繆志明，沈祥，顧大力，楊旦，耿峰，陸偉張家港市第一人民醫(yī)院甲乳外科，江蘇張家港 215600

改良Miccoli技術(shù)在分化型甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的探討

繆志明，沈祥，顧大力，楊旦，耿峰，陸偉
張家港市第一人民醫(yī)院甲乳外科，江蘇張家港 215600

目的探究使用改良Miccoli技術(shù)在分化型甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的效果。方法整群選擇2011年2月—2015年2月來該院就診的201例分化型甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，將其分成兩組，觀察組實(shí)施改良Miccoli甲狀腺腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)甲狀腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，觀察患者腫瘤大小，住院時(shí)長(zhǎng)和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者的腫瘤大小為（1.2±0.3）mm，住院時(shí)長(zhǎng)為（2.5±0.3）d。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為（26.12±6.35）min。術(shù)后引流量為（115.62±16.35）ml。對(duì)照組患者為腫瘤大小為（1.5±0.2）mm，住院時(shí)長(zhǎng)為（2.9±0.5）d。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為（16.43±4.85）min。術(shù)后引流量為（142.36±19.25）ml。結(jié)論患者接受改良Miccoli式中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)時(shí)間略有增加，但是可以認(rèn)為安全有效，創(chuàng)口美觀，患者更容易接受。

改良Miccoli技術(shù)；腔鏡；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；甲狀腺未分化癌

［Abstract］Objective To study the effect of modified Miccoli technique in central zone lymph node dissection in differentiated thyroid carcinoma.Methods 201 cases of patients with differentiated thyroid carcinoma diagnosed in our hospital from February 2011 to February 2015 were selected as the research objects and divided into two groups，the observation group implemented modified Miccoli thyroid gland lobectomy plus central zone lymph node dissection，the control group implemented traditional standard radical resection of thyroid carcinoma，and the tumor sizes，lengths of stay and occurrence of adverse reactions of patients were observed.Results The tumor size，length of stay，operation time and postoperative drainage volume were respectively（1.2±0.3）mm，（2.5±0.3）d，（26.12±6.35）min，（115.62±16.35）ml in the observation group and（1.5±0.2）mm，（2.9±0.5）d，（16.43±4.85）min，（142.36±19.25）ml in the control group.Conclusion After receiving central zone lymph node dissection of modified Miccoli-type，the operation time slightly increased，but it is still safe and effective，and the trauma is beautiful，and it is more easily to be accepted by patients.

［Key words］Modified Miccoli technique；Endoscope；Central zone lymph node dissection；Anaplastic carcinoma of the thyroid gland

近幾年，我國(guó)人民的生活習(xí)慣發(fā)生了較大變化，罹患甲狀腺癌的人數(shù)也呈現(xiàn)出了逐年上升趨勢(shì)。有文獻(xiàn)證實(shí)，分化型甲狀腺癌約占該疾病總?cè)藬?shù)的80%左右［1］，患側(cè)腺葉切除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃為治療該疾病的主要方式，對(duì)側(cè)的處理方式仍然有爭(zhēng)議。既往Miccoli術(shù)存在穩(wěn)定性差，牽拉支撐不強(qiáng)等弊端，使得其臨床推廣受限。我國(guó)學(xué)者在對(duì)其進(jìn)行改良后，其實(shí)用性在得到了明顯提升，在最初，腔鏡輔助下治療甲狀腺癌被視為禁忌，但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡技術(shù)的使用也從生疏到熟練，當(dāng)前腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)癥也明顯拓寬。結(jié)合實(shí)際情況，該實(shí)驗(yàn)整群選取2011年2月—2015 年2月來該院就診的201例甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，比較了分化型甲狀腺癌采用改良Miccoli式中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃與傳統(tǒng)甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇2011年2月—2015年2月來該院就診的201例甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，所有人經(jīng)臨床確診，實(shí)施單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)，經(jīng)臨床診斷和病理實(shí)驗(yàn)檢查，均為乳頭狀癌或者濾泡狀癌。其中觀察組160例，在此其中男患者共計(jì)21例，女患者139例。年齡36.5～58.4歲，平均年齡為（45.6±1.7）歲。對(duì)照組共計(jì)51例，男患者13例，女患者28例，年齡38.4～56.3歲，平均年齡為（49.6±1.8）歲。入組標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前臨床評(píng)估CT或者B超未有明顯轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，病灶局限于單側(cè)，術(shù)中冰凍病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌，行患側(cè)腺葉切除及對(duì)側(cè)部分/次全切除以及患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)。 該研究通過該院倫理委員會(huì)審查，患者與家屬自愿參與實(shí)驗(yàn)調(diào)查，同時(shí)簽署了知情同意書。除兩組人數(shù)外，患者性別，年齡，疾病種類等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在入院后，行全麻手術(shù)，頭部后仰，提升肩膀高度。觀察組患者選擇胸骨切跡上方約2.0 cm低位領(lǐng)式切口，切開皮膚和脂肪層。于帶狀肌表兩瓣行分離術(shù)，規(guī)格為1 cm。頸部白線作切開處理。對(duì)頸部前肌和甲狀腺的空隙進(jìn)行分離，安放懸吊設(shè)施，創(chuàng)建操作間隙。手應(yīng)將腔鏡松緊腔隙中，調(diào)節(jié)好手術(shù)視野。主刀醫(yī)生結(jié)合患者實(shí)際情況和具體手術(shù)位置，在腔鏡視野下進(jìn)行相關(guān)操作。對(duì)神經(jīng)剝離子實(shí)施非銳性分離。利用超聲刀，進(jìn)行手術(shù)切割和止血工作。先行病灶切除，如術(shù)中快速病理切片示甲狀腺癌，則繼行患側(cè)腺葉切除及對(duì)側(cè)部分/次全切除以及中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)。

