莫北清（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，廣西柳州545000）

不同手術(shù)方式治療肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄療效分析

莫北清（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，廣西柳州545000）

目的比較不同手術(shù)方式治療肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄的臨床療效。方法選取2010年6月至2013年6月于該院肝膽外科診治的108例肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者作為研究對象，根據(jù)治療方案不同分為觀察組和對照組，各54例。觀察組患者行肝側(cè)葉切除術(shù)治療，對照組患者行非肝側(cè)葉切除術(shù)治療。觀察兩組臨床療效、術(shù)后殘石率、復(fù)發(fā)率及治療前后肝功能的變化。結(jié)果觀察組治療總有效率為96.30%（52/54），明顯高于對照組的81.48%（44/54），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后殘石率［3.70（2/54）］、復(fù)發(fā)率［5.56%（3/54）］均低于對照組［14.81%（8/54）、18.54%（10/ 54）］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療前兩組患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者ALT、AST、ALP指標(biāo)均較同組治療前明顯降低，且觀察組患者指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用肝側(cè)葉肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄可有效提高臨床療效，能降低殘石率和結(jié)石復(fù)發(fā)率，改善患者的肝功能，安全有效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

膽管，肝內(nèi)；膽結(jié)石；膽管炎；肝/外科學(xué)；肝切除術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥

肝膽管結(jié)石是肝膽外科常見的疾病，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。肝膽管結(jié)石主要出現(xiàn)在左右肝管匯合部以上分支膽管內(nèi)，膽管感染、膽管梗阻和肝實質(zhì)性病變是其基本的病理改變［1］。肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄病灶解剖位置特殊，病理變化復(fù)雜，對肝臟乃至對全身損害大，

很多患者出現(xiàn)術(shù)后殘留結(jié)石與結(jié)石復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)治療，且術(shù)后肝功能易受到損害，治療難度較大［2］。因此，如何有效地解除膽管狹窄、去除結(jié)石，已引起人們廣泛關(guān)注和研究。本研究選取2010年6月至2013年6月于本院肝膽外科診治的108例肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者作為研究對象，探討2種手術(shù)方法治療肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄的臨床療效，現(xiàn)分析報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組108例肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者中男61例，女47例；年齡42～68歲，平均（48.6± 5.8）歲。所有患者均符合《膽道外科》［3］中肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往有反復(fù)發(fā)作性右上腹疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱和黃疸病史，均通過腹部超聲及X線片檢查確診，術(shù)前肝功能Child-Pugh分級均為B級以上；

并排除患有其他部位結(jié)石及嚴(yán)重的并發(fā)癥患者。依據(jù)治療方案的不同將患者分為觀察組和對照組，各54例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法觀察組患者采用肝側(cè)葉切除術(shù)：將肝總管上緣和左右Ⅰ、Ⅱ級膽管及Ⅲ級膽管開口充分暴露在直視下，找到狹窄膽管后，將斑馬導(dǎo)絲置入肝膽管沿造影管，將乳頭切開刀插入，行高位膽腸吻合術(shù)，根據(jù)患者乳頭的形態(tài)、憩室的位置及結(jié)石的大小等具體情況在乳頭12點時鐘方向做一切口將乳頭括約肌切開。取石在透視監(jiān)視的指引下進(jìn)行，直徑小于1.5 cm的膽管結(jié)石采用普通的網(wǎng)籃取石，其中泥沙樣膽管結(jié)石則采用氣囊取石；直徑大于1.5 cm的膽管結(jié)石先用機械網(wǎng)籃碎石處理后用普通的網(wǎng)籃取石。對照組患者未進(jìn)行肝側(cè)葉切除術(shù)，僅行膽總管切開取石、膽腸吻合術(shù)。

