劉婷婷，杜友紅（南華大學(xué)附屬婁底醫(yī)院，湖南婁底417000）

胸乳路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床研究及學(xué)習(xí)曲線

劉婷婷，杜友紅△
（南華大學(xué)附屬婁底醫(yī)院，湖南婁底417000）

目的探討胸乳路徑腔鏡下甲狀腺占位性病變切除的手術(shù)方式、效果及學(xué)習(xí)曲線，為學(xué)習(xí)該術(shù)式的外科醫(yī)生提供臨床指導(dǎo)。方法回顧性分析2014年7月至2015年6月由同一具有豐富開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)而無(wú)腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)生完成的60例胸乳路徑腔鏡下甲狀腺手術(shù)的各項(xiàng)臨床資料。按手術(shù)的先后順序分為A、B、C三組，每組20例，比較各組的手術(shù)時(shí)間、切口引流量、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況等5項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)三組患者行該手術(shù)的先后順序與所需的時(shí)間關(guān)系描繪學(xué)習(xí)曲線，觀察曲線達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)時(shí)所需的手術(shù)例數(shù)。結(jié)果A組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B、C組，術(shù)中出血量略少于B組，但明顯多于C組，術(shù)后引流量明顯多于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后三組并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腔鏡甲狀腺手術(shù)兼具治療及美容效果，根據(jù)學(xué)習(xí)曲線，具有豐富的開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在無(wú)腔鏡基礎(chǔ)的前提下掌握該手術(shù)的最少例數(shù)為18例。

甲狀腺/外科學(xué)；胸部；甲狀腺腫瘤；腹腔鏡檢查；學(xué)習(xí)曲線

甲狀腺疾病多見(jiàn)于女性，且呈年輕化趨勢(shì)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，自1990年以來(lái)，甲狀腺腫瘤是女性發(fā)病率增高最快的腫瘤［1］。目前，其治療方式以手術(shù)治療為主，自1997年Hüscher等［2］完成首例腔鏡下甲狀腺病變切除術(shù)后，腔鏡下甲狀腺占位性病變切除術(shù)逐漸受到廣大醫(yī)患的青睞，并作為一種手術(shù)方式應(yīng)用到臨床。胸乳路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、頸部無(wú)瘢痕、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。本研究選取2014年7月至2015年6月收治的60例行經(jīng)胸乳路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者進(jìn)行分析，明確對(duì)初學(xué)者而言掌握胸乳路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)所需的最少例數(shù)。

1　資料與方法

1.1一般資料60例患者均對(duì)美容要求高，且診斷考慮為良性甲狀腺腫瘤擬行腔鏡手術(shù)治療。所有患者手術(shù)均由同一具有豐富的開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)而無(wú)腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)生施行，術(shù)中均行單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)及喉返神經(jīng)解剖術(shù)，其中男7例，女53例；年齡16～58歲，平均（34.8±14.7）歲；按病變部位可分為左側(cè)28例，右側(cè)32例；按腫瘤類型可分為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫28例，甲狀腺腺瘤13例，腺瘤性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例。將60例患者按行該手術(shù)的先后順序分為A、B、C三組，每組20例。所有患者術(shù)前經(jīng)B超、甲狀腺功能、電子鼻咽喉鏡等檢查診斷均符合甲狀腺腫瘤臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)腔鏡甲狀腺手術(shù)禁忌證。三組患者在性別、年齡、病變部位、腫瘤類型等一般資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取截石位。頸肩部墊高，頸部處于過(guò)伸位，術(shù)者站在患者兩腿之間，常規(guī)消毒鋪巾。胸骨前平乳頭連線中點(diǎn)做1.0 cm切口，達(dá)皮下筋膜層，0.9%氯化鈉注射液500 mL加鹽酸腎上腺素2 mL配制成止血?jiǎng)┘捌は屡蛎浺?，分離棒在此平面做皮下隧道，置入10 mm Trocar，注入CO2氣體，維持壓力7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入30°腔鏡，在雙側(cè)乳暈各做5 mm切口，置入5 mm Trocar。腔鏡直視下，分離皮瓣，人為建立手術(shù)空間。上分離至甲狀軟骨，外側(cè)達(dá)患側(cè)的胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，切開(kāi)頸白線，顯露甲狀腺，以絲線皮外牽引拉開(kāi)頸前肌群及胸鎖乳突肌，暴露整個(gè)甲狀腺。甲狀腺腺葉切除：超聲刀切開(kāi)甲狀腺峽部，凝閉、切斷甲狀腺下動(dòng)靜脈，凝閉、切斷甲狀腺中靜脈，解剖喉返神經(jīng)，距喉返神經(jīng)入喉處保留少量甲狀腺腺體，保護(hù)喉返神經(jīng)，再游離甲狀腺上極部，用超聲刀凝固切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈。將切除的標(biāo)本裝入無(wú)菌塑料袋后經(jīng)穿刺孔取出，標(biāo)本較大時(shí)于標(biāo)本袋內(nèi)剪碎后分次取出，術(shù)中標(biāo)本常規(guī)快速冰凍病理檢查。仔細(xì)檢查確定無(wú)活動(dòng)性出血后，用4-0可吸收線縫合頸前帶狀肌，甲狀腺創(chuàng)面置16號(hào)多孔硅膠引流管一根經(jīng)上操作孔引出。切口逐層縫合。