對(duì)照組患者游離皮瓣，范圍為甲狀腺軟骨與胸骨切跡。縱向?qū)︻i部白線切開，助手使用拉鉤，把頸部前方肌肉向兩邊拉，露出甲狀腺。對(duì)于觀察組患者，助對(duì)照組作長(zhǎng)低位領(lǐng)式切口，直視，實(shí)施常規(guī)手術(shù)法進(jìn)行處理，病灶切除后處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的腫瘤大小，中央?yún)^(qū)清掃手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中出血量，術(shù)后引流情況淋巴結(jié)清除數(shù)目和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與住院時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行比較，對(duì)側(cè)切除時(shí)間范圍不計(jì)入統(tǒng)計(jì)范圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該實(shí)驗(yàn)使用SPSS 20.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，兩組患者的腫瘤大小，住院時(shí)長(zhǎng)等情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從手術(shù)后不良情況發(fā)生率上來講，對(duì)照組共計(jì)7例（2例喉返神經(jīng)麻痹，3例短暫性缺鈣，2例飲水嗆咳），觀察組3例（1例切口感染，1例喉返神經(jīng)麻痹，1例短暫性缺鈣），組間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

從兩組患者術(shù)后引流與術(shù)中出血量方面來講，觀察組明顯較好，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)時(shí)間腔鏡下的時(shí)間要略長(zhǎng)于普通手術(shù)，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)情況比較（±s）

表1 兩組患者相關(guān)情況比較（±s）

注:和觀察組相比，*P＜0.05。

小組類別 腫瘤大?。╩m）住院時(shí)長(zhǎng)（d）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后引流（ml）觀察組（n=160）對(duì)照組（n=51）t P 1.2±0.3 1.5±0.2 6.332 ＞0.05 2.5±0.3 2.9±0.5 7.521 ＞0.05 （26.12±6.35）*16.43±4.85 17.226 ＜0.05 （115.62±16.35）*142.36±19.25 15.263 ＜0.05

對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為13.73%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為1.88%，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

分化型甲狀腺癌雖為低度惡性，但其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率仍高達(dá)50%～80%，中央組（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)是最常受累的區(qū)域，即使是cN0的患者仍有39.6%的中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，目前對(duì)于cN0的分化型甲狀腺癌清掃中央組淋巴結(jié)是常規(guī)術(shù)式［2］。Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍:外側(cè)到頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣，常規(guī)暴露患側(cè)喉返神經(jīng)，清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)及脂肪組織，同時(shí)清掃環(huán)甲膜旁的淋巴結(jié)及脂肪組織；內(nèi)側(cè)到氣管對(duì)側(cè)緣；下方需切除部分胸腺上極，清除其后方的氣管前淋巴結(jié)及脂肪組織，標(biāo)本整塊切下［3］。對(duì)于腔鏡下中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的方法和注意事項(xiàng)，我們?cè)诩韧膱?bào)道中曾經(jīng)指出過［4］。

