陳　凱，傅麒寧，曾　秋，陳思宇，李垠均，趙　渝（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶400016）

血管外科院內(nèi)會診分析

陳凱，傅麒寧△，曾秋，陳思宇，李垠均，趙渝△
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶400016）

目的分析血管外科會診病例的構(gòu)成特點，為提高臨床工作質(zhì)量、確定教學(xué)重點提供參考依據(jù)，為血管外科與其他科室合作協(xié)同發(fā)展提供方向指引。方法對該院2014年7月1日至12月31日血管外科會診的1 195例患者計算相關(guān)構(gòu)成比及分析主要問題。結(jié)果平會診1 115例（93.31%），急會診80例（6.69%）。在急會診中，最常見疾病為下肢深靜脈血栓（26例，32.50%）。所有會診中前5位疾病分別為靜脈血栓栓塞癥（VTE）（602例，50.38%）、動脈硬化閉塞癥（85例，7.11%）、糖尿病足（46例，3.85%）、主動脈瘤/夾層（35例，2.93%）、頸動脈相關(guān)疾病（30例，2.51%）。請求輔助進行腔內(nèi)介入操作70例，占5.86%。部分會診存在指征把握不當(dāng)、隨訪不足等問題。結(jié)論血管外科會診除?？瞥Ｒ姴?、多發(fā)病外，請求血管腔內(nèi)介入輔助治療也占了相當(dāng)比例。臨床對血管外科疾病重視程度增加，但也暴露出當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中血管外科部分的嚴(yán)重不足。

轉(zhuǎn)診和會診；血管外科；靜脈血栓栓塞；動脈硬化；閉塞癥；腔內(nèi)治療

院內(nèi)會診是綜合性醫(yī)院各科室診療過程中常見而重要的合作方式，隨著臨床分科的日益細化，科室間院內(nèi)會診的重要性日益呈現(xiàn)［1-2］。血管外科作為近年來發(fā)展迅速的新興專科，也越來越受到臨床重視［3］。本文通過分析本院2014年下半年1 195例血管外科院內(nèi)會診患者特點，為提高臨床工作質(zhì)量、確定教學(xué)重點提供參考依據(jù)，也可以為血管外科與其他科室合作協(xié)同發(fā)展提供方向指引。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2014年7月1日至12月31日完成的所有血管外科會診病例。收集信息包括會診患者年齡、性別、會診主要目的、申請會診科室等。

1.2方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件記錄全部會診病歷，統(tǒng)計各類會診的構(gòu)成比，并分析會診中存在的主要問題。

2　結(jié)　果

2.1會診病例基本構(gòu)成半年內(nèi)共完成會診1 195例，合計184 d，平均每天6.49例次。其中男696例，女499例；年齡14～110歲，平均62歲。平會診1 115例（93.31%），急會診80例（6.69%）。

2.2申請會診疾病構(gòu)成在所有會診中，以靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）數(shù)量最多，合計602例，約占總會診數(shù)的50.38%［占急會診中66.25% （53/80），占平會診49.24%（549/1 115）］。其中包括深靜脈血栓 （deep venousthrombosis，DVT）（341例，28.54%）、導(dǎo)管相關(guān)血栓（107例，8.95%）、肌間靜脈血栓（78例，6.53%）、門靜脈-腸系膜上靜脈血栓形成（35例，2.93%）、預(yù)防性抗凝方案指導(dǎo) （21例，1.76%）、頸內(nèi)靜脈血栓（9例，0.75%）、深靜脈血栓后綜合征（6例，0.50%）及超聲復(fù)查已無深靜脈血栓的肺栓塞（5例，0.42%）。其中有（124例，10.38%）會診病例為無癥狀血栓，主要為導(dǎo)管相關(guān)血栓和肌間靜脈血栓。

排在會診前5位的血管外科相關(guān)疾病除VTE外，還有下肢動脈硬化閉塞癥（85例，7.11%）、糖尿病足（46例，3.85%）、慢性靜脈功能不全（43例，3.6%）及主動脈瘤/夾層（35例，2.93%）。

會診邀請本科輔助進行腔內(nèi)介入操作70例，占5.86%。其中包括協(xié)助產(chǎn)科產(chǎn)后出血、泌尿外科碎石術(shù)后腎出血、胃腸外科及消化內(nèi)科消化道出血患者介入栓塞治療（59例，4.94%），產(chǎn)科產(chǎn)后出血高?；颊吆凸强茝?fù)雜軟組織腫瘤術(shù)前預(yù)防性主動脈腔內(nèi)球囊置入，必要時術(shù)中臨時阻斷主動脈（7例，0.59%），內(nèi)分泌科腎上腺動脈取血（3例，0.25%），血管腔內(nèi)異物取出（1例，0.08%）。未包括下腔靜脈濾器置入及取出（此類歸于DVT相關(guān)會診中）共73例，占6.11%。此外，腎內(nèi)科邀請本科會診幫助建立血液透析血管通路或處理相關(guān)并發(fā)癥12例，占1.00%。此外，因本院分科情況，本科還承擔(dān)了部分其他普外科相關(guān)疾病會診約占13.14%。

