◆王惠英　宣俊俊　邱智淵　李　蕓　馬　昕

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醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制構(gòu)建

◆王惠英宣俊俊*邱智淵李蕓馬昕

從預(yù)警監(jiān)測指標(biāo)建立與數(shù)據(jù)提取，醫(yī)療風(fēng)險發(fā)現(xiàn)與識別，醫(yī)療風(fēng)險評估，醫(yī)療風(fēng)險干預(yù)等方面探討了醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制的實踐情況，指出醫(yī)療風(fēng)險管理是醫(yī)療安全管理的重要內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院特色建立預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)預(yù)警信息化建設(shè)，加強(qiáng)預(yù)警干預(yù)，努力營造醫(yī)院安全文化等。

醫(yī)療風(fēng)險；預(yù)警機(jī)制；風(fēng)險管理；醫(yī)療安全

First-author's addressHuashan Hospital of Fudan University,Shanghai,200040,China

醫(yī)療風(fēng)險無處不在[1-2]。從醫(yī)院管理角度出發(fā)，醫(yī)療風(fēng)險可分為醫(yī)院系統(tǒng)風(fēng)險和患者個體風(fēng)險。醫(yī)院系統(tǒng)風(fēng)險指由于制度、流程、設(shè)施、管理等缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療安全事件發(fā)生的可能性；患者個體風(fēng)險指由于患者個體差異或診療行為不規(guī)范導(dǎo)致的個體患者傷害的可能性。醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警是對可能發(fā)生于診療過程中的危機(jī)和風(fēng)險進(jìn)行提前預(yù)測和防范的一種戰(zhàn)略性管理手段。醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制是指能靈敏、準(zhǔn)確預(yù)測醫(yī)療風(fēng)險并及時提醒管理者采取有效干預(yù)對策，防止不良后果發(fā)生的制度、舉措、網(wǎng)絡(luò)(平臺)等。我國醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制研究尚處于起步階段，目前還沒有公認(rèn)的、完善的、全國性的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)體系[3]。同時，由于部分醫(yī)院管理者缺乏預(yù)警意識，導(dǎo)致醫(yī)院面對危機(jī)與風(fēng)險時反應(yīng)遲緩，不能有效、及時處理[4]。本研究結(jié)合復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的實踐，探討了醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制的構(gòu)建。

1　主要做法

1.1預(yù)警監(jiān)測指標(biāo)建立與數(shù)據(jù)提取

提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防范或減少醫(yī)療風(fēng)險事件發(fā)生，關(guān)鍵是建立一套系統(tǒng)的風(fēng)險監(jiān)測指標(biāo)體系[5]。預(yù)見性是醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制的首要功能，首先要選擇能夠反映醫(yī)療風(fēng)險程度的敏感指標(biāo)作為預(yù)警機(jī)制提示項。其次是確保預(yù)警機(jī)制的系統(tǒng)性功能。這就需要整合醫(yī)院HIS系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)、病史首頁填寫系統(tǒng)、傳染病上報系統(tǒng)、手術(shù)申請系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、用血申請系統(tǒng)等多個系統(tǒng)。最后要確保監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)來源的準(zhǔn)確性與動態(tài)性。如非計劃再次手術(shù)發(fā)生率的提取需整合手術(shù)申請系統(tǒng)、電子病歷結(jié)構(gòu)化模塊(術(shù)前小結(jié)與討論是否考慮分期手術(shù))、病史首頁系統(tǒng)(統(tǒng)計手術(shù)總例數(shù))進(jìn)行后臺計算；超期住院患者從住院醫(yī)生工作站、財務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù)后進(jìn)行篩選等。

1.2醫(yī)療風(fēng)險發(fā)現(xiàn)與識別

醫(yī)療風(fēng)險發(fā)現(xiàn)與識別是醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制的關(guān)鍵組成部分。目前，醫(yī)療風(fēng)險發(fā)現(xiàn)與識別的主要方法有外部反饋(醫(yī)療投訴與糾紛、醫(yī)學(xué)會鑒定醫(yī)療事故/損害等)和內(nèi)部反饋兩種。這里主要探討內(nèi)部反饋機(jī)制。

