逯　燕（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，陜西西安710061）

·教學(xué)探索·

整體及重點(diǎn)部位護(hù)理在乳腺癌PICC置管中的應(yīng)用

逯燕
（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，陜西西安710061）

目的探討整體及重點(diǎn)部位護(hù)理在乳腺癌外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管中的應(yīng)用。方法選取2012年6月至2014年6月該院收治的84例行PICC置管的乳腺癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對(duì)照組，各42例。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)性護(hù)理，觀察組應(yīng)用整體及重點(diǎn)部位護(hù)理，對(duì)比分析兩組患者并發(fā)癥、導(dǎo)管留置時(shí)間、視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、患者滿意度、平均住院時(shí)間及生存質(zhì)量的差異。結(jié)果觀察組穿刺點(diǎn)感染、靜脈炎、血管內(nèi)導(dǎo)管感染、胃腸道感染、口腔感染、肛周感染等發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組平均住院時(shí)間、VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，而導(dǎo)管留置時(shí)間、滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者干預(yù)后生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及總生存質(zhì)量評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論整體及重點(diǎn)部位護(hù)理能有效減少乳腺癌PICC置管患者并發(fā)癥，縮短患者置管時(shí)間及住院時(shí)間，提高患者滿意度。

整體護(hù)理；乳腺腫瘤；導(dǎo)管，留置；導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈；重點(diǎn)部位

乳腺癌患者由于長(zhǎng)期需行胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持及靜脈化療治療，常規(guī)穿刺容易損傷血管，導(dǎo)致外周靜脈炎［1］。外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管能有效減輕穿刺帶給患者的痛苦及降低外周靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)影響患者日常生活能力，提高了患者生活質(zhì)量［2］。但長(zhǎng)期留置PICC可增加患者感染、阻塞及脫管等并發(fā)癥發(fā)生率，影響PICC使用質(zhì)量及置管效果［3］。研究表明，加強(qiáng)PICC患者重點(diǎn)部位護(hù)理可有效降低患者感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而整體護(hù)理是將患者自身及其所處的心理狀態(tài)、環(huán)境、物理因素等有機(jī)結(jié)合的一種模式［4］。因此，在對(duì)患者進(jìn)行整體護(hù)理的同時(shí)加強(qiáng)重點(diǎn)部位護(hù)理可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。本研究對(duì)行PICC置管的乳腺癌患者應(yīng)用整體及重點(diǎn)部位護(hù)理，旨在降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度及生存質(zhì)量。

1　資料及方法

1.1一般資料選取2012年6月至2014年6月本院收治的84例乳腺癌患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行PICC置管；（2）無(wú)PICC置管禁忌證；（3）神志清楚；（4）對(duì)本研究知情同意。排除有血管畸形、縱隔腫物部分壓迫者、精神障礙、藥物（或酒精）濫用者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對(duì)照組，各42例。對(duì)照組中男22例（52.38%），女20例（47.62%）；年齡20～78歲，平均（38.52±2.42）歲；文化程度：初中及以下20例（47.62%），高中及以上22例（52.38%）；置管時(shí)間98～152 d，平均（121.32±4.28）d；觀察組中男 21例（50.00%），女21例（50.00%）；年齡18～76歲，平均（40.12±2.42）歲；文化程度：初中及以下20例（47.62%），高中及以上22例（52.38%）；置管時(shí)間102～154 d，平均（119.82±4.31）d。兩組性別、年齡、文化程度、置管時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法

1.2.1.1對(duì)照組對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)性護(hù)理，患者置管后密切留意導(dǎo)管是否通暢，并密切留意患者并發(fā)癥發(fā)生情況，適時(shí)開(kāi)展健康教育，并進(jìn)行必要的心理干預(yù)。