表1　三組患者一般資料比較

1.2.2描繪學(xué)習(xí)曲線根據(jù)三組患者行該手術(shù)的先后順序與所需時(shí)間的關(guān)系描繪學(xué)習(xí)曲線，明確對(duì)初學(xué)者而言，掌握胸乳路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)所需實(shí)踐的手術(shù)例數(shù)。

1.2.3觀察指標(biāo)收集各組的臨床資料，并比較分析各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等，觀察曲線達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)的例數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1三組患者手術(shù)指標(biāo)比較60例患者中，58例順利完成腔鏡手術(shù)，A組中1例因術(shù)中出血量較大，手術(shù)視野欠清晰轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，B組中1例因腫物與神經(jīng)粘連緊密，術(shù)中分離難度大，故中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。A組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B、C組，術(shù)中出血量略少于B組，但明顯多于C組，術(shù)后引流量明顯多于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后三組并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。術(shù)后A組出現(xiàn)暫時(shí)性聲嘶2例，短暫性四肢顫動(dòng)1例，B組出現(xiàn)短暫性聲嘶2例，予對(duì)癥處理后均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。

表2　三組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2制定學(xué)習(xí)曲線對(duì)比三組各項(xiàng)臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析達(dá)到手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、并發(fā)癥發(fā)生率等均相對(duì)穩(wěn)定時(shí)所需行最少的手術(shù)例數(shù)為18例。由學(xué)習(xí)曲線圖（圖1）可見(jiàn)，自18例開(kāi)始，曲線（手術(shù)時(shí)間）在100（min）上下波動(dòng)，達(dá)到了相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)，達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)的臨床學(xué)習(xí)過(guò)程就是學(xué)習(xí)曲線，就本研究而言就是達(dá)到穩(wěn)定所需實(shí)踐的手術(shù)例數(shù)。

圖1　按手術(shù)時(shí)間先后順序的手術(shù)時(shí)間學(xué)習(xí)曲線

3　討　論

腔鏡甲狀腺手術(shù)是腹腔鏡技術(shù)對(duì)機(jī)體自然腔隙器官手術(shù)到人為制造腔隙完成手術(shù)的延伸和發(fā)展，避免或減少頸部瘢痕，減少患者的心理創(chuàng)傷，順應(yīng)患者的美容意愿，故被廣大醫(yī)生、患者所選擇。胸乳路徑是經(jīng)典的腔鏡甲狀腺術(shù)式，也是掌握其他路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)。本研究探討其臨床學(xué)習(xí)，對(duì)具有豐富傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生學(xué)習(xí)該術(shù)式具有一定的臨床價(jià)值。