2.3申請科室構(gòu)成分析骨科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌內(nèi)科及心血管內(nèi)科是排名前5位的申請科室。其中VTE類疾病在骨科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科申請會診疾病中均排第1位，在內(nèi)分泌科及心血管內(nèi)科排到第2位。下肢動脈硬化閉塞在平會診中雖很少排在科室會診疾病數(shù)量的第1位，但前5位科室的會診中前3位疾病中包含下肢動脈硬化閉塞的有4個科室。各科室申請會診疾病呈現(xiàn)出一定的科室特色。如在骨科132例平會診中VTE約占65.9%，DVT 64例（48.49.%），其次為肌間靜脈血栓23例（占17.42%）；另外，因創(chuàng)傷骨折后引起的動脈損傷也成為第二大申請會診病種。在內(nèi)分泌內(nèi)科和心血管內(nèi)科的會診中，因為其?？频奶厥庑裕瑫\最多的病例分別是糖尿病足和下肢動脈硬化閉塞，分別占會診科室的32.89%（25/76）和22.67%（17/75）。神內(nèi)科下肢動脈硬化閉塞會診也排在第2位，而第3位則是頸動脈疾病，這都反映出動脈硬化引起全身動脈血管病變的特點。見表1。

表1　平會診申請科室分析（n）

2.4急會診病種及科室構(gòu)成在80例被會診科室要求的急會診中，以急診重癥醫(yī)學(xué)科的急會診例數(shù)最多，為16例（20.00%），其余排名靠前的科室分別為泌尿外科、肝膽外科、內(nèi)分泌外科、婦科。

VTE同樣是急會診的主要疾病，包括DVT、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、持續(xù)單一型室性心動過速（SMVT）等；VTE仍占急會診病例的大多數(shù)，包括DVT、導(dǎo)管相關(guān)血栓、腸系膜上靜脈血栓形成等。在急診重癥醫(yī)學(xué)科的急會診中，主動脈瘤/主動脈夾層為主要疾病。見表2。

表2　急會診申請科室情況分析（n）

2.5會診存在的主要問題在會診中存在的主要問題是對血管外科相關(guān)疾病理解不足導(dǎo)致的平、急會診指征把握不恰當(dāng)［4］。如導(dǎo)管相關(guān)性血栓在急會診中有8例，但實際僅2例患者有癥狀，其余6例均是超聲篩查意外發(fā)現(xiàn)的無癥狀血栓。泌尿外科、重癥醫(yī)學(xué)科請求急會診的患者均有超聲篩查意外發(fā)現(xiàn)的無癥狀肌間靜脈血栓。而在心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、泌尿外科、神內(nèi)科會診中均出現(xiàn)需要急診手術(shù)處理的急性動脈栓塞被當(dāng)處理為平會診，在一定程度上延誤了患者及時治療。

無癥狀、超聲篩查意外發(fā)現(xiàn)下肢動脈或頸動脈粥樣硬化斑塊也在會診中占相當(dāng)比例（95例，7.95%）。這些患者中有84.21%在進行超聲篩查前從未被詢問過相關(guān)病史，也從未進行過相關(guān)查體。而這些患者中78.95%經(jīng)評估后都并不需要進一步處理，僅需要隨訪觀察。

會診時必要的檢查不全也成為影響會診效率的重要問題［4］。比如VTE類疾病患者在請求會診時已長時間未查凝血功能，甚至入院后從未被查凝血功能，都在一定程度上延誤了患者的治療。

而未按要求再次邀請本科會診隨訪雖然例數(shù)不多，但在部分患者中造成了極為嚴(yán)重的后果。如需要長期口服抗凝治療的VTE疾?。?］中有患者由于出院時未再次邀請會診而未服用藥物，導(dǎo)致患者病情加重。其中有患者在置入下腔靜脈濾網(wǎng)后未服用藥物，導(dǎo)致其不但失去了濾網(wǎng)取出的機會，還引起濾網(wǎng)水平以下下腔靜脈及雙下肢深靜脈血栓形成［6］。

3　討　論

3.1必要性的會診制度會診制度是綜合性醫(yī)院最基本的核心制度之一，是首診負責(zé)制的延伸，是保證和提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的必要條件［1-2］。各科室間優(yōu)勢互補，也是綜合性醫(yī)院患者病情復(fù)雜、治療困難的現(xiàn)實要求。完善高效的會診制度可有效降低醫(yī)療風(fēng)險、高效利用醫(yī)療資源、提高醫(yī)療質(zhì)量，最大限度地做到對患者負責(zé)［4，7］。