1.2.1.2觀察組觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用整體護(hù)理及重點(diǎn)部位護(hù)理相結(jié)合。整體護(hù)理包括：PICC導(dǎo)管日常護(hù)理指導(dǎo)、穿刺部位紅腫、出血指導(dǎo)、導(dǎo)管脫管及阻塞指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)。同時(shí)在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)口腔護(hù)理、肛周護(hù)理、呼吸道護(hù)理及心理護(hù)理。（1）口腔護(hù)理：每天讓患者應(yīng)用氯己定漱口液及3%的過(guò)氧化氫溶液每3小時(shí)交替漱口1次，對(duì)于細(xì)菌感染者則應(yīng)用0.02%的呋喃西林液漱口。向患者講解選擇合適的口腔護(hù)理用品及養(yǎng)成良好口腔清潔的重要性，并要求患者家屬進(jìn)行必要的監(jiān)督，幫助患者形成正確的口腔護(hù)理觀念，并能夠按照醫(yī)囑進(jìn)行口腔護(hù)理。（2）呼吸道護(hù)理：根據(jù)患者病情對(duì)其進(jìn)行咳嗽、排痰及呼吸訓(xùn)練，每天讓患者深呼吸3～5次，每次5～10 min。對(duì)咳嗽無(wú)力的患者可協(xié)助其排痰。保持病房空氣流通、新鮮，同時(shí)應(yīng)避免患者進(jìn)入公共場(chǎng)所，指導(dǎo)患者進(jìn)行合適的功能鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。視患者個(gè)人情況，可以在早晨或傍晚到花臺(tái)、樹(shù)蔭等優(yōu)良環(huán)境呼吸新鮮空氣。（3）肛周感染：指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛訓(xùn)練，每4小時(shí)1次，排便后可增加鍛煉次數(shù)。沐浴期間指導(dǎo)患者采用稀釋的新潔爾液進(jìn)行擦身，避免淋浴及坐浴，以免引起穿刺點(diǎn)感染。對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部熱敷以促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)應(yīng)用鹽水瓶及熱水袋貼緊肛周，指導(dǎo)患者保持良好的清潔肛周及排便習(xí)慣，同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)肛門生理功能及清潔衛(wèi)生，防止患者發(fā)生肛裂、痔瘡及便秘等癥狀。（4）加強(qiáng)心理護(hù)理：增加患者戰(zhàn)勝疾病的決心及信心，全面客觀認(rèn)識(shí)疾病，了解治療效果及患者預(yù)后，增強(qiáng)患者治療信心及治療依從性。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，對(duì)患者病情進(jìn)行全面的評(píng)估，密切留意患者病情變化，讓患者保持良好的情緒及心態(tài)，消除患者焦慮、抑郁的情緒。（5）進(jìn)行針對(duì)性的健康教育：根據(jù)患者的文化水平，按照由淺入深、循序漸進(jìn)的原則，向患者講解有關(guān)乳腺癌及PICC置管的注意事項(xiàng)，并積極開(kāi)展親情護(hù)理，發(fā)揮家屬護(hù)理積極性，形成醫(yī)院-護(hù)士-患者-家屬多位一體的護(hù)理格局，增強(qiáng)患者自護(hù)能力，有效調(diào)動(dòng)患者及家屬參與護(hù)理的主動(dòng)性和參與性，改變傳統(tǒng)護(hù)理的被動(dòng)模式。（6）強(qiáng)化日常監(jiān)測(cè)：定時(shí)觀測(cè)患者穿刺部位是否出現(xiàn)紅腫、出血等情況，并檢查導(dǎo)管穩(wěn)定和牢固情況，如有異常情況，立即采取針對(duì)性處理。

1.2.2觀察指標(biāo)（1）記錄兩組患者并發(fā)癥、導(dǎo)管留置時(shí)間、疼痛評(píng)分、患者滿意度、平均住院時(shí)間。其中疼痛評(píng)分應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越顯著。滿意度評(píng)分總分為100分，分值越高表示滿意度越高。（2）分別于入院時(shí)、出院前1 d采用WHO生存質(zhì)量測(cè)定量表漢化版（WHO QOL-BREF）評(píng)估生存質(zhì)量。量表包含生理、心理、環(huán)境及社會(huì)等4個(gè)維度共26個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分制，分值越高表示生存質(zhì)量越好。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2　結(jié)　果