1.2.1 員工主動上報 主管部門針對性進(jìn)行培訓(xùn)，通過講座、院周會、崗前培訓(xùn)、網(wǎng)上授課等進(jìn)行宣教，提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知，使其了解不安全事件的上報流程和上報方式，確保上報是在安全、保密、非懲罰的環(huán)境下進(jìn)行[6]，并對主動上報者進(jìn)行獎勵。上報資料由醫(yī)院統(tǒng)一部門收集。主管部門實時監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常波動及時分析，查找危險因素并整改。

1.2.2醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警監(jiān)測平臺 醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警監(jiān)測平臺利用信息化手段，對可能發(fā)生的風(fēng)險和危機(jī)進(jìn)行整理、統(tǒng)計、分析，并提示管理者預(yù)先采取干預(yù)措施，防范醫(yī)療風(fēng)險或減少損害結(jié)果。 醫(yī)院根據(jù)《國家等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》《上海市等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》及JCI標(biāo)準(zhǔn)(第五版)，結(jié)合自身特點，整合HIS、LIS、PACS、手麻系統(tǒng)、住院醫(yī)生工作站等多個系統(tǒng)，對確定的醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)進(jìn)行實時監(jiān)測。醫(yī)院系統(tǒng)風(fēng)險監(jiān)測指標(biāo)包括：醫(yī)院運(yùn)行基本指標(biāo)(核定-開放床位數(shù)、門急診人次、出院患者數(shù)、住院手術(shù)例數(shù)、平均住院天數(shù)等)、住院重點疾病指標(biāo)(急性心肌梗死、腦出血、腦梗死等)、單病種指標(biāo)(髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠脈旁路移植術(shù)等)、合理用藥指標(biāo)(抗菌藥物門診使用率、住院使用率等)、醫(yī)院感染指標(biāo)(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率、靜脈插管感染率等)、病歷時效性監(jiān)控指標(biāo)(首次病程錄、入院錄、主治及主任查房記錄、手術(shù)記錄按時完成率等)、科室電子臺賬(業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記、疑難病例討論、死亡病歷討論、交接班本登記等)?；颊邆€體風(fēng)險監(jiān)測指標(biāo)包括：非計劃再次手術(shù)患者、超期住院患者、告病危患者、高額欠費(fèi)患者等。

1.2.3 主管部門現(xiàn)場督查 醫(yī)務(wù)主管部門定期實地走訪，進(jìn)行現(xiàn)場督查。內(nèi)容包括：院長行政查房、節(jié)假日查房、急會診醫(yī)師按時到場率、值班醫(yī)師在崗率、手術(shù)標(biāo)記與安全核查正確完成率、醫(yī)務(wù)人員洗手情況等。通過督查發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險，提出整改措施并落實。

1.3醫(yī)療風(fēng)險評估

以三甲醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療管理資源(人力、物力、時間等)，很難對醫(yī)院發(fā)生的所有風(fēng)險進(jìn)行逐一分析。醫(yī)務(wù)主管部門可采用嚴(yán)重程度評估等級矩陣(Severity Assessment Code,SAC)[7]，對醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警事件進(jìn)行評估后分級管理。

首先，根據(jù)事件發(fā)生頻率進(jìn)行分級。見表1。

表1事件發(fā)生頻率

事件發(fā)生頻率定義數(shù)周內(nèi)預(yù)期很短時間內(nèi)或立即再次發(fā)生 1年數(shù)次很可能再次發(fā)生1年～2年1次某些情形下可能再次發(fā)生2年～5年1次偶爾發(fā)生5年以上很少發(fā)生,只在特定情形下發(fā)生

