吳江華，黃家基

(廣西靈山縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 靈山　535400)

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VSD結合外固定支架治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折

吳江華，黃家基

(廣西靈山縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 靈山535400)

目的探討早期清創(chuàng)負壓引流結合外固定支架固定治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折的療效。方法2012年6月至2013年12月采用以上技術治療36 例Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折患者。所有患者均行急診清創(chuàng)、骨折復位后行有限內固定結合外固定支架固定，并應用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術暫時覆蓋創(chuàng)面，拆除VSD裝置后行游離植皮或皮瓣轉移覆蓋創(chuàng)面。結果36 例患者術后獲14～32個月(平均18個月)隨訪；創(chuàng)面經(jīng)VSD治療平均1.5次(1～3次)后肉芽組織生長良好，分別行游離植皮或局部帶蒂皮瓣轉移覆蓋修復。34 例骨折均愈合，愈合時間為8～24個月(平均10.2個月)。2 例發(fā)生骨不連，拆除外固定支架二期植骨鋼板螺釘內固定，最終骨折愈合。末次隨訪時按照Johner-Wruhs評分標準評定膝、踝關節(jié)功能恢復情況，優(yōu)22 例，良12 例，差2 例，優(yōu)良率為94.4%。結論早期清創(chuàng)負壓引流結合外固定支架固定治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折，能有效的預防感染，促進創(chuàng)面愈合，維持骨折端的相對穩(wěn)定，是一種安全、有效的治療方法。

負壓封閉引流；外固定支架；脛腓骨；開放性；骨折

Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折多由高能量創(chuàng)傷所致，軟組織條件差，一期閉合傷口困難；傳統(tǒng)采用的傷口敞開換藥及外固定臨時固定治療，容易發(fā)生傷口感染、壞死及骨髓炎，效果并不理想[1-2]。2012年6月至2013年12月，廣西省靈山縣人民醫(yī)院共收治36 例Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折，在早期清創(chuàng)的同時進行骨折復位有限內固定及外固定支架固定，并應用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術聯(lián)合二期植皮或皮瓣修復創(chuàng)面，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組36 例，男22 例，女14 例；年齡18～66 歲，平均35.2 歲。均為開放性骨折。按Gustilo分型，ⅢA型22 例，ⅢB型10 例，ⅢC型4 例。致傷原因：交通傷24 例，墜落傷7 例，壓砸傷5 例。近端骨折7 例，中段骨折16 例，遠端骨折13 例。其中合并肺挫傷、血氣胸、肋骨骨折7 例，閉合性顱腦損傷11 例，腹內臟器損傷5 例，其他部位骨折14 例，不同程度創(chuàng)傷失血性休克9 例。

1.2治療方法患者人院后遵循損傷控制理論搶救流程，首先處理危及生命的合并傷。積極心肺復蘇、抗休克處理，對骨折給予適當外固定，控制出血，以利于進一步檢查。在生命體征平穩(wěn)后，盡早行傷口清創(chuàng)及骨折處理。術前、術中均給予抗生素，首先用雙氧水、生理鹽水、新潔爾滅液反復沖洗創(chuàng)面，碘伏溶液浸泡5～10 min，由淺到深徹底清除血凝塊和失活組織。注意保護與骨膜相連的骨碎片和游離的大骨塊，骨折大體復位后，使用克氏針、螺釘、鋼絲或可吸收線進行簡單有限固定，使骨折斷端緊密接觸，在脛骨前內側行單邊多平面組合式外固定支架固定，外固定支架進針點應盡量遠離傷口，并在軟組織條件較好的區(qū)域上分別選擇合適的進針點，確認骨折復位良好后調整外固定器并擰緊。如合并腓骨中下段骨折，根據(jù)局部軟組織條件，給予同期或二期行腓骨克氏針或鋼板內固定，盡量恢復小腿的長度、力線和大體形態(tài)。對于Gustilo ⅢC型骨折患者，在修復血管的同時，盡量一期修復肌腱、神經(jīng)等組織，并采用周圍健康有活力的筋膜、肌肉進行覆蓋。裁剪與創(chuàng)面大小、形狀吻合的一次性VSD敷料，充分覆蓋創(chuàng)面，間斷縫合皮膚邊緣和材料邊緣。用生物半透薄膜覆蓋在VSD敷料外面，使創(chuàng)面密閉，維持負壓吸引狀態(tài)，檢查無漏氣后，將引流管連接至中心負壓吸引。5～7 d后打開VSD，根據(jù)創(chuàng)面條件及肉芽組織生長情況，行再次清創(chuàng)VSD覆蓋、直接縫合、游離植皮、轉移皮瓣等方法修復軟組織創(chuàng)面。

1.3術后處理及療效評定抬高患肢，予以適當鎮(zhèn)痛并常規(guī)抗感染、活血消腫等治療，術后第2天指導患者進行關節(jié)主動功能鍛煉。待軟組織腫脹消退，傷口愈合后，可扶雙拐不負重行走，定期復查X線片，6～8周后，根據(jù)骨痂生長情況考慮逐漸負重直至棄拐。末次隨訪時根據(jù)Johner-Wruhs評分標準[3]評定肢體功能。

