韓維奇，錢宇，，何偉，楊萬雷，李建磊

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州　325000；2.紹興市人民醫(yī)院骨科，浙江 紹興　312000)

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下肢長管骨骨不連的相關(guān)危險因素分析

韓維奇1，錢宇1，2，何偉2，楊萬雷2，李建磊2

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州325000；2.紹興市人民醫(yī)院骨科，浙江 紹興312000)

目的探討下肢長管骨骨不連的相關(guān)危險因素。方法對2010年1月至2014年6月本院手術(shù)治療的124 例下肢長管骨骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分為骨不連組與骨折愈合組。根據(jù)骨不連組患者的性別和骨折AO分型，按1︰3配比選擇同等條件的骨折愈合的患者。分析比較兩組患者的年齡、吸煙、飲酒、合并骨質(zhì)疏松、合并糖尿病、損傷機(jī)制、骨折部位、開放性骨折分型、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后服用非甾體類消炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drug，NSAID)、術(shù)后康復(fù)鍛煉、內(nèi)固定轉(zhuǎn)歸和傷口愈合情況等相關(guān)因素的差異。結(jié)果骨不連組患者的高齡、吸煙、合并骨質(zhì)疏松、合并糖尿病、高能量創(chuàng)傷、脛骨中下段骨折、開放性骨折、術(shù)后服用NSAID、過早負(fù)重鍛煉、內(nèi)固定失敗和傷口感染等因素概率均高于骨折愈合組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。骨不連組患者的飲酒、手術(shù)時間和術(shù)中出血量與骨折愈合組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論患者的高齡、吸煙、骨質(zhì)疏松、糖尿病、高能量創(chuàng)傷、脛骨下1/3段骨折、開放性骨折、術(shù)后服用NSAID、過早負(fù)重鍛煉、內(nèi)固定失敗、傷口感染是下肢長管骨骨不連發(fā)生的危險因素。

下肢長管骨；骨折；骨不連；危險因素

隨著內(nèi)固定材料和治療技術(shù)的日益發(fā)展，骨折的治療效果取得了長足的進(jìn)步，然而骨不連仍是長骨骨折治療過程中常見且后果較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率大約為5%～10%[1]，也是困擾骨科臨床醫(yī)師的一大難題。由于骨不連產(chǎn)生的疼痛和功能活動受限，患者大都需要再次手術(shù)，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此準(zhǔn)確分析骨不連相關(guān)危險因素能為有效預(yù)防骨不連提供理論基礎(chǔ)。盡管大量的臨床和動物實(shí)驗(yàn)研究探討了影響骨折愈合的眾多因素，但目前尚缺乏較系統(tǒng)的研究。我們按一定的納入標(biāo)準(zhǔn)，對2010年1月至2014年6月我科手術(shù)治療的124 例下肢長管骨骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析研究，對骨不連的相關(guān)危險因素進(jìn)行初步探討，為臨床預(yù)防并降低骨不連的發(fā)生提供參考。

1　資料與方法

1.1病例選擇與分組納入標(biāo)準(zhǔn)：a)有明確外傷史；b)骨折部位為股骨干或脛骨干；c)骨折后24 h內(nèi)入院并在我科行手術(shù)治療(包括外固定支架及內(nèi)固定)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a 合并其他重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、惡性腫瘤等疾??；b)嚴(yán)重的骨缺損需植骨治療；c)未獲完整隨訪者。

骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折端局部無反?；顒樱瑹o壓痛及縱向叩擊痛。X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。

骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)：損傷和骨折后至少9個月，并且已有3個月沒有進(jìn)一步愈合傾向。X線表現(xiàn)骨折端有間隙，骨折端硬化，髓腔封閉，無連續(xù)性骨痂形成。

依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)收集骨不連組患者，根據(jù)其性別和骨折AO分型，按1∶3配比選擇同等條件的骨折愈合組患者(見表1)。

表1　兩組患者一般資料(例/%)

1.2一般資料骨不連組31 例，男性18 例，女性13 例，按骨折AO分型：A型12 例，B型8 例，C型11 例。其中有高齡(大于65 歲)患者8 例，吸煙嗜好13 例，飲酒嗜好10 例。合并骨質(zhì)疏松11 例，糖尿病(Ⅰ型和Ⅱ型)10 例。將創(chuàng)傷機(jī)制分為高能量創(chuàng)傷(交通傷、墜落傷等)和低能量創(chuàng)傷(壓砸傷、跌傷等)，其中有高能量創(chuàng)傷14 例，脛骨中下段骨折10 例，開放性骨折10 例。

骨折愈合組93例，男性57例，女性36例，按骨折AO分

型：A型36 例，B型24 例，C型33 例。其中有高齡患者9 例，吸煙嗜好21 例，飲酒嗜好23 例。合并骨質(zhì)疏松11 例，糖尿病12 例。有高能量創(chuàng)傷23 例，脛骨中下段骨折13 例，開放性骨折11 例。

