劉文靜，吳培培，張明珠，陸秋平，蔡森菲，汪　勝（杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310036）

·管理科學(xué)·

浙江省基本藥物制度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方費用的影響*

劉文靜，吳培培，張明珠，陸秋平，蔡森菲，汪勝△
（杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310036）

目的分析國家基本藥物制度對浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方費用的影響。方法隨機(jī)抽取浙江省寧波市北侖區(qū)、嘉興南湖區(qū)、舟山普陀區(qū)3個區(qū)18所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2009～2010年的門診處方，對門診處方費用進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果門診處方費用明顯下降，2010年百元以上大額處方占比11.6%，較2009年百元以上大額處方占比下降12.1%；抗菌藥物的處方比例高達(dá)44.6%；且“是否使用注射劑”對門診處方費用的影響依然存在。結(jié)論應(yīng)加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方的監(jiān)管力度，積極促進(jìn)合理用藥，完善相關(guān)財政補助政策。

藥物，處方；處方費；門診醫(yī)療；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；藥物制劑

2009年3月，中共中央國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，同年8月國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，標(biāo)志著國家基本藥物制度正式啟動與實施。國家基本藥物制度通過建立基本藥物目錄，規(guī)范基本藥物采購和配送，合理制定基本藥物價格，確保群眾安全有效用藥，降低群眾基本用藥費用。浙江省積極響應(yīng)中央政策，于2009年成立了浙江省基本藥物制度委員會，統(tǒng)籌組織和協(xié)調(diào)基本藥物制度的實施工作，建立全省統(tǒng)一的網(wǎng)上藥品集中采購平臺，對國家規(guī)定的307種基本藥物實行全省統(tǒng)一網(wǎng)上招標(biāo)和配送。為了解國家基本藥物制度實施后對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方費用的影響，本文以浙江省基本藥物制度首批實施縣（市、區(qū)）為例，參考國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)［1-4］，調(diào)查與分析國家基本藥物制度實施前后，影響城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方費用變化的因素，為基本藥物制度的進(jìn)一步完善提供一定的實證參考。

1　資料與方法

1.1資料來源參考浙江省各區(qū)縣人均GDP水平，采取多階段隨機(jī)抽樣方法，在浙江省基本藥物制度首批實施的30個縣（市、區(qū)）中抽取寧波北侖區(qū)、嘉興南湖區(qū)、舟山普陀區(qū)3個地區(qū)，再各抽取6所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共18所，作為樣本機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查；抽取樣本機(jī)構(gòu)2009年和2010年3、7、11月首個星期一的門診處方，每個機(jī)構(gòu)每天抽取20張，每年總計抽取60張；剔除字跡不清、書寫不規(guī)范及數(shù)據(jù)存在明顯錯誤的處方，最終收集到2 161張有效門診處方。

1.2方法調(diào)查門診處方費用、藥物品種總數(shù)與門診處方費用。同時，為了進(jìn)一步了解影響門診處方費用的因素，本研究對抗菌藥物、激素及注射劑使用情況與門診處方費用的關(guān)系進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理在對門診處方資料進(jìn)行統(tǒng)一編碼后，采用EpiData3.1軟件錄入門診處方數(shù)據(jù)后，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，經(jīng)正態(tài)性檢驗，發(fā)現(xiàn)處方費用等數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，故采用的主要統(tǒng)計學(xué)方法為描述性統(tǒng)計分析、Mann-Whitney檢驗等。

2　結(jié)　果

2.1門診處方費用概況2009年平均處方費用為82.76元；2010年平均門診處方費用50.15元。2年間處方費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-11.378，P＜0.01），2010年平均處方費用較2009年的平均處方費用降低39.4%。此外，將處方費用以10元的間距進(jìn)行分段統(tǒng)計，并計算各段處方費用的百分比，結(jié)果見表1。由表1可以看出，2年間處方費用的分布有一些變化。2009年50元以下的處方占比43.0%（465/1 082），2010年50元以下處方占比66.0%（712/1 079）；2010年大額處方費用明顯減少，百元以上的處方由2009年的311張減少到2010年的125張；但是在基本藥物制度實施后，百元以上的大處方仍然普遍存在，2010年百元以上的處方占抽樣處方的11.6%（125/1 079）。

表1　門診處方費用分段統(tǒng)計

2.2用藥情況與門診處方費用分析

2.2.1抗菌藥物使用情況與門診處方費用分析在抗菌藥物使用方面，2009年的門診處方中，使用抗菌藥物的門診處方費用要高于未使用抗菌藥物的門診處方費用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-6.232，P＜0.01）。而在2010年的門診處方中，是否使用抗菌藥物在門診處方費用方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.236，P＞0.05）。見表2。國家基本藥物制度實施后，使用抗菌藥物的門診處方費用雖有明顯下降，但抗菌藥物的使用數(shù)量與2009年基本一致，2年使用抗菌藥物處方比例都大于WHO建議發(fā)展中國家使用抗菌藥物處方的比例（20.0%～26.8%）?？梢钥闯?，基本藥物制度的實施比較有效地控制了門診處方費用，但并未促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極貫徹合理用藥工作。