2　結　　果

36 例患者術后獲14～32個月隨訪，平均18個月。創(chuàng)面經(jīng)VSD治療平均1.5次(1～3次)后肉芽組織生長良好，20 例患者二期行游離植皮，16 例患者行局部帶蒂皮瓣轉移覆蓋修復。4 例發(fā)生輕度針道感染，經(jīng)治療痊愈；1 例出現(xiàn)深部感染，經(jīng)多次清創(chuàng)使用負壓創(chuàng)面引流及應用敏感抗生素后，創(chuàng)面感染得到控制。無固定針松動及骨髓炎發(fā)生。34 例骨折均愈合，愈合時間為8～24個月，平均10.2個月。2 例發(fā)生骨不連，拆除外固定支架二期植骨鋼板螺釘內固定，最終骨折愈合。末次隨訪時按照Johner-Wruhs評分標準評定膝、踝關節(jié)功能恢復情況，優(yōu)22 例，良12 例，差2 例，優(yōu)良率為94.4%。典型病例影像學資料見圖1～6。

圖1　傷后患肢外觀

圖2　術前正側位X線片示右脛骨開放性骨折

3　討　　論

Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折其致傷暴力通常較大，都合并有創(chuàng)面軟組織缺損。由于骨折粉碎、軟組織覆蓋少，早期一旦處理不好，容易導致骨外露和深部感染的發(fā)生，處理相當棘手。傳統(tǒng)方法對Gustilo Ⅲ型開放性骨折創(chuàng)面的早期處理主要是徹底清創(chuàng)逐步換藥后，視創(chuàng)面生長情況擇期修復創(chuàng)面，其治療周期長，由于創(chuàng)面不能早期閉合，常繼發(fā)骨髓炎等并發(fā)癥。雖然有學者[4]采用標準的修復重建外科技術一期修復與重建Gustilo ⅢB、ⅢC型小腿及足踝部開放性骨折取得了很好的效果，并認為可顯著縮短治療周期，減少并發(fā)癥，但此種手術對患者身體條件要求較高，而且需要骨科醫(yī)生同時具備精湛的顯微外科技術。Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折多伴有其他部位復合傷，有的患者還合并內臟損傷，早期多不宜進行長時間的外科手術進行全面處理。近年來，損傷控制理論已被越來越多的骨科醫(yī)生所接受，其要求早期采用簡單、快速可行的方法控制損傷，待生命體征平穩(wěn)后對損傷實施最終修復手術。VSD技術完全符合以上特點，其主要作用原理有：負壓吸引可做到全創(chuàng)面徹底引流，使創(chuàng)面處于相對干凈的環(huán)境，預防創(chuàng)面感染；減輕創(chuàng)面肉芽組織水腫，增加創(chuàng)面血流量，從而具有縮小創(chuàng)面、刺激肉芽組織快速生長，為封閉創(chuàng)面、控制感染及骨折愈合奠定基礎[5]。本組36 例患者早期均給予積極復蘇，采用VSD技術暫時封閉創(chuàng)面，待生命體征平穩(wěn)后對軟組織損傷進行確定性的修復，除1 例患者出現(xiàn)感染外，其余患者均能順利閉合傷口，有效的避免了軟組織損傷相關的并發(fā)癥。

圖3　急診清創(chuàng)、VSD有限內固定結合外固定支架固定

圖4　VSD治療3次后創(chuàng)面肉芽組織生長良好

圖5　植皮后創(chuàng)面完全愈合

圖6　術后12個月正側位X線片示骨折愈合良好、輕度外翻

骨折固定是治療開放性骨折的重要環(huán)節(jié)，固定方式的選擇主要取決于骨折的分型、局部軟組織的污染程度及患者的全身狀況。外固定支架以其操作簡便、對骨折端干擾少，能將手術附加的創(chuàng)傷降到最小的優(yōu)點，逐漸成為多發(fā)傷及軟組織嚴重損傷患者的首選初步固定方式，但是否需要二期更換鋼板及髓內固定治療仍存在爭議。龔偉華等[6]采用分期微創(chuàng)技術，二期應用非擴髓交鎖髓內釘或經(jīng)皮插入鋼板技術治

療72 例脛腓骨開放粉碎性骨折，所有傷口均能愈合，無骨髓炎發(fā)生，按照Johner-Wruhs評分術后優(yōu)良率為89%。我們的體會是對于創(chuàng)面培養(yǎng)出細菌、有膿性分泌物，感染較明確的患者不適宜行更換內固定手術。應在早期清創(chuàng)的基礎上，對骨折塊用空心螺釘及克氏針有限固定并結合外固定支架行終末固定治療。對于創(chuàng)面缺損較大、需要行復雜皮瓣修復的患者，應待創(chuàng)面完全愈合后再行經(jīng)皮微創(chuàng)插入鋼板內固定技術。采用間接復位技術，避免對骨折周圍軟組織進行剝離，最大限度的保護骨折區(qū)軟組織及其血供，從而減少傷口感染及骨折延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，早期清創(chuàng)負壓引流結合外固定支架固定治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折，能有效的預防感染，促進創(chuàng)面愈合，維持骨折端的相對穩(wěn)定，是一種安全、有效的治療方法。

[1]陳昌勝，徐明勇，徐眾華，等.組合式外固定支架治療脛腓骨開放性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15(1)：90-92.

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[5]譚家昌，楊有猛，徐鴻育，等.微創(chuàng)分期策略結合VSD治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折[J].實用骨科雜志，2015，21(4)：355-358.

[6]龔偉華，孫月華，朱振安，等.分期微創(chuàng)治療脛腓骨開放性骨折[J].臨床骨科雜志，2005，8(1)：10-13.

1008-5572(2016)05-0475-03

R683.42

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2015-07-10

吳江華(1979- )，男，主治醫(yī)師，廣西靈山縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，535400。