1.3治療方法及隨訪指標(biāo)所有病例均由本科經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師實(shí)行手術(shù)治療。術(shù)前視軟組織情況評估手術(shù)時機(jī)，軟組織條件差的予一期消腫、清創(chuàng)縫合外固定，二期再行內(nèi)固定治療，手術(shù)過程嚴(yán)格遵循無菌要求和微創(chuàng)理念。術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況不同服用相應(yīng)的非甾體類消炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)包括氟比洛芬、塞來昔布、帕瑞昔布鈉和洛芬待因等。圍手術(shù)期發(fā)生傷口感染的需根據(jù)傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果予抗感染治療。囑患者術(shù)后8周下地扶拐逐步負(fù)重行走，X線片示有較明顯連續(xù)性骨痂時開始完全負(fù)重行走。過早負(fù)重鍛煉定義為早于術(shù)后8周。

所有患者術(shù)后1、3、6、12 個月門診隨訪，包括臨床檢查及攝X線片，觀察傷口愈合、內(nèi)固定和骨折愈合及肢體關(guān)節(jié)活動情況。其中術(shù)后各個時期發(fā)生的內(nèi)固定失敗情況包括螺釘松動、螺釘斷釘、鋼板斷裂、髓內(nèi)釘斷釘和內(nèi)固定排斥等。

2　結(jié)　　果

2.1患者自身因素比較骨不連組的高齡比例(25.8%)高于骨折愈合組(9.7%)，吸煙比例(41.9%)高于骨折愈合組(22.6%)，合并骨質(zhì)疏松癥比例(35.5%)高于骨折愈合組(11.8%)，合并糖尿病比例(32.3%)高于骨折愈合組(12.9%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。骨不連組的飲酒比例(32.3%)高于骨折愈合組(24.7%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2　兩組患者的自身相關(guān)因素分析(例/%)

2.2創(chuàng)傷因素比較骨不連組的高能量創(chuàng)傷比例(45.2%)高于骨折愈合組(24.7%)，脛骨中下段比例(32.3%)高于骨折愈合組(14.0%)，開放性骨折比例(32.3%)高于骨折愈合組(11.8%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3　兩組患者的創(chuàng)傷因素分析(例/%)

2.3醫(yī)源性因素比較骨不連組術(shù)后服用NSAID的比例(35.5%)高于骨折愈合組(18.3%)，過早負(fù)重的比例(25.8%)高于骨折愈合組(7.5%)，內(nèi)固定失敗比例(30.0%)高于骨折愈合組(4.8%)，傷口感染比例(25.8%)高于骨折愈合組(6.5%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。骨不連組的手術(shù)時間(85.2±16.1) min要長于骨折愈合組(79.1±19.0) min，術(shù)中出血量(211.3±89.2) mL要多于骨折愈合組(187.1±86.3) mL，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表4　兩組患者的醫(yī)源性因素分析

2.4綜合分析根據(jù)以上的危險因素，在骨不連組，每例平均具有上述危險因素的個數(shù)為(4.3±2.5)個。

3　討　　論

影響骨折愈合、導(dǎo)致骨不連的因素眾多，本研究結(jié)果表明骨不連的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果。大體可將骨不連的危險因素分為患者自身因素、創(chuàng)傷相關(guān)因素和醫(yī)源性因素。

3.1患者自身因素影響骨折愈合的患者自身因素主要包括年齡、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、尼古丁和酒精等。本研究結(jié)果顯示高齡、吸煙、骨質(zhì)疏松和糖尿病均為骨不連的危險因素。高齡患者的新陳代謝緩慢、組織再生修復(fù)能力低下，容易導(dǎo)致骨折延遲愈合或骨不連[2]。多數(shù)高齡患者常合并骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松性骨折愈合時，成骨細(xì)胞的骨生成能力降低，破骨細(xì)胞的骨吸收能力增強(qiáng)，骨折愈合質(zhì)量差[3]。煙草中的主要成分尼古丁不僅可抑制血管長入，對局部血運(yùn)及成骨細(xì)胞功能產(chǎn)生不利影響[4]，還可抑制骨痂增殖分化，抑制骨成熟改塑，延緩骨折愈合過程[5]。Kayal等[6]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者由于胰島素缺乏，血小板衍生生長因子被抑制，從而影響成骨細(xì)胞數(shù)目和活性，導(dǎo)致骨形成減少，影響骨折愈合。葡萄糖代謝障礙可導(dǎo)致骨膠原中的晚期糖基化終末產(chǎn)物積聚，不僅影響骨構(gòu)成，還可增加破骨前體細(xì)胞向破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，增加骨吸收，延遲骨折愈合[7]。

