◆趙美玲　湯琳琳　肖　石　王慧敏　江學(xué)成　孫　莉

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術(shù)前風(fēng)險評估和分級管理流程設(shè)計與應(yīng)用*

◆趙美玲湯琳琳肖石王慧敏江學(xué)成孫莉*

從病情、手術(shù)、麻醉、靜脈穿刺4個方面對手術(shù)病人進(jìn)行風(fēng)險評估，編制術(shù)前病人風(fēng)險評估和分級管理護(hù)理流程，層層過濾，規(guī)避風(fēng)險。該流程步驟簡單，實施流暢，容易操作。

靜脈穿刺；護(hù)理；風(fēng)險評估；風(fēng)險分級管理

First-author's address97th Hospital of PLA, Xuzhou,Jiangsu,221004,China

術(shù)前對病人進(jìn)行風(fēng)險評估或預(yù)測，實行風(fēng)險分級管理，可顯著改善病人預(yù)后，保證病人安全[1-5]。護(hù)理工作在降低和預(yù)防麻醉與手術(shù)并發(fā)癥方面有著重要貢獻(xiàn)[6]。解放軍第九七醫(yī)院麻醉科吸納麻醉和手術(shù)科室圍手術(shù)期風(fēng)險評估經(jīng)驗，編制了手術(shù)病人風(fēng)險評估和規(guī)避護(hù)理流程，基本實現(xiàn)了風(fēng)險的層層過濾。

1　流程設(shè)計與應(yīng)用

參照國內(nèi)外麻醉和手術(shù)風(fēng)險評估方法[1、7]、危重疾病和創(chuàng)傷評分方法[8-9]以及手術(shù)護(hù)理相關(guān)技術(shù)指南與規(guī)范等，結(jié)合多年資料收集、研究和臨床實踐經(jīng)驗，編制手術(shù)病人風(fēng)險評估和分級管理護(hù)理流程(圖1)。流程從病情、麻醉、手術(shù)、靜脈穿刺4個層面進(jìn)行風(fēng)險評估(表1)，落實風(fēng)險分層管理。

1.1確定急診手術(shù)

對于準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)的病人，首先判斷手術(shù)緊迫性。如果需要急診手術(shù)，首先判斷和處理威脅生命情況，如呼吸道梗阻、氣胸、外出血、心跳驟停等。盡可能對病人進(jìn)行快速評估，針對評估結(jié)果，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救，并對麻醉和術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險進(jìn)行分層管理，迅速手術(shù)。

1.2術(shù)前訪視

對擇期病人進(jìn)行術(shù)前訪視，閱讀和收集病人疾病信息，進(jìn)行護(hù)理體格檢查，并與手術(shù)和麻醉醫(yī)生、患方及時溝通。通過術(shù)前訪視或醫(yī)生工作站獲取風(fēng)險評估信息。需收集內(nèi)容可制作成統(tǒng)一專用的工作表，建議將評估量表與術(shù)前護(hù)理訪視單融合。工作表人手一份，除包括病人一般信息外，還必須包括評分使用量表、評分標(biāo)準(zhǔn)、評分方法等。同時，建立與此對應(yīng)的Excel表，以供后期處理病人數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析、總結(jié)。

1.3病情風(fēng)險評估[10]

采用美國麻醉協(xié)會的病人體質(zhì)狀況分級法(ASA分級)進(jìn)行病情風(fēng)險評估，將病情分為1～5級。

1.4手術(shù)風(fēng)險評估[10]

將手術(shù)按性質(zhì)、損傷程度、損傷范圍、手術(shù)時間、操作難易程度等分為1～5個風(fēng)險等級。

圖1　手術(shù)病人風(fēng)險評估和分級管理護(hù)理流程圖

1.5麻醉風(fēng)險評估[11-12]

將麻醉按方法、對生理影響程度、持續(xù)時間、操作難易程度等分為1～5個風(fēng)險等級。

1.6穿刺靜脈分級[13]

根據(jù)靜脈顯露、粗細(xì)、走行、彈性、穿刺難易程度、部位以及特殊情況等，將穿刺靜脈條件分為1～5級。

1.7手術(shù)護(hù)理分級管理

將病情、麻醉、手術(shù)和靜脈4項評估結(jié)果經(jīng)加權(quán)處理得到綜合風(fēng)險水平。綜合風(fēng)險水平分為1～5個等級，1代表最低風(fēng)險，5代表最高風(fēng)險。這是護(hù)理風(fēng)險等級，是手術(shù)護(hù)理分級管理的依據(jù)。實行護(hù)理分級管理，將手術(shù)護(hù)理技術(shù)、安全措施分為1～5級，與風(fēng)險等級對應(yīng)，實施護(hù)士等級護(hù)理。