2.1兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組穿刺點(diǎn)感染、靜脈炎、血管內(nèi)導(dǎo)管感染、胃腸道感染、口腔感染、肛周感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者置管時(shí)間、住院時(shí)間、VAS評(píng)分、滿意度比較觀察組平均住院時(shí)間、VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，而導(dǎo)管留置時(shí)間、滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量比較兩組干預(yù)后生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及總生存質(zhì)量評(píng)分高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后以上各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2　兩組患者置管時(shí)間、住院時(shí)間、VAS評(píng)分、滿意度比較±s）

表2　兩組患者置管時(shí)間、住院時(shí)間、VAS評(píng)分、滿意度比較±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別n 導(dǎo)管留置時(shí)間（d）平均住院時(shí)間（d）滿意度（分）觀察組對(duì)照組42 42 tP --12.98±0.85 7.12±0.98 4.986 0.028 8.45±2.14 14.12±3.02 6.147 0.013 VAS評(píng)分（分）3.96±0.85 6.12±0.98 4.396 0.035 92.45±3.47 85.12±4.05 5.986 0.017

表3　兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（±s，分）

表3　兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，bP＜0.05。

時(shí)間干預(yù)前n 生理領(lǐng)域　心理領(lǐng)域　社會(huì)領(lǐng)域　環(huán)境領(lǐng)域　總評(píng)分干預(yù)后組別觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組42 42 42 42 9.37±3.06 9.36±3.18 15.37±3.51ab13.08±3.87a9.12±2.45 9.28±2.23 17.85±3.18ab13.29±3.43a9.17±2.02 9.39±2.14 17.46±3.70ab13.26±3.58a10.24±2.75 10.38±2.82 17.88±3.45ab13.94±3.60a37.90±6.36 38.41±6.63 68.56±7.65ab53.57±8.28a

3　討　論

乳腺癌是較為常見(jiàn)的腫瘤之一。乳腺癌治療可以采用藥物治療、手術(shù)治療、化療等手段。在上述治療手段中，化療被認(rèn)為是目前治療乳腺癌的主要措施，效果相對(duì)較好、但是從治療實(shí)踐來(lái)看，化療藥物多為細(xì)胞毒性藥物，且大多數(shù)藥物會(huì)刺激靜脈，引起靜脈炎［5］。PICC通過(guò)外周靜脈向深靜脈置管，更容易固定且使用時(shí)間較長(zhǎng)，在臨床中具有極廣的用途。但目前不少臨床護(hù)理發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥是影響導(dǎo)管留置時(shí)間及使用質(zhì)量的主要因素，因此，降低PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)提高PICC使用效果具有重要的意義［6］。多數(shù)研究認(rèn)為，通過(guò)護(hù)理干預(yù)的優(yōu)化，尤其是在傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)模式的基礎(chǔ)上，積極采用其他護(hù)理干預(yù)模式可有效降低PICC置管并發(fā)癥，提高PICC的利用效率［2，7-10］。乳腺癌患者化療期間免疫功能下降，容易導(dǎo)致感染而出現(xiàn)各種并發(fā)癥，盡管抗生素能有效預(yù)防及控制感染的發(fā)生，但長(zhǎng)時(shí)間用藥容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)耐藥性，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)對(duì)護(hù)理效果產(chǎn)生一定的影響［11］。薛戰(zhàn)等［12］的研究結(jié)果表明，加強(qiáng)PICC置管患者整理護(hù)理及局部預(yù)防感染能有效降低患者感染并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者預(yù)后。因此，建議在PICC置管中，推廣運(yùn)用整體及重點(diǎn)部位護(hù)理干預(yù)模式。