3.2創(chuàng)傷相關(guān)因素局部血供是影響骨折愈合的最重要因素之一，凡是影響局部血液供應(yīng)的因素，都會造成骨折愈合速度的減慢。本研究結(jié)果顯示高能量創(chuàng)傷、脛骨中下段骨折和開放性骨折均為骨不連的危險因素。高能量創(chuàng)傷不但容易造成嚴(yán)重粉碎性骨折，操作復(fù)雜容易損傷骨膜，而且經(jīng)常導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷，破壞骨折局部血運(yùn)，阻礙神經(jīng)營養(yǎng)作用，使骨折愈合更加困難[8-9]。脛骨中下段骨折時營養(yǎng)血管易受損傷，導(dǎo)致遠(yuǎn)端骨折段血供明顯減少，是脛骨中下段骨折愈合較慢的原因之一。開放性骨折常伴有皮膚缺損和嚴(yán)重的軟組織挫傷，可引起原發(fā)性血腫喪失和深部組織感染[10]。

3.3醫(yī)源性因素不恰當(dāng)?shù)闹委煼绞绞怯绊懝钦塾系闹匾蛩?，包括對軟組織的保護(hù)不夠、未達(dá)到充分復(fù)位、內(nèi)固定失敗、缺乏正確功能鍛煉和創(chuàng)面感染、藥物因素等[11]。本研究結(jié)果表明術(shù)后服用NSAID藥物、過早負(fù)重鍛煉、內(nèi)固定失敗和感染均為骨不連的危險因素。大量的研究發(fā)現(xiàn)NSAID藥物在鎮(zhèn)痛的同時可抑制環(huán)氧酶的活性和炎癥過程中緩激肽的釋放，從而延緩骨折愈合時間，降低骨折愈合強(qiáng)度，增加了骨不連的發(fā)生率[12]。有效的功能鍛煉可以減輕患肢局部腫脹，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成和關(guān)節(jié)僵硬，還可以改變骨折端的生物力學(xué)特性，有利于骨折的恢復(fù)[13]。然而過早進(jìn)行負(fù)重鍛煉，易導(dǎo)致內(nèi)固定金屬疲勞，繼而引起骨折端不穩(wěn)[14]。骨折生長需要局部機(jī)械穩(wěn)定性，內(nèi)固定失敗或者不夠堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定導(dǎo)致骨折處于不穩(wěn)定的環(huán)境中，剪力導(dǎo)致骨折端微動，會增加滲出，導(dǎo)致骨折端形成難以完全骨化的纖維軟骨，骨折線增寬，導(dǎo)致骨不連發(fā)生[15]。感染可以導(dǎo)致骨折端和軟組織的壞死，減少滋養(yǎng)動脈對骨折端的血液供應(yīng)，影響了骨痂的形成和轉(zhuǎn)化過程[16]。此外，感染部位的溶骨性破壞，肉芽組織長入，容易導(dǎo)致骨折斷端的接觸不良，橋梁骨痂爬行連接變緩，甚至難以跨越骨折間隙，影響骨折進(jìn)程[17]。

3.4骨不連的預(yù)防綜合考慮以上因素，可以讓臨床醫(yī)生更易于對患者治療效果進(jìn)行預(yù)測，盡早開始骨不連的預(yù)防措施。詳細(xì)詢問病史，完善術(shù)前檢查，針對不同病情，制定相應(yīng)的個性化治療方案，鼓勵患者戒煙，控制血糖水平，同時治療骨質(zhì)疏松。嚴(yán)格規(guī)范操作可避免大部分醫(yī)源性危險因素，術(shù)中應(yīng)盡量達(dá)到充分復(fù)位，防止軟組織嵌入骨折間隙，避免過度剝離骨膜和損傷血管，并嚴(yán)格選擇堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，在保護(hù)軟組織的前提下，盡量清除失活組織和異物，徹底沖洗傷口。術(shù)后及早使用抗生素預(yù)防可能發(fā)生的感染，謹(jǐn)慎使用NSAID藥物并正確指導(dǎo)患者功能鍛煉，能有效減少骨不連的發(fā)生。

3.5本研究的局限性本文屬于回顧性研究，容易產(chǎn)生偏倚，不易明確推斷因果關(guān)系。各組病例數(shù)量較少，尚未分析各個影響因素之間可能存在的交互作用，未比較不同程度吸煙、飲酒、骨質(zhì)疏松和糖尿病之間的差異，未排除其他醫(yī)源性因素的干擾。需進(jìn)一步深入和完善，以期獲得更加可靠的結(jié)論。

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1008-5572(2016)05-0458-04

R683.42

B

浙江省衛(wèi)生高層次創(chuàng)新人才培養(yǎng)工程項(xiàng)目(CXRC20140160000118)；浙江省公益性計劃項(xiàng)目(2014C33150)；浙江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(LY15H060005)

2015-10-25

韓維奇(1990- )，男，研究生在讀，溫州醫(yī)科大學(xué)，312000。