1.8術(shù)前準(zhǔn)備

這是重要的一步。將通過評估發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險因素按大小、緩急、已存在或潛在等列出清單，制定對應(yīng)解決方案，擬定護(hù)理計劃，防范策略逐一對應(yīng)風(fēng)險因素。同時，進(jìn)行手術(shù)間和手術(shù)物品、器材、藥品準(zhǔn)備，與麻醉師和手術(shù)醫(yī)生溝通病情和方案，臺上臺下護(hù)士相互溝通。

1.9護(hù)理實施過程

除常規(guī)和基礎(chǔ)護(hù)理外，重點執(zhí)行術(shù)前制定的護(hù)理計劃。嚴(yán)控重要環(huán)節(jié)，如：CHA三方核對、壓傷-電傷-止血帶傷預(yù)防、用藥核對、輸血核對等。

2　討論

2.1風(fēng)險評估方法的選擇

本研究所說手術(shù)風(fēng)險評估，是針對手術(shù)病人的總體評估，有別于原衛(wèi)生部推行的“手術(shù)風(fēng)險評估方法”， 側(cè)重于醫(yī)院感染風(fēng)險評估(借鑒美國“醫(yī)院感染監(jiān)測手冊”中的“手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)”)。

流程從病情、手術(shù)、麻醉和靜脈穿刺4個層面進(jìn)行風(fēng)險評估，實現(xiàn)了風(fēng)險的層層過濾。選擇這4個風(fēng)險評估方法理由有三：一是具有代表性，基本反映病人總體風(fēng)險水平；二是簡單，護(hù)士易操作；三是有廣泛的公認(rèn)度和使用率。ASA分級在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，國內(nèi)也常規(guī)用于評估麻醉病人。但ASA對風(fēng)險因素識別較差，不能對病損定位(臟器或系統(tǒng))，也不包含麻醉和手術(shù)成分。液體管理是手術(shù)的基本保證，靜脈通道建立是基本的根本，對穿刺靜脈進(jìn)行分級，表示建立通道的難易程度，可對風(fēng)險進(jìn)行量化。將病情、手術(shù)、麻醉和靜脈穿刺聯(lián)合使用，可以更加客觀地反映手術(shù)病人的風(fēng)險水平。

病情、手術(shù)、麻醉和靜脈穿刺經(jīng)加權(quán)處理后的綜合風(fēng)險水平均以“五分法”分級，標(biāo)示風(fēng)險水平，這與風(fēng)險分級管理一致，是分級管理的依據(jù)。4個風(fēng)險元素可分別縮寫為P、S、A、V，標(biāo)示風(fēng)險水平時可用縮寫+分值，如P3S5A5V2，更有利于風(fēng)險掌控。

2.2手術(shù)病人風(fēng)險識別和評估在護(hù)理中的作用

手術(shù)護(hù)理是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前對病人進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險水平采取護(hù)理措施，可減少并發(fā)癥，降低圍術(shù)期死亡率。

表1病情、麻醉、手術(shù)、靜脈穿刺分級標(biāo)準(zhǔn)

項目分級標(biāo)準(zhǔn)病情分級(ASA)P1.正?；颊?除局部病變外,無系統(tǒng)性疾病P2.患者有輕微臨床癥狀:有輕度或中度系統(tǒng)性疾病P3.有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病,日?；顒邮芟?但未喪失工作能力P4.有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病,已喪失工作能力,威脅生命安全P5.病情危重,生命難以維持的瀕死病人麻醉分級A1.局部麻醉、骶麻或表麻A2.區(qū)域阻滯(臂叢、頸叢、神經(jīng)阻滯)、低位腰麻A3.硬膜外麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉、高平面腰麻、全麻。單一麻醉技術(shù)加用血管活性藥物、輔助麻醉藥、拮抗劑A4.高位硬膜外麻醉、全麻+其它麻醉、麻醉時間超過3h。在A3基礎(chǔ)上有下列情況1個以上者:插管困難、術(shù)中喚醒、雙腔氣管插管、單肺通氣、特殊機械通氣、纖支鏡、Swan-Ganz導(dǎo)管、體外循環(huán)、低溫、控制性降壓或CPRA5.病情危重,僅實施搶救性措施手術(shù)分級*S1.門診手術(shù)、活檢、眼及體表小手術(shù)、痣手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)等S2.簡單手術(shù),單一器官或系統(tǒng)手術(shù)S3.復(fù)合大手術(shù):單一器官或系統(tǒng)但需做附加手術(shù)或潛在出血,如脾切除術(shù)+門脈分流術(shù)S4.多個器官或系統(tǒng)的多個大手術(shù)、大血管手術(shù)、潛在大出血、長時間手術(shù)S5.救命性手術(shù),有死亡危險靜脈穿刺分級V1.靜脈凸出,粗大、直挺、易固定、彈性好V2.扎止血帶后靜脈凸出,粗大、直挺、易固定、彈性好V3.扎止血帶后隱見靜脈走行,細(xì)滑V4.扎止血帶后不可見靜脈走行,無手感V5.當(dāng)V4+1時,即具有下列情況1個或以上者加1級:休克、脫水、不合作、3歲以下小兒、70歲以上老人、因廣泛創(chuàng)面或疤痕等無穿刺部位、連續(xù)1周以上輸液