近年來(lái)，本院針對(duì)乳腺癌PICC置管患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高、留置時(shí)間相對(duì)較短、置管后生存質(zhì)量較差的實(shí)際情況，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，積極推廣運(yùn)用整體及重點(diǎn)部位護(hù)理干預(yù)。從實(shí)踐來(lái)看，整體及重點(diǎn)部位護(hù)理干預(yù)取得了較好的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺點(diǎn)感染、靜脈炎、血管內(nèi)導(dǎo)管感染、胃腸道感染、口腔感染、肛周感染發(fā)生率均在5%以下，但對(duì)照組上述并發(fā)癥發(fā)生率普遍在10%以上。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，與胡素琴等［13］研究結(jié)果一致。胡素琴等［13］認(rèn)為，較傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)模式，整體護(hù)理干預(yù)模式更加強(qiáng)調(diào)護(hù)理的系統(tǒng)性和整體性，極大地提升了護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性和效率，因此，可有效降低乳腺癌患者PICC置管后的并發(fā)癥發(fā)生率。從乳腺癌PICC置管并發(fā)癥發(fā)生的原因來(lái)看，口腔、胃腸道及肛周是病原菌定植的常見(jiàn)部位，對(duì)這些易于感染的部位進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理將有助于降低致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)，從而起到了降低并發(fā)癥發(fā)生率的作用。

從本研究中兩組住院時(shí)間、VAS評(píng)分、置管時(shí)間和護(hù)理滿意度評(píng)分來(lái)看，觀察組住院時(shí)間和VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，但是置管時(shí)間和護(hù)理滿意度則顯著長(zhǎng)（或高）于對(duì)照組，表明整體及重點(diǎn)部位護(hù)理可以起到縮短住院時(shí)間、降低置管后疼痛感、延長(zhǎng)置管時(shí)間、提升護(hù)理滿意度等作用。縮短患者住院時(shí)間，往往意味著患者的醫(yī)療費(fèi)用明顯降低。這也是當(dāng)前患者最為關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。置管后的疼痛感不僅直接降低了患者生活質(zhì)量，而且還會(huì)給患者帶來(lái)一定的心理壓力，影響治療效果。置管時(shí)間的延長(zhǎng)意味著患者所需要承受的心理和生理壓力減少，而且還可以節(jié)約一定的費(fèi)用。這些因素相疊加，又進(jìn)一步提高了患者對(duì)護(hù)理的滿意度。王永芳［14］指出乳腺癌患者的護(hù)理質(zhì)量，受制于生理、心理、經(jīng)濟(jì)等多個(gè)層面。要取得最優(yōu)的護(hù)理質(zhì)量，需要綜合患者的生理、心理、經(jīng)濟(jì)等多維度，進(jìn)行整體護(hù)理，以取得更好的效果。

本研究使用WHO QOL-BREF對(duì)置管患者生活質(zhì)量進(jìn)行了測(cè)評(píng)和比較。雖然從置管前后比較來(lái)看，兩組置管后的生活質(zhì)量較置管前有了一定的改善，但是觀察組置管后的生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及總生存質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。表明整體及重點(diǎn)部位護(hù)理可以改善乳腺癌PICC置管生存質(zhì)量。陳玲等［15］認(rèn)為，整體護(hù)理之所以能夠改善乳腺癌PICC置管患者生存質(zhì)量，可能與整體護(hù)理強(qiáng)調(diào)護(hù)理的整體性和系統(tǒng)性有關(guān)。較常規(guī)護(hù)理，整體及重點(diǎn)部位護(hù)理實(shí)現(xiàn)了整體與部分、重點(diǎn)與非重點(diǎn)的銜接。本研究結(jié)果提示，整體護(hù)理充分調(diào)動(dòng)了院方、患者及家屬的護(hù)理積極性，讓常規(guī)的被動(dòng)護(hù)理模式轉(zhuǎn)向各方參與的主動(dòng)模式，更有利于形成合力，從而提升患者生存質(zhì)量。

綜上所述，整體及重點(diǎn)部位護(hù)理能有效減少乳腺癌PICC置管患者并發(fā)癥，縮短患者置管時(shí)間及住院時(shí)間，提高患者滿意度。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.047

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