冉雪梅，譚繼玲，夏慶弟，蔣幼凡（.璧山區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶40760；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶40000）

原發(fā)性支氣管肺淀粉樣變1例報(bào)道

冉雪梅1，譚繼玲1，夏慶弟1，蔣幼凡2
（1.璧山區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶402760；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶400010）

淀粉樣變性；支氣管；病例報(bào)告

原發(fā)性支氣管肺淀粉樣變是一種罕見(jiàn)疾病。然而，在臨床工作中由于臨床及影像學(xué)缺乏特異性表現(xiàn)，導(dǎo)致對(duì)其認(rèn)識(shí)不足而延誤診治?，F(xiàn)介紹本院2014年發(fā)現(xiàn)的1例支氣管肺淀粉樣變病例。

1　臨床資料

患者，男，55歲，農(nóng)民，因“反復(fù)咳嗽、咳痰十余年，氣促5年，再發(fā)加重4 d”入院?；颊哂谌朐呵笆嗄觊_(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為陣發(fā)性咳嗽，咳白色泡沫樣痰，5年前逐漸出現(xiàn)氣促，并且逐漸出現(xiàn)痰中帶少量鮮紅色血絲，院外予以抗感染、止咳化痰、平喘治療癥狀可緩解。入院前4 d患者因受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為黃色黏稠痰，痰量多，未聞及膿臭味，痰中帶少量鮮紅色血絲，氣促喘累明顯，夜間無(wú)法安靜入睡。患者既往有長(zhǎng)期吸煙史二十余年，吸煙指數(shù)400?；颊咭话闱闆r尚可，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，胸部對(duì)稱呈桶狀，雙肺叩診呈過(guò)清音，左肺可聞及明顯哮鳴音及少許濕啰音，右肺呼吸音較左側(cè)稍低，可聞及少量哮鳴音。入院后血常規(guī)示：白細(xì)胞22.61×109L-1，中性粒細(xì)胞比例79.90%，中性粒細(xì)胞數(shù)18.06×109L-1。血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：二氧化碳分壓29.00mmHg（1mmHg=0.133kPa），pH 7.46，血氧飽和度97.00%，氧分壓81.00 mm Hg。大小便常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、腹部彩色多普勒超聲等各項(xiàng)檢查未見(jiàn)異常，自身抗體譜（-），肺功能：輕度混合性通氣功能障礙以阻塞性通氣功能障礙為主。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（-）。胸部CT：氣管壁增厚并鈣化，右側(cè)胸膜增厚并少許鈣化致胸廓塌陷；右肺下葉支氣管結(jié)石并肺不張；左上肺舌段支氣管結(jié)石或壁鈣化致狹窄（圖1a、b）。電子氣管鏡：氣管黏膜充血、腫脹，凹凸不平，管腔狹窄，散在息肉樣腫塊凸向管腔。右肺上葉開(kāi)口呈外壓型狹窄（圖2a、b）。病理活檢：淀粉樣物質(zhì)沉積癥。免疫組織化學(xué)（免疫組化）：κ陽(yáng)性，λ陽(yáng)性，予以環(huán)磷酰胺治療1個(gè)月，效果欠佳，后失訪。

圖1　胸部CT圖像

圖2　電子氣管鏡圖像

2　討　論

淀粉樣變是細(xì)胞外淀粉樣蛋白質(zhì)沉積所致，從而引起靶器官功能障礙的一組疾病。1984年Glenner在阿爾茨海默病患者中首次分離出淀粉樣蛋白原纖維。由于該蛋白具有交叉β中心結(jié)構(gòu)，因此，將其命名為β蛋白。之后，β蛋白又被稱為β-淀粉樣蛋白，其前體被稱為淀粉樣前體蛋白［1］。淀粉樣蛋白質(zhì)沉積于局部組織器官形成局部淀粉樣變。原發(fā)性支氣管肺淀粉樣變是一種不可溶性蛋白質(zhì)在氣管、支氣管、肺組織中沉積而表現(xiàn)各異的臨床綜合征。支氣管肺淀粉樣變可分為4型：（1）局限性氣管支氣管淀粉樣變；（2）彌漫性支氣管淀粉樣變；（3）肺實(shí)變結(jié)節(jié)性淀粉樣變；（4）肺間質(zhì)彌漫性淀粉樣變［2］。病理檢查是診斷該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在光鏡下HE染色淀粉樣物質(zhì)表現(xiàn)為均一、粉色無(wú)細(xì)胞物質(zhì)，在這些淀粉樣物質(zhì)周圍常伴有纖維化，病變組織剛果紅染色，呈現(xiàn)黃、紅色，有雙折光性，在偏光顯微鏡下標(biāo)本顯示特征性蘋(píng)果綠（紅、綠二色性）雙折光體，淀粉樣物質(zhì)的條索或團(tuán)塊的邊緣部分，著色多較模糊，輪廓較淡。進(jìn)一步可行免疫組化及利用激光顯微切割聯(lián)合質(zhì)譜蛋白質(zhì)組學(xué)以確定淀粉樣變性類型［3］。通過(guò)免疫組化確定該病例即屬于AL型。

運(yùn)用支氣管鏡、CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢方法即可取得病理標(biāo)本。同時(shí)，氣管鏡有助于局限性氣管支氣管淀粉樣變及彌漫性氣管支氣管淀粉樣變的診斷。本文病例氣管鏡下表現(xiàn)：黏膜凹凸不平，可見(jiàn)散在大小不等息肉樣腫物形成，管腔狹窄，甚至部分氣管開(kāi)口完全阻塞。局限性病變患者約為20%，全身性病變患者約為80%。而全身性淀粉樣變多于腹部皮下脂肪，直腸黏膜、骨髓、尿、血清中均可出現(xiàn)淀粉樣蛋白病變［4］。要確診支氣管肺淀粉樣變，還需檢測(cè)有無(wú)其他器官受累，可根據(jù)臨床表現(xiàn)作骨髓活檢，腹部皮下脂肪活檢，皮膚活檢、直腸黏膜活檢或腎活檢等，以確定是否為系統(tǒng)性淀粉樣變。

由于淀粉樣變發(fā)病率較低，目前治療尚未規(guī)范化，無(wú)根治方案，預(yù)后多較差?？紤]肺淀粉樣變?yōu)樽陨砻庖哌^(guò)程所致，因此，以免疫抑制劑及對(duì)癥處理綜合治療為主，其藥物包括環(huán)磷酰胺、秋水仙堿、美法侖、二甲亞砜。近年來(lái)也有學(xué)者指出，使用硼替佐米、苯達(dá)莫司汀、雷利度胺、沙力多胺有助于難治性復(fù)發(fā)性淀粉樣變患者的治療，未來(lái)的藥物研究方向可著眼于早期抗纖維化抗體的淀粉樣沉積［5］。對(duì)于氣管、大氣道淀粉樣變導(dǎo)致氣道明顯梗阻的患者，可選擇內(nèi)鏡下氬氣刀、激光、環(huán)切及支架植入，但應(yīng)警惕出血的風(fēng)險(xiǎn)。另外，針對(duì)病變較局限或引起反復(fù)阻塞性肺炎的淀粉樣變患者可行手術(shù)治療，部分患者施行干細(xì)胞移植對(duì)預(yù)后有一定改善［6］。

總之，支氣管肺淀粉樣變屬于少見(jiàn)病，最重要的是提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，在病變累及全身其他臟器前做到早期診斷、早期干預(yù)。

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［2］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1-3035.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.068

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1009-5519（2016）05-0798-02

（2015-11-04）