張　俊，覃　芳，胡奇毅，何補(bǔ)規(guī)（來(lái)賓市中醫(yī)醫(yī)院，廣西546100）

CTPA對(duì)老年性慢性肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈高壓診斷及右心功能的評(píng)價(jià)研究

張俊，覃芳，胡奇毅，何補(bǔ)規(guī)（來(lái)賓市中醫(yī)醫(yī)院，廣西546100）

目的探討CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）成像評(píng)價(jià)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓及右心功能的價(jià)值。方法收集分析確診為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）50例患者作為研究組，均行多層螺旋CTPA及超聲心動(dòng)圖檢查。選擇經(jīng)多層螺旋CTPA及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果均為陰性且無(wú)肺動(dòng)脈高壓及心臟病等50例作為正常對(duì)照組。結(jié)果研究組CTPA測(cè)量右房橫徑及上下徑、右室基底段、RVAWT、dPA、rPA均比正常組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CTPA測(cè)慢性肺栓塞患者肺動(dòng)脈高壓右心結(jié)構(gòu)右房橫徑、右房上下徑、dPA、RVAWT、右室基底段內(nèi)徑、右室與心臟橫徑之比CT與超聲測(cè)量值結(jié)果比較均呈正相關(guān)（r=0.351、0.423、0.518、0.541、0.412、0.442，P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000）。結(jié)論

CT肺動(dòng)脈造影不僅能夠?qū)β匝ㄋㄈ苑蝿?dòng)脈高壓做出診斷，還能夠診斷右心房室大小和功能，為臨床制訂治療方案提供依據(jù)。

肺栓塞；慢性?。桓哐獕?，肺性；CT肺動(dòng)脈造影；心室功能，右；心房功能，右

近年來(lái)，隨著慢性肺動(dòng)脈栓塞患者日益增多，肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全是其最常見(jiàn)和重要的并發(fā)癥，但因慢性肺動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全早、中期臨床癥狀無(wú)特異性，測(cè)定和診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”——右心導(dǎo)管檢查屬于有創(chuàng)性檢查，同時(shí)因技術(shù)及設(shè)備的限制許多醫(yī)院不能開(kāi)展，所以右心導(dǎo)管檢查不能廣泛推廣。目前，螺旋CT肺血管成像（CT pulmonary angiography，CTPA）可以亞秒級(jí)成像，時(shí)間分辨率和空間分辨率非常高，已成為肺動(dòng)脈栓塞患者首選的檢查方法，尤其是隨著多層螺旋CT的問(wèn)世和普及，CTPA不僅可對(duì)有無(wú)肺動(dòng)脈栓塞做出準(zhǔn)確診斷，還可以同時(shí)顯示肺動(dòng)脈栓塞后的右心功能變化，從而為臨床提供更多信息［1］。CTPA對(duì)診斷慢性肺動(dòng)脈栓塞性肺動(dòng)脈高壓及評(píng)價(jià)右心功能是一種無(wú)創(chuàng)性檢查、操作簡(jiǎn)單，具有很好的應(yīng)用前景。本研究探討CTPA評(píng)價(jià)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓及右心功能的價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院2012年1月至2015年11月確診為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者50例作為研究組，其中男36例，女14例；年齡60～82歲，平均（67.3± 18.2）歲，中位年齡68歲。收集經(jīng)CTPA及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果均為陰性且無(wú)肺動(dòng)脈高壓及心臟病等作為正常對(duì)照組（50例），其中男30例，女20例；年齡60～80歲，平均（65.8±17.1）歲，中位年齡66歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行肺動(dòng)脈造影檢查者；（2）行超聲右心功能檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性肺栓塞患者；（2）慢性肺部疾病、心臟疾病患者。

1.2方法

1.2.1檢查方法對(duì)所有患者均于CTPA前3～5 d行超聲心動(dòng)圖檢查，所有病例均采用Siemens Emotion16層螺旋CT進(jìn)行檢查，檢查范圍自胸廓入口至兩膈下。CT掃描參數(shù)：視野（FOV）360，管電壓130 kV，管電流170 mA，探測(cè)器寬度16.0 mm×1.2 mm，層厚5.0 mm，間隔5.0 mm，螺距0.8。二次重建薄層層厚1.0 mm，間隔0.7 mm。增強(qiáng)掃描使用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射60 mL碘佛醇，再注射20 mL 0.9%氯化鈉注射液，注射流率3.5～4.5 mL/s。掃描開(kāi)始時(shí)間采用閾值監(jiān)測(cè)觸發(fā)掃描（CARE Blous），閾值120 Hu，監(jiān)測(cè)點(diǎn)設(shè)置在肺動(dòng)脈主干，閾值觸發(fā)即掃描開(kāi)始。掃描完成后將圖像傳入后處理工作站后采用多平面重組（MPR），最大密度投影（MIP）和容積重建（VR）等技術(shù)進(jìn)行圖像后處理。

