，2014，36（13）：2003-2005.

［10］劉曉剛，馮娟.重癥腦卒中早期開(kāi)放人工氣道的臨床價(jià)值評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（3）：119-120.

［11］張為民，方強(qiáng)，程旭萍，等.重癥腦卒中早期開(kāi)放人工氣道的臨床價(jià)值評(píng)價(jià)研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)，2010，13（16）：1757-1759，1762.

［12］車雁芳，蔡春生，李王安，等.重癥腦卒中早期施行人工氣道的臨床價(jià)值分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（9）：2128-2130.（收稿日期：2015-11-09）

Influence of early opening artificial airway on clinical effect and prognosis in patients with severe strokeHe Daizhong，

Ding Fei（Department of Intensive Care Medicine，Bishan County People′s Hospital，Chongqing 402760，China）

ObjectiveTo investigate the influyence of early opening artificial airway on the curative effect，neural functional recovery and living quality.MethodsA total of 76 cases of severe stroke in the intensive care medicine department of our hospital from June 2014 to June 2015 were selected as the research subjects and divided into the observation group and control group based on the time of opening artificial airway，38 cases in each group.The levels of blood gas analysis，neurological impair ment scores（NDS）and quality of life（MBI）scores before treatment and after treatment were compared between the two groups. ResultsPaO2after treatment in the two groups was increased，while PaCO2and heart rate after treatment were both decreased to different degrees，but the observation was more obvious than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. The NDS scores after treatment in the two groups were decreased to different degrees，while the MBI and FCA scores after treatment were increased to different degrees compared with before treatment，but the observation was more obvious than the control group，the difference was statistically different（P＜0.05）.The scores of role function，psychological function，physical function and social function after treatment in the two groups were all increased，while the observer group was more obvious than the control group with statistical difference（P＜0.05）.ConclusionThe early opening artificial airway in the patients with severe stroke can effectively improve hypoxemia，reduces the degree of brain damage，is conducive to the recovery of neurological function，and can effectively improve the quality of life of patients.

Respiration，artificial；Trachea；Critical illness；Stroke；Blood gas analysis；Quality of life；Nervous system

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.004

A

1009-5519（2016）03-0332-03

重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2015年醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目（2015ZBXM012）。

何代忠（1970-），副主任醫(yī)師，主要從事呼吸與危重癥的治療研究。