趙和平，侯田青，丁保華，張自然，李　靖，劉曉蕾，邵丹丹，郭世民

恩替卡韋聯(lián)合免疫制劑治療免疫耐受期乙型肝炎病毒攜帶者療效探討

趙和平，侯田青，丁保華，張自然，李靖，劉曉蕾，邵丹丹，郭世民

目的觀察恩替卡韋聯(lián)合免疫制劑治療免疫耐受期乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者的臨床療效。方法按就診順序編號(hào)將66例HBV攜帶者隨機(jī)分為治療組33例和對(duì)照組33例。給予治療組恩替卡韋聯(lián)合重組乙肝疫苗（CHO細(xì)胞）20 μg、重組人白細(xì)胞介素-II 20萬單位和重組人粒細(xì)胞集落刺激因子75 μg三角肌皮下注射，1次/m，療程為3年；對(duì)照組只接受單純的恩替卡韋治療，療程也為3年。治療前后常規(guī)檢測(cè)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、HBV DNA、血清HBV標(biāo)記物的變化。結(jié)果在治療結(jié)束時(shí)，治療組患者血清HBeAg陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率和HBV DNA陰轉(zhuǎn)率分別為33.3%、24.2%和75.7%，顯著高于對(duì)照組的12.1%、6.0%和51.5%（P<0.05）；在治療結(jié)束后6個(gè)月時(shí)，治療組血清HBeAg陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率和HBV DNA陰轉(zhuǎn)率分別為42.3%、27.2%和78.7%，也顯著高于對(duì)照組的12.1%、6.0%和45.4%（P<0.05）；在治療過程中兩組部分患者ALT升高，其中治療組為42.3%，顯著高于對(duì)照組的9.0%（P<0.05）。結(jié)論核苷類藥物聯(lián)合免疫制劑治療HBV攜帶者，在部分人群能打破免疫耐受，并獲得病毒學(xué)清除。

乙型肝炎病毒攜帶者；免疫耐受；恩替卡韋；免疫療法

【Abstract】ObjectiveToobservetheclinicalefficacyofcombinationofentecavir（ETV）and immunotherapy in the treatment of hepatitis B virus carriers.Method66 hepatitis B virus carriers were randomly assigned into treatment group and control group with 33 in each group.Individuals in the treatment group were treated by ETV and hepatitis B vaccine，rIL-2，and G-CSF，and those in the control group were treated with ETV alone.The regimen lasted for three years in both groups.Before and after the treatment，serum level of ALT，HBV DNA，HBeAg，HBeAb，HBsAg were detected routinely.ResultsAt the end of the treatment，negative rate of serum HBeAg in the treatment group was 33.3%，significantly higher than that in the control group（12.1%，P<0.05）；the seroconversion rate of HBeAg to anti-HBe was 24.2%in the treatment group，significantlyhigher than that in the controls（6.0%，P<0.05）；the serum HBV DNA loss in treatment group was 75.7%，significant higher than that in the control group（51.5%，P<0.05）；At the end of six months after the discontinuation of the treatment，the negative rate of serum HbeAg was 42.4%，the seroconversion of HbeAg to anti-HBe rate was 27.2%，and the serum HBV DNA loss was 78.7%in the treatment group，all significantly higher than those in the controls（12.1%，6.0%and 45.4%，respectively，P<0.05）；serum levels of ALT were elevated in 42.3%of individuals in treatment group，significantly higher than that in the controls（9.0%，P<0.05）.ConclusionThe clinical efficacy of combination therapy with nucleoside analogues and immune-modulating agents are promising，which might break the state of immune tolerance in some hepatitis B virus carriers.

【Key words】Hepatitis B virus carriers；Entecavir；Immune tolerance；Immune-modulating agents

目前，我國大約有5000萬慢性乙型肝炎病毒感染者處于免疫耐受期。隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，乙型肝炎患者的求治要求越來越迫切。然而，免疫耐受期感染者雖有HBV大量復(fù)制，卻因?yàn)閷?duì)治療不應(yīng)答而不被推薦進(jìn)行治療。如果這些人拒絕進(jìn)行肝穿刺而失去抗病毒治療的機(jī)會(huì)，他們將成為高危傳染源，對(duì)社會(huì)的危害還是顯而易見的[1，2]。本研究采用恩替卡韋聯(lián)合免疫制劑治療免疫耐受期HBV攜帶者，獲得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1定義免疫耐受期：HBV感染的自然史一般分為免疫耐受期、免疫清除期和非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期[3，4]。免疫耐受期是指機(jī)體對(duì)HBV抗原不產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)，免疫系統(tǒng)無法有效識(shí)別和清除HBV，對(duì)HBV處于耐受狀態(tài)，缺少或僅有微弱的對(duì)HBV的識(shí)別和攻擊，機(jī)體沒有清除病毒的免疫能力[5]。此期患者表現(xiàn)為血清HBsAg和HBeAg陽性，血清HBV DNA滴度較高（>1×105拷貝／毫升），血清ALT水平正常，無臨床癥狀，肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為無損傷或僅有輕微的炎癥損傷[6，7]。慢性HBV攜帶者：多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍內(nèi)。肝組織學(xué)檢查無明顯異常[8]。