1.2.2圖像分析CTPA診斷肺動(dòng)脈栓塞的標(biāo)準(zhǔn)是增強(qiáng)后肺動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損。CT在左右肺動(dòng)脈分叉層面測(cè)主肺動(dòng)脈直徑及升主動(dòng)脈直徑。右室前壁厚度（right ventricular anterior wallthickness，RVAWT）、右房橫徑（right atrium diameter，RA）、右心室最大橫徑（rightrentricular diameter，RV）、心臟橫徑于四腔心層面測(cè)定（圖1），計(jì)算主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比（MPA/AA）、右心室最大橫徑與心臟橫徑之比。

圖1　心臟CTPA診斷圖

1.2.3超聲心動(dòng)圖所有患者均于肺動(dòng)脈造影前行超聲心動(dòng)圖檢查，胸部連接心電圖左側(cè)臥位于胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面測(cè)量主肺動(dòng)脈、升主動(dòng)脈內(nèi)徑、右肺及左肺動(dòng)脈內(nèi)徑，于標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面測(cè)量右房、右室基底部橫徑及心臟橫徑、右室前壁等。各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)均分別測(cè)定至少連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期的測(cè)值，取其平均值。

1.2.4判斷標(biāo)準(zhǔn)輕度 PAH［SPAP 35～50 mm Hg］（1 mm Hg=0.133 kPa），中度PAH（SPAP 51～70 mmHg）及重度PAH（SPAP＞70 mm Hg）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。采用 t檢驗(yàn)或Wilcoxon signedranktest，采用Pearson或Spear2man相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組相關(guān)性分析結(jié)果dPA與mPAP呈輕度相關(guān)性（r=0.296，P=0.052）；rPA與mPAP相關(guān)性較dPA強(qiáng)（r=0.476，P=0.024）；研究組dPA、rPA與mPAP各組無(wú)差異。CT測(cè)量慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者評(píng)估右心功能的參數(shù)右房橫徑、右房上下徑、dPA、RVAWT、右室基底段內(nèi)徑、右室與心臟橫徑之比與超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果均呈正相關(guān)（r=0.351、0.423、0.518、0.541、0.412、0.442，P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000）。見(jiàn)表1、2。

表1　兩組評(píng)估右心功能指標(biāo)CT檢測(cè)結(jié)果比較（x±s，mm）

表2　慢性肺栓塞患者肺動(dòng)脈高壓右心結(jié)構(gòu)CT與超聲測(cè)量值結(jié)果比較（x±s）

2.2CTPA測(cè)量結(jié)果右房橫徑、右房上下徑、dPA、RVAWT、右室基底段內(nèi)徑、右室與心臟橫徑之比與超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)均呈較好正相關(guān)（r=0.351、0.423、0.518、0.541、0.412、0.442，P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000）。

3　討　論

慢性肺動(dòng)脈栓塞易引起肺動(dòng)脈高壓升高，右心房室代償性肥大、擴(kuò)張，失代償期患者可出現(xiàn)右心力衰竭，甚至死亡，右心室功能評(píng)價(jià)，對(duì)臨床制訂治療方案有重要意義。臨床上常用超聲心動(dòng)圖定量評(píng)估肺動(dòng)脈收縮壓作為肺動(dòng)脈高壓診斷和監(jiān)測(cè)病情。meta分析研究結(jié)果顯示，超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈高壓的敏感度和特異度為83%和72%［2］，因此，臨床上常常需要結(jié)合其他指標(biāo)協(xié)助診斷肺動(dòng)脈高壓。主肺動(dòng)脈直徑和主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比值是診斷肺動(dòng)脈高壓的可靠征象［3］，CT檢查不僅可以對(duì)肺組織及動(dòng)脈栓塞情況進(jìn)行全面了解，在右心功能評(píng)價(jià)方面，由于時(shí)間分辨率高、心內(nèi)膜清晰及可重復(fù)強(qiáng)，已逐漸成為心臟結(jié)構(gòu)和功能評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］，可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者的右心功能［5］。