本研究中手術(shù)時(shí)間為從消毒開(kāi)始到手術(shù)切口縫合為止，手術(shù)時(shí)間雖不能反映手術(shù)效果，但大致說(shuō)明了術(shù)者手術(shù)操作熟練程度及術(shù)者處理術(shù)中各種情況的能力。本研究中，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間呈減少趨勢(shì)，并逐漸趨于平穩(wěn)，說(shuō)明術(shù)者對(duì)手術(shù)的掌握進(jìn)入了相對(duì)平穩(wěn)且熟練的狀態(tài)，逐步穩(wěn)定的過(guò)程就是學(xué)習(xí)曲線，具體而言即所需踐行的手術(shù)例數(shù)。雖具體的例數(shù)因術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)設(shè)備、病患的選擇、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)能力等而存在差異，但仍可提供一定的參考價(jià)值。本研究中三組病例術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)、中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)發(fā)生數(shù)均呈減少趨勢(shì)，說(shuō)明術(shù)者操作技能日漸成熟穩(wěn)定，再根據(jù)手術(shù)時(shí)間綜合分析，表明具有豐富傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生掌握胸乳路徑甲狀腺手術(shù)所需實(shí)踐的最少例數(shù)為18例。

在胸乳路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)過(guò)程中，因腔鏡的放大作用，對(duì)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)、氣管等鄰近器官顯著可見(jiàn)，在一定程度上避免傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)過(guò)程中因周圍結(jié)構(gòu)辨識(shí)不清而引起喉返神經(jīng)、甲狀腺旁腺等損傷［3］，但操作欠規(guī)范，仍可導(dǎo)致?lián)p傷。術(shù)中因分離鉗鉗頭較大，對(duì)具有分支的喉返神經(jīng)徹底分離有一定的困難，尤其對(duì)初學(xué)者而言。目前，因喉返神經(jīng)變異較多，對(duì)其分支的損傷是否會(huì)引起聲嘶暫未形成定論［4］，故術(shù)中應(yīng)盡量不要損傷喉返神經(jīng)的分支。有研究表明，超聲刀可以直接凝固切割直徑0.5 cm以下的血管［3］，故胸乳路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)過(guò)程中因超聲刀的使用，術(shù)中出血量較開(kāi)放性手術(shù)相比明顯減少，但術(shù)中超聲刀運(yùn)用不當(dāng)，其熱損傷可導(dǎo)致喉返神經(jīng)變性引起聲嘶，因此需注意保持超聲刀與喉返神經(jīng)的距離至少為5 mm［5］，Maeda等［6］研究表明，超聲刀與喉返神經(jīng)距離約3 mm即可引起短暫性聲嘶。本研究中A組出現(xiàn)暫時(shí)性聲嘶2例，短暫性四肢顫動(dòng)1例，B組出現(xiàn)短暫性聲嘶2例，均考慮為術(shù)中超聲刀熱傳導(dǎo)所致。因此，術(shù)中正確把握超聲刀與甲狀腺旁腺及喉返神經(jīng)的距離是避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，本研究中距喉返神經(jīng)入喉處保留少量甲狀腺腺體，即是保護(hù)喉返神經(jīng)，避免熱損傷。

腔鏡甲狀腺手術(shù)與開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)，2種手術(shù)方式的創(chuàng)傷無(wú)顯著差異［7］，故腔鏡甲狀腺手術(shù)在取得開(kāi)放性手術(shù)切除病灶效果的同時(shí)，最大限度將切口縮小和隱蔽，滿足了患者的美容意愿，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)美容觀點(diǎn)［8］。Ji等［9］采用溫哥華瘢痕評(píng)價(jià)表法對(duì)腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)患者的美容滿意度進(jìn)行對(duì)比，腔鏡手術(shù)的美容滿意度和對(duì)瘢痕意識(shí)明顯好于傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)。故腔鏡甲狀腺手術(shù)兼具治療及美容效果，其在一定程度上達(dá)到了患者心理上的微創(chuàng)，順應(yīng)了患者的美容意愿，減少了心理創(chuàng)傷，為美容要求高的患者提供了可選的手術(shù)方式。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.042

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1009-5519（2016）05-0748-03

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（2015-10-20）