1.2.2觀察指標(biāo)（1）兩組患者的臨床療效。（2）兩組患者手術(shù)后殘石率、復(fù)發(fā)率。（3）兩組患者治療前后肝功能的變化情況。

1.2.3評定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1臨床療效評定參考膽管手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)［4］，（1）顯效：術(shù)后患者不適癥狀完全消失，能進(jìn)行正常工作和生活；（2）有效：偶有以膽管炎性癥狀引起上腹不適，但不影響患者日常工作生活；（3）無效：仍有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，腹痛反復(fù)發(fā)作，需到醫(yī)院治療，嚴(yán)重影響患者日常生活?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.3.2肝功能指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)前后的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及堿性磷酸酶（ALP）水平，均采用日立全自動生化分析儀對上述指標(biāo)進(jìn)行檢測。

1.2.3.3殘石率及復(fù)發(fā)率術(shù)后記錄兩組患者結(jié)石殘留情況，并對兩組患者均隨訪2年，記錄此期間復(fù)發(fā)率。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用Student-t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者臨床療效比較觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2兩組患者治療后殘石率、復(fù)發(fā)率比較觀察組患者術(shù)后殘石率、復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療后殘石率、復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

2.3兩組患者治療前后肝功能變化比較治療前兩組患者ALT、AST、ALP指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者ALT、AST、ALP指標(biāo)均較同組治療前明顯降低，且觀察組以上指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者手術(shù)前后肝功能變化比較（x±s）

3　討　論

肝膽結(jié)石一般起病隱匿，常合并膽管狹窄。肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄基本病理改變是肝內(nèi)膽管擴張與狹窄，膽管結(jié)石和膽管狹窄是引起膽管疾病惡化的重要因素，若患者未能及時進(jìn)行治療，疾病進(jìn)一步發(fā)展將會引起不可逆的實質(zhì)性肝臟損傷，甚至可能造成膽管癌［5］。這說明肝膽管結(jié)石的嚴(yán)重危害性及進(jìn)行早期治療的迫切性和必要性。在臨床上，肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄以手術(shù)治療為主，遵循解除梗阻、去除病灶、通暢引流的外科治療根本原則［6］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與董家鴻等［7］研究相似，說明肝側(cè)葉切除術(shù)是治療肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄的有效手段。該術(shù)式能充分暴露左右Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級膽管及肝總管上緣，術(shù)者能在直視下由肝外膽管切口直接切開至病變膽管狹窄部位以上［8］，建立了一個滿意的膽腸吻合口，解除了狹窄有利于取出結(jié)石，切除病灶，獲得通暢的膽流通道［9］；正符合解除梗阻、去除病灶、通暢引流的治療原則。肝側(cè)葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄能取得良好的治療效果。

本研究結(jié)果也表明了觀察組患者術(shù)后殘石率、復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。降低術(shù)后結(jié)石殘留率的關(guān)鍵是解除膽管狹窄。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，膽道鏡等醫(yī)學(xué)影像學(xué)儀器也不斷升級，使治療肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄的手術(shù)風(fēng)險較以往降低，開展手術(shù)范圍從肝左葉延伸至肝右葉［10］。肝側(cè)葉切除術(shù)在有效清除肝內(nèi)結(jié)石的同時又能一次性徹底地將病變肝臟和感染灶清除，降低術(shù)后殘石率，可有效防止結(jié)石復(fù)發(fā)［11］。本研究中，治療后觀察組患者ALT、AST、ALP指標(biāo)的改善程度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），肝側(cè)葉切除術(shù)在術(shù)者直視下操作，顯露充分，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，對機體損傷較??；此外，該術(shù)式只需局部麻醉即可［12］，避免麻醉藥物對肝臟的毒性作用，同時手術(shù)失血量較少，術(shù)后患者肝功能改善效果好。

綜上所述，肝側(cè)葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄可有效提高臨床療效，能降低殘石率和結(jié)石復(fù)發(fā)率，改善患者的肝功能，安全有效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.036

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1009-5519（2016）11-1701-03

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