其次，對事件發(fā)生的(可能)后果進(jìn)行分類。見表2。

表2事件發(fā)生的(可能)后果

范圍極嚴(yán)重重度中度輕度輕微/無傷害病人因非疾病因素或醫(yī)療差錯導(dǎo)致死亡(1)因非疾病因素造成器官缺失、嚴(yán)重缺損、明顯畸形情形之一,有嚴(yán)重功能障礙,可能存在特殊醫(yī)療依賴,或生活部分甚至大部分不能自理;(2)有以下狀況的:①手術(shù)部位或病人身份錯誤;②器械或物品留置體內(nèi)需手術(shù)移除;③輸血相關(guān)溶血反應(yīng);④病人走失,如兒童、心智障礙者等;⑤對病人發(fā)生身體攻擊或語言恐嚇或威脅事件,需外部力量或警察介入因非疾病因素造成器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一,有嚴(yán)重功能障礙,可能存在一般醫(yī)療依賴,生活能自理因非疾病因素導(dǎo)致其它明顯的人身損害,需:(1)增加額外的治療、護(hù)理;(2)延長住院時間;(3)轉(zhuǎn)至它院治療雖發(fā)生意外事件,但未造成任何傷害,也無需額外的治療、護(hù)理員工(1)因意外導(dǎo)致死亡;(2)自殺;(3)3名以上住院(1)因意外導(dǎo)致永久性傷害;(2)2名住院;(3)3名以上因病需停止工作(1)因意外導(dǎo)致需額外醫(yī)療處置,且暫時無法工作;(2)2名因意外無法工作需緊急處置,無其它后遺癥未造成任何傷害訪客(1)死亡;(2)3名以上住院2名住院2名需額外醫(yī)療處置,但不需住院需評估,無需額外醫(yī)療處置不需任何評估或處置服務(wù)完全終止主要服務(wù)停止,如手術(shù)室停止作業(yè)、門診停診等部分服務(wù)不完全服務(wù)效率低服務(wù)未受影響財務(wù)因意外導(dǎo)致?lián)p失估計超過100萬因意外導(dǎo)致?lián)p失估計在10萬因意外導(dǎo)致?lián)p失在數(shù)萬元以上損失在萬元以下無損失環(huán)境(1)有毒物質(zhì)外泄導(dǎo)致中毒事件;(2)火警需撤離(1)有毒物質(zhì)外泄,但未發(fā)生中毒事件;(2)火警需外部支援(1)非毒性物質(zhì)外泄,需外部協(xié)助;(2)火警初期即已控制非毒性物質(zhì)外泄,不需外部協(xié)助危害解除

再次，采用嚴(yán)重程度評估矩陣(SAC)對事件進(jìn)行打分。見表3。

表3事件后果嚴(yán)重程度評估

發(fā)生頻率極嚴(yán)重重度中度輕度輕微/無傷害數(shù)周112331年數(shù)次112341年～2年1次122342年～5年1次123445年以上23344

注：1=極度危險事件； 2=高度危險事件；3=中度危險事件； 4=低度危險事件。

1.4醫(yī)療風(fēng)險干預(yù)

極度危險事件，主管部門將事件提交醫(yī)療管理委員會進(jìn)行根本原因分析，提出整改措施；高度危險事件，主管部門進(jìn)行根本原因分析，提出整改措施，并持續(xù)監(jiān)測；中度危險事件，主管部門協(xié)助相關(guān)部門提出整改措施，并持續(xù)監(jiān)測；低度危險事件，由相關(guān)部門提出整改措施。

針對患者個體風(fēng)險情況，非計劃再次手術(shù)患者，醫(yī)務(wù)主管部門及時介入，組織全院進(jìn)行救治，避免損害擴(kuò)大；重大、危重、疑難病例/手術(shù)患者，主診醫(yī)師同患者(家屬)至醫(yī)務(wù)處進(jìn)行行政談話；超期住院患者，醫(yī)務(wù)主管部門督促臨床科室做好科內(nèi)大查房與討論；告病?；颊?，醫(yī)務(wù)主管部門督促臨床科室完成主任查房，做好家屬情緒安撫工作；高額欠費(fèi)患者，醫(yī)務(wù)主管部門主動了解欠費(fèi)原因，若因為患者對診療過程存在異議而拒絕支付，則該病例存在潛在的醫(yī)療糾紛風(fēng)險，醫(yī)務(wù)主管部門及時介入，約談主診醫(yī)師及科主任，進(jìn)行干預(yù)。

2　討論

醫(yī)療風(fēng)險管理是醫(yī)療安全管理的重要內(nèi)容。醫(yī)療行業(yè)有著高風(fēng)險性、專業(yè)性、復(fù)雜性等特點。醫(yī)療風(fēng)險存在于醫(yī)院各個部門，如：門急診、病房、手術(shù)室、血透室等；也存在于各個醫(yī)療環(huán)節(jié)，如：檢查、治療、用藥、手術(shù)、護(hù)理、輸血等。做好醫(yī)療風(fēng)險管理，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，是每位醫(yī)院管理者的目標(biāo)。我國醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制建立與完善工作尚任重而道遠(yuǎn)。醫(yī)院管理者不僅應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高風(fēng)險防范意識，更要從信息化建設(shè)方面下功夫，不斷完善醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險，采取干預(yù)措施，真正做到“防患于未然”。