注：*手術(shù)分級中，S2、S3、S4為急診手術(shù)向后靠1級。

手術(shù)病人術(shù)前風(fēng)險評估的主要目的是引導(dǎo)防范，降低圍術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。術(shù)前風(fēng)險評估不僅有利于護(hù)士掌握病人的生理狀況、疾病程度、對麻醉和手術(shù)的耐受程度等，而且也是與病人和家屬術(shù)前溝通的依據(jù)，可以降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率。并發(fā)癥和死亡率降低，可縮短住院周期，降低費用，減少病人痛苦，減輕家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等，還可直接用于質(zhì)量評估。

在風(fēng)險評估中，由于病人不同、疾病不同、手術(shù)和麻醉不同，存在的風(fēng)險也千差萬別，有些風(fēng)險因素是顯性的，有些是隱性的，有些是現(xiàn)存的，有些則是潛在的。對于一位手術(shù)病人而言，幾乎沒有獨立的風(fēng)險元素，它們或多或少地同時存在且相互影響。因此，識別和分析風(fēng)險因素尤為重要。識別的風(fēng)險因素不僅可對手術(shù)護(hù)理起到警示作用，也便于有計劃地選擇針對性的規(guī)避措施。

2.3根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果可制定護(hù)理計劃

有些術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥以及護(hù)理相關(guān)事件是可以預(yù)防的。在風(fēng)險評估完成后，重點工作是制定護(hù)理計劃。把評估發(fā)現(xiàn)的存在和潛在的風(fēng)險因素按大小、緩急、系統(tǒng)或環(huán)節(jié)等歸類，列出清單，逐一制定對應(yīng)解決方案。防范措施包括術(shù)前器械、敷料、監(jiān)護(hù)設(shè)備和藥品準(zhǔn)備以及訪視、護(hù)理檢查，還包括手術(shù)護(hù)理實施中的護(hù)理技術(shù)、醫(yī)療事故和差錯規(guī)避措施等。在制定護(hù)理計劃時應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南、專家共識和護(hù)理常規(guī)或循證醫(yī)學(xué)資料[14-15]，擬定個體化護(hù)理計劃，設(shè)定階段和最終目標(biāo)，強調(diào)對并發(fā)癥或不良事件的預(yù)見性。實施中盡量遵循計劃，必要時根據(jù)病情發(fā)展隨時修正方案并執(zhí)行。通常，手術(shù)護(hù)理工作常處于被動狀態(tài)，制定護(hù)理計劃后，即可由被動變?yōu)橹鲃?。事件發(fā)展、病情變化、搶救或臺上手術(shù)需求等都可由計劃預(yù)知，有利于主動防控。

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通信作者：

孫莉：解放軍第九七醫(yī)院麻醉科護(hù)士長，主管護(hù)師

E-mail：jiangxc99@126.com

修回日期：2015-10-08

責(zé)任編輯：吳小紅

Design and Application of Preoperative Risk Assessment and Grading Management Process /ZHAO Meiling,TANG Linlin,XIAO Shi,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):30-33

The preoperative risk assessment and risk grading management nursing process were developed to evaluate the risk for surgical patient from four aspects, which included illness, surgery, anesthesia, and venipuncture, to avoid risks with layers of filtration. The process steps were simple with smooth implementation and easy to operat.

Venipuncture; Nursing; Risk Assessment; Risk Grading Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.10

南京軍區(qū)科技創(chuàng)新項目，編號MS038

孫莉

2015-08-21

趙美玲湯琳琳肖石王慧敏江學(xué)成孫莉*

解放軍第九七醫(yī)院江蘇徐州221004