對(duì)慢性肺動(dòng)脈栓塞性肺動(dòng)脈高壓評(píng)估CTPA，可以直接測(cè)得肺動(dòng)脈直徑、主動(dòng)脈直徑、右心室和心臟橫徑、右心室壁厚度等參數(shù)，可協(xié)助診斷肺動(dòng)脈高壓和判斷病情嚴(yán)重程度［6-7］。本研究中發(fā)現(xiàn)CT測(cè)得的主肺動(dòng)脈直徑、rPA和mPAP呈輕度相關(guān)；正常主肺動(dòng)脈直徑為（25.1± 2.8）mm，主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比為0.77±0.09［8］。

本研究中，rPA與mPAP的相關(guān)性為0.476，主肺動(dòng)脈直徑和mPAP的相關(guān)性?xún)H為0.296，rPA與mPAP的相關(guān)性較好，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相近0.54～0.79［9］。主肺動(dòng)脈直徑和mPAP的相關(guān)性較差，因?yàn)橹鞣蝿?dòng)脈直徑并不隨著肺動(dòng)脈壓力的增加而增加。王建國(guó)等［10］研究顯示CTPA通過(guò)分析右心形態(tài)學(xué)改變，可以較為準(zhǔn)確地判定是否并發(fā)右心功能不全。本研究通過(guò)CTPA測(cè)量的右房橫徑、右房上下徑、dPA、RVAWT、右室基底段內(nèi)徑、右室與心臟橫徑之比與超聲心動(dòng)圖檢查均有較好正相關(guān)（r=0.351、0.423、0.518、0.541、0.412、0.442），這在一定程度上反映了慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者右心功能不全的形態(tài)學(xué)改變與肺動(dòng)脈壓力之間的關(guān)系。表明CTPA在表現(xiàn)右心功能不全情況下右心室形態(tài)學(xué)的變化與肺動(dòng)脈高壓有較好的相關(guān)性，通過(guò)CT圖像上的測(cè)量能夠在一定范圍內(nèi)估測(cè)慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓患者右心功能。CTPA能夠提供慢性肺栓塞肺動(dòng)脈樹(shù)的阻塞程度、評(píng)價(jià)右心功能方面其準(zhǔn)確性、可重復(fù)性好，早期診斷肺動(dòng)脈高壓及右室功能不全對(duì)臨床治療很重要，而通過(guò)1次CT檢查，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行肺動(dòng)脈高壓的診斷和右心功能的評(píng)價(jià)，使其更加適用于臨床實(shí)踐。

本研究是回顧性研究，在納入人群的選擇可能會(huì)存在偏移；CTPA和超聲心動(dòng)圖估測(cè)肺動(dòng)脈高壓不如右心導(dǎo)管檢查準(zhǔn)確，因此還需要進(jìn)行更深入的研究。

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Study on CTPA for diagnosing pulmonary hypertension in senile chronic pulmonary embolism and evaluating right heart function

Zhang Jun，Qin Fang，Hu Qiyi，He Bugui（Laibin Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Laibin，

Guangxi 546100，China）

ObjectiveTo explore the value of CT pulmonary angiography（CTPA）for evaluating chronic thromboembolic pulmonary hypertension（CTEPH）and right heart function.MethodsTotally 50 cases of CTEPH were collected and performed multi-layer spiral CTPA and ultrasonography.Fifty cases of negative multi-layer spiral CTPA and echocardiography without pulmonary hypertension and heart disease were selected as the normal control group.ResultsThe right atrial transverse diameter （RATD）and vertical diameter，right ventricular basal segment，RVAWT，dPA and rPA measured by CTPA in the CTEPH group were higher than those in the normal group，and the differences were statistically significant；the RATD，vertical diameter，dPA，RVAWT，right ventricular basal segment，ratio of right ventricle and heart transverse diameter measured by CTPA in the patients with CTEPH were positively correlated with which measured by CT and echocardiography（r=0.351，0.423，0.518，0.541，0.412，0.442，P=0.000，0.000，0.000，0.000，0.000，0.000）.ConclusionCTPA can not only make the diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension，but also can diagnose right atrial and ventricular size and function，to provide a basis for formulating the clinical treatment scheme.

Pulmonary embolism；Chronic disease；Hypertensionpulmonary；Ventricular function，right；Atrial function，right

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.017

A

1009-5519（2016）11-1649-02

張?。?977-），主治醫(yī)師，主要從事胸部影像學(xué)CT診斷的研究。

（2016-04-19）