表2　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況與門診處方費用分析

2.2.2激素使用情況與門診處方費用分析在激素使用方面，2009、2010年的門診處方中，是否使用激素在門診處方費用上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.761、-0.144，P＞0.05）。見表3。

表3　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)激素使用情況與門診處方費用分析

2.2.3注射劑使用情況與門診處方費用分析在注射劑使用方面，2009、2010年的門診處方中，使用注射劑的門診處方費用均高于未使用注射劑的門診處方費用，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-6.868，P＜0.01；Z=-2.484，P＜0.05）。見表4。國家基本藥物制度實施后，使用注射劑的處方比例變化不大，且占比仍然高于WHO規(guī)定的13.4%～24.1%的標(biāo)準(zhǔn)。

表4　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)注射劑使用情況與門診處方費用分析

2.3藥物品種總數(shù)與門診處方費用分析2010年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方中含有相同藥物品種總數(shù)的平均處方費用低于2009年的平均處方費用，見表5。說明國家基本藥物制度實施后，較為有效地控制了處方費用，但通過對比含有不同藥品總數(shù)的處方比例，發(fā)現(xiàn)2年處方比例基本相同。

表5　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方藥物品種總數(shù)與處方費用分析

3　討　論

3.1發(fā)現(xiàn)問題通過對樣本機(jī)構(gòu)在基本藥物制度實施前后門診處方費用進(jìn)行比較，以及對比不同用藥情況下處方費用的變化，結(jié)果顯示，2010年平均處方費用較2009年下降39.4%，在處方費用分階段分析中也可看出處方費用有明顯降低，且2010年的“大處方”較2009年下降了148.8%，降幅很大；說明國家基本藥物制度實施后，浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方費用得到一定的控制。但是由于基本藥物制度實施不久、政策落實不到位等情況，致使浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方中大額處方占比依然很高。

在比較浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方中含相同藥物品種總數(shù)的處方費用時發(fā)現(xiàn)，2010年的平均處方費用低于2009年的門診處方費用，說明國家基本藥物制度實施后，較為有效地控制了處方費用，但通過對比含有不同藥品總數(shù)的處方比例，發(fā)現(xiàn)2年處方比例基本相同，即在浙江省實施基本藥物制度的初期，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方藥品品種總數(shù)無明顯改變。

此外，在對比不同用藥情況下處方費用變化時發(fā)現(xiàn)，2009年影響處方費用的抗菌藥物在實施基本藥物制度后，對處方費用的影響不明顯，說明國家基本藥物制度實施后，使用抗菌藥物的門診處方費用雖有明顯下降，但抗菌藥物使用數(shù)量并無明顯改變。在對比注射劑使用情況時發(fā)現(xiàn)，2009年與2010年門診處方中使用注射劑的處方費用明顯高于未使用注射劑的處方費用?；舅幬镏贫葘嵤┖?，浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在控制使用抗菌藥物、注射劑，促進(jìn)合理用藥方面有待加強。

3.2政策建議

3.2.1積極促進(jìn)合理用藥通過研究發(fā)現(xiàn)，浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抗菌藥物及注射劑處方比例超出WHO的建議范圍，說明抗菌藥物及注射劑濫用情況依然嚴(yán)峻［5］。因此，需要加大對抗菌藥物及注射劑使用的監(jiān)管力度，制定相關(guān)的用藥標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定，同時與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤，提高醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物及注射劑合理使用的重視程度，規(guī)范機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的處方行為。

3.2.2積極完善基本藥物制度浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方費用在基本藥物制度實施后有較明顯的下降，大額處方大幅度減少，平均處方費用明顯降低，減輕了群眾的用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，2009年與2010年含有不同藥品總數(shù)的處方比例基本相同，即基本藥物制度實施后并未有效控制藥品品種總數(shù)；同時，2009年使用注射劑的處方費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未使用注射劑的處方費用，即使在基本藥物制度實施后，該現(xiàn)象并未好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方費用，應(yīng)持續(xù)有效地實施基本藥物制度，不斷完善與健全基本藥物制度，加強對注射劑使用的監(jiān)管，遏制注射劑濫用現(xiàn)象，在促進(jìn)合理用藥的同時，降低處方費用［6-10］。

3.2.3積極促進(jìn)財政補助政策國家基本藥物制度實施后，藥品零差率大幅度減少了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入［11-12］，政府與有關(guān)行政機(jī)構(gòu)應(yīng)積極落實基本藥物制度的財政補貼政策，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資金短缺困難，保證財政補貼及時到位，從而保證與促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合理用藥工作。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.064

C

1009-5519（2016）05-0790-03

教育部人文社會科學(xué)研究青年項目（11YJC630196）；浙江省“民生調(diào)研協(xié)作攻關(guān)”課題資助項目（2011XN02）。

△，E-mail：wangsheng0925@163.com。

（2015-11-02）