2.1結(jié)合醫(yī)院特色建立預(yù)警機(jī)制

醫(yī)院的學(xué)科及專業(yè)發(fā)展方向不同，醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制建設(shè)方向也存在差異。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身學(xué)科特色及管理的薄弱環(huán)節(jié)，建立獨具特色的醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。針對神經(jīng)外科、普通外科、急診科等高風(fēng)險科室，應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險預(yù)警，建立特異性指標(biāo)，做到重點部門、重點對象、重點防范。

2.2加強(qiáng)預(yù)警信息化建設(shè)

完善預(yù)警機(jī)制需要大量人力、財力及信息化作支撐，且需多部門協(xié)作，需整合多個系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)主管部門應(yīng)在醫(yī)院信息化建設(shè)中嵌入質(zhì)控點，提高數(shù)據(jù)來源的準(zhǔn)確性、預(yù)警反應(yīng)的靈敏性。完善醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警信息化平臺，有助于醫(yī)療風(fēng)險管理的精細(xì)化、系統(tǒng)化、常態(tài)化，同時節(jié)省管理成本。

2.3加強(qiáng)預(yù)警干預(yù)

沒有反饋、干預(yù)的醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警是沒有意義的。醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制使風(fēng)險管理從事后處理轉(zhuǎn)為事前防范，利用醫(yī)療風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)體系，及時發(fā)現(xiàn)征兆，提醒管理者，采取有效干預(yù)措施。對醫(yī)療風(fēng)險事件反饋的方法包括院周會點評，質(zhì)量與安全簡報反饋，高風(fēng)險科室專題講評，醫(yī)務(wù)人員再培訓(xùn)，宣教等。干預(yù)的方法包括制度完善，流程優(yōu)化，硬件改造等。主管部門管理者應(yīng)具備一定理論知識和技能，對收集的醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警信息進(jìn)行分析。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控辦等管理者應(yīng)熟練掌握根本原因分析法、失效模式與效果評價法、PDCA循環(huán)等工具，利用頭腦風(fēng)暴、魚骨圖、時間序列表、屏障分析等輔助工具與方法，對事件進(jìn)行管理。警訊事件或重大安全問題提交醫(yī)院質(zhì)量與安全改進(jìn)委員會進(jìn)行根本原因分析，對流程、制度、員工教育等醫(yī)院層面因素提出改進(jìn)措施并落實。

2.4努力營造醫(yī)院安全文化

營造醫(yī)院安全文化，對促進(jìn)醫(yī)院安全、防范醫(yī)療風(fēng)險具有重要作用。如何營造醫(yī)院安全文化氛圍，管理部門尚有許多工作需要完成。如鼓勵上報不安全事件，采取不處罰、保密等原則；堅持“不責(zé)備員工，每個人都會犯錯”、“文化是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容”等管理理念；詢問當(dāng)事人時強(qiáng)調(diào)“發(fā)生了什么事”，而不是“你做了什么”；對事件進(jìn)行根本原因分析時強(qiáng)調(diào)醫(yī)院系統(tǒng)因素，而非員工個人因素等。

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通信作者：

宣俊?。簭?fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)務(wù)處

E-mail：haojiezhong7155@sina.com

修回日期：2015-07-15

責(zé)任編輯：吳小紅

Construction of Medical Risk Warning Mechanism/WANG Huiying,Xuan Junjun,QIU Zhiyuan,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):27-29

The paper discussed the practice of medical risk early-warning mechanism from the following aspects: the establishment of early warning monitoring indicators and data extraction; medical risk discovery and recognition; medical risk assessment; medical risk intervention. The medical risk management is an important part of medical safety management, early warning mechanism should be constructed with combination with hospital characteristics,early warning informatization construction and early warning intervention should be strengthened,a hospital safety culture should be further created.

Medical Risk; Early-Warning System; Risk Management; Medical Safety

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.09

宣俊俊

2015-05-22

王惠英宣俊俊*邱智淵李蕓馬昕

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院上海200040