3.2血管外科疾病日益增加與認識不足的矛盾血管外科作為近年來發(fā)展迅猛的亞專科，目前已在越來越多的大型綜合醫(yī)院中獨立開設(shè)。隨著人們生活水平的提高及平均壽命的延長，外周血管動脈硬化閉塞性疾病、糖尿病足等血管疾病的發(fā)病率逐年增加［8-10］，各科室對血管相關(guān)疾病高?；颊吆Y查的意識也明顯提高［11］。但在當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)中分配給血管外科疾病的課時過少，與當(dāng)前臨床實際中重要性不匹配。平、急會診無法正確區(qū)分，部分患者在會診前從未進行相關(guān)疾病的病史詢問和查體，

以及會診時部分非常重要的相關(guān)檢查并未進行，影響了會診的質(zhì)量和效率［12］，并且使患者不能得到及時、正確的處理。所以，目前臨床醫(yī)生對血管外科疾病的認知程度仍有待進一步加深。

3.3以VTE為重點的會診分析表明，以下肢深靜脈血栓為代表的VTE是血管外科會診的重點，充分體現(xiàn)了血管外科在VTE疾病上無可爭議的主導(dǎo)地位［5，13］。并且隨著侵入性操作的增加，特別是留置靜脈輸液導(dǎo)管通路如經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、深靜脈導(dǎo)管、輸液港等繼發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)病率也顯著增加［14-16］，占據(jù)了會診相當(dāng)比例。同時合并復(fù)雜臨床狀況的VTE，如腦出血、腦部手術(shù)后合并下肢DVT，合并消化道出血的腸系膜靜脈血栓形成，穿刺引起的假性動脈瘤合并下肢DVT等情況，也為臨床會診工作提出了很多新的挑戰(zhàn)［13，17］。而會診中相當(dāng)比例的肌間靜脈血栓形成均與預(yù)防性抗凝不足有關(guān)。所以，血管外科在肩負著VTE類疾病防治的重任，繼續(xù)向其他臨床科室提供相關(guān)診療方案指導(dǎo)和技術(shù)支持的同時，也需要繼續(xù)加強自身業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)，積極開展相關(guān)臨床科研，為日益復(fù)雜的臨床病癥處理提供證據(jù)支撐。

3.4不同科室各具特色的會診結(jié)合對不同科室會診疾病種類的分析可以發(fā)現(xiàn)，各科室發(fā)生血管外科相關(guān)疾病有鮮明的科室特色。因此，血管外科可以聯(lián)合相關(guān)科室，對其他科室醫(yī)務(wù)人員根據(jù)科室特點，有針對性地開展相關(guān)血管外科疾病的專題培訓(xùn)，增強業(yè)務(wù)技能，保證醫(yī)療安全與質(zhì)量［18］。比如，對于心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、老年科等下肢動脈疾病相關(guān)會診申請相對較多的科室，指導(dǎo)其更多地使用踝肱指數(shù)（ABI）而不是單純超聲進行篩查［19-20］，就可以減少低質(zhì)量的會診，提高醫(yī)療質(zhì)量［21］。

3.5血管外科的技術(shù)支撐作用從會診分析可以看到，隨著腔內(nèi)技術(shù)的開展，血管外科腔內(nèi)介入治療越來越成為眾多科室選擇合作的重要支撐平臺。除對下肢深靜脈血栓患者術(shù)前給予下腔靜脈濾網(wǎng)置入外，血管腔內(nèi)栓塞治療在處理產(chǎn)后出血、腎激光碎石術(shù)后出血及部分消化道出血方面有著獨特優(yōu)勢。而對于出血風(fēng)險極高的手術(shù)，術(shù)前在腹主動脈預(yù)置球囊、術(shù)中臨時阻斷技術(shù)也為許多高難度手術(shù)的進行創(chuàng)造了條件。此外，與腎內(nèi)科在血液透析血管通路方面的深入合作也成為會診中值得一提的亮點。

綜上所述，會診制度體現(xiàn)了血管外科與其他臨床科室緊密的關(guān)系，也反映了血管外科的發(fā)展，特別是腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，日益成為綜合醫(yī)院醫(yī)療安全與質(zhì)量提升的后盾和保障。血管外科的進一步發(fā)展是時代所需，可為臨床各科室的醫(yī)療安全提供有效支撐，是協(xié)助綜合醫(yī)院實力提升的推動力，也為更好地保障人民群眾的健康提供了堅實的基礎(chǔ)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.029

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1009-5519（2016）04-0558-03

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（2015-11-01）