對(duì)于行甲狀腺手術(shù)者，在為患者選擇切口時(shí)，除了要綜合考慮可操作因素外，也要顧及患者美觀需要。選擇高切口雖說可以全面滿足暴露手術(shù)視野需要，但對(duì)患者的美觀可能影響較大。如果切口水平太低，雖說滿足了患者美觀愿望，但無形中增加了手術(shù)難度，甚至?xí)绊懙秸w手術(shù)效果，進(jìn)而提升了并發(fā)癥發(fā)生率。為了在最大程度上降低手術(shù)切口長(zhǎng)度，同時(shí)滿足患者美觀愿望，在上世紀(jì)末，Miccoli第一次對(duì)患者進(jìn)行了頸部前小切口甲狀腺切除術(shù)，并將這種手術(shù)命名為Miccoli術(shù)式。這種手術(shù)的創(chuàng)建具有里程碑式意義［5］。但值得說明的是，因?yàn)樵撔g(shù)式的操作空間創(chuàng)建是利用人力牽拉所形成的，其穩(wěn)定性不強(qiáng)，對(duì)于醫(yī)生操作來講，無疑是一個(gè)障礙。經(jīng)多年實(shí)踐，國(guó)內(nèi)專家對(duì)Miccoli術(shù)進(jìn)行了改良，使用懸吊裝置創(chuàng)建了穩(wěn)定性較強(qiáng)的操作空間，在為患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，并不需要建立二氧化碳?xì)飧?，進(jìn)而避免了高碳血酸癥和酸中毒的發(fā)生率，全面提升Miccoli術(shù)式可操作性，和既往腔鏡手術(shù)相比，Miccoli術(shù)并不會(huì)受到鎖骨遮蓋。醫(yī)生可根據(jù)患者手術(shù)實(shí)際情況和位置，選擇使用腔鏡或者直視操作。因?yàn)榍荤R具有一定放大效果，在實(shí)際操作中會(huì)令視野變得更為清晰［6］，進(jìn)而降低了手術(shù)操作對(duì)其喉上神經(jīng)，喉返神經(jīng)的損害。使用神經(jīng)剝離子實(shí)施鈍性游離，降低創(chuàng)傷面，這種手術(shù)適合擔(dān)任操作，相對(duì)省時(shí)省力。值得說明的是，在為患者實(shí)施止血或切割等步驟時(shí)，使用超聲刀效果明顯比普通電刀止血要好，患者滲血量顯著減少。從術(shù)后引流量情況來看，觀察組為（115.62±16.35）mL，明顯比對(duì)照組的（142.36±19.25）ml要好，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。應(yīng)用超聲刀有著操作簡(jiǎn)便，體積小的特征，可對(duì)常規(guī)手術(shù)無法實(shí)現(xiàn)的狹小部位實(shí)施操作，在根本上避免了常規(guī)方式的弊端，全面降低手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，并且因?yàn)榍荤R的放大作用，使得視野更大，視物更清晰，不會(huì)增加患者損傷的概率，值得說明的是，使用這種方式處理，傷口內(nèi)無需結(jié)扎，不存在線結(jié)遺留的問題。改良Miccoli術(shù)式下的中央?yún)^(qū)清掃時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)中央?yún)^(qū)清掃時(shí)間稍長(zhǎng)，觀察組（26.12±6.35）min對(duì)照組（16.43± 4.85）min（P＜0.05），但是可以換來更加好的美容效果，筆者認(rèn)為是值得的。國(guó)內(nèi)已經(jīng)有學(xué)者開始在研究腔鏡輔助下改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)［3］結(jié)果證實(shí)，該手術(shù)方式，在進(jìn)行分化型甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃方面療效顯著，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.62%，實(shí)驗(yàn)組為2.51%，組間數(shù)據(jù)存在較大差異，從手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)后引流方面來講，對(duì)照組平均為15.24 min，對(duì)照組為25.61 min（P＜0.05）。從術(shù)后引流方面來講，對(duì)照組平均值在153.64 ml，觀察組平均值為116.34 ml，相比之下，實(shí)驗(yàn)組顯著較好，和該實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似。在住院時(shí)長(zhǎng)和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)方面與該實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果差異不大。筆者中心最近做了十余例完全腔鏡下的改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)安全有效。

綜上所述，改良Miccoli術(shù)式在分化型甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)效果良好，安全性高，美容效果好，值得推廣使用，并且實(shí)用價(jià)值還可以繼續(xù)深入研究。

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Study on Modified Miccoli Technique in Central Zone Lymph Node Dissection in Differentiated Thyroid Carcinoma

MIU Zhi-ming，SHEN Xiang，GU Da-li，YANG Dan，GENG Feng，LU Wei
Department of Thyroid Surgery，The First People's Hospital of Zhangjiagang City，Zhangjiagang，Jiangsu Province，215600 China

R73

A

1674-0742（2016）04（b）-0017-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.11.017

繆志明（1983.10-），男，江蘇張家港人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:甲狀腺、乳腺疾病的基礎(chǔ)與臨床。

2016-01-15）