ALT輕度、中度、高度增高：輕度增高為正常值3倍以內(nèi)，中度增高為3～10倍正常值，高度增高為正常值10倍以上[9]。

1.2一般資料選擇2007年7月～2014年12月在我院門診診治的66例HBeAg陽性的免疫耐受期慢性HBV攜帶者，男性43例，女性23例；年齡18～57歲，平均年齡（35.0±8.3）歲。診斷符合2005年12月中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[8]，即攜帶HBV半年以上，無肝病癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性，HBV DNA>1×105copies/ml。按就診順序編號(hào)，隨機(jī)分為治療組33例和對(duì)照組33例，兩組患者治療前年齡、性別、血生化指標(biāo)等資料比較差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。所有患者對(duì)本研究充分知情，并簽署知情同意書，同時(shí)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3治療方法給予33例治療組患者恩替卡韋分散片（正大天晴藥業(yè)有限公司）0.5 mg口服，1次/d，同時(shí)給予重組乙肝疫苗（CHO細(xì)胞）20 μg、重組人白細(xì)胞介素-II 20萬單位和重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（北京希波生物有限公司）75 μg三角肌皮下注射，1次/m，療程為3年；給予33例對(duì)照組患者單用恩替卡韋分散片口服。

1.3檢測(cè)方法使用羅氏Cobas8000 C701型全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)；采用微粒子免疫熒光法檢測(cè)血清HBeAg、HBeAb、HBsAg定量（AxSYM系統(tǒng)，美國Abbott公司）；采用德國羅氏實(shí)時(shí)PCR法檢測(cè)HBV DNA定量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者ALT升高情況兩組患者治療后部分患者血清ALT升高，但僅為輕度和中度升高，其中治療組升高患者血清ALT水平為（109.8±32.5）U/L，治療6個(gè)月時(shí)ALT輕度升高3例，9個(gè)月時(shí)輕度升高6例，中度升高2例，12個(gè)月時(shí)輕度升高1例，治療組治療后共有14例（42.3%）出現(xiàn)ALT升高；對(duì)照組升高患者的ALT均值為（98.7±23.4）U/L，9個(gè)月時(shí)輕度升高2例，12個(gè)月時(shí)輕度升高1例，對(duì)照組治療后共有3例（9.0%）出現(xiàn)ALT升高，與治療組升高率比，具有顯著性差異（P<0.05，表1）。

表1　兩組患者血清ALT升高率（%）比較

2.2兩組患者血清HBeAg陰轉(zhuǎn)、血清學(xué)轉(zhuǎn)換和HBV DNA陰轉(zhuǎn)率情況見表2和表3。

表2　治療3年結(jié)束時(shí)兩組患者療效（%）比較

表3　治療結(jié)束后6個(gè)月兩組患者療效（%）比較

2.3兩組患者HBsAg陰轉(zhuǎn)情況治療結(jié)束后，在33例聯(lián)合治療組患者中有2例（6.1%）出現(xiàn)HBsAg陰轉(zhuǎn)；對(duì)照組未出現(xiàn)HBsAg陰轉(zhuǎn)患者。

2.4藥物不良反應(yīng)治療組患者有4例（12.1%）出現(xiàn)發(fā)熱，全身酸痛等感冒樣癥狀，均予對(duì)癥處理后緩解；對(duì)照組患者未發(fā)現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

3　討論

對(duì)于免疫耐受期慢性HBV感染者是否需要治療一直是眾多研究者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。目前，在臨床上對(duì)于真正處于免疫耐受期的感染者，所有指南推薦的意見都是暫時(shí)不進(jìn)行抗病毒治療，而要定期隨訪檢查。當(dāng)ALT升高時(shí)再啟動(dòng)抗病毒治療[10，11]。但多數(shù)研究表明，相當(dāng)一部分處于“免疫耐受期”的慢性HBV攜帶者盡管ALT水平正常，但已經(jīng)出現(xiàn)肝纖維化，其中G2～3/S1～4達(dá)23.53%。這些研究結(jié)果表明即使處于所謂的免疫耐受期，仍然有相當(dāng)比例的患者存在活躍的肝內(nèi)炎癥和（或）嚴(yán)重的纖維化，甚至是早期肝硬化。而且，在這些人群中，隨著時(shí)間的推移，這種免疫耐受狀態(tài)會(huì)自發(fā)地完全或不完全地被打破而出現(xiàn)免疫清除，造成肝組織免疫損傷，使疾病逐漸進(jìn)展，甚至隱匿進(jìn)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌[12～14]。所以，有研究者認(rèn)為，對(duì)處于免疫耐受期的CHB患者應(yīng)采取主動(dòng)的治療原則，使病毒復(fù)制得到有效控制，盡早避免肝細(xì)胞出現(xiàn)病理性損傷，同時(shí)降低患者的傳染性，減輕其對(duì)社會(huì)和他人的影響[15]。

目前認(rèn)為，機(jī)體免疫應(yīng)答是影響慢性HBV感染者臨床轉(zhuǎn)歸和治療療效的重要因素。應(yīng)用特異性和/或非特異性免疫調(diào)節(jié)劑以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫狀態(tài)，使機(jī)體恢復(fù)對(duì)HBV抗原的免疫識(shí)別，配合抗病毒藥物的應(yīng)用，或可達(dá)到清除HBV的目的，這已成為當(dāng)前中西醫(yī)研究的熱點(diǎn)。Carey et al研究發(fā)現(xiàn)可以通過抗病毒聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑治療來打破慢性乙型肝炎的免疫耐受[16]。因此，對(duì)處于免疫耐受期的HBV感染者而言，是否需要采取措施打破這種免疫耐受狀態(tài)并開始抗病毒治療值得臨床嘗試。

研究發(fā)現(xiàn)，只有在激發(fā)體內(nèi)抗HBV免疫反應(yīng)時(shí)，通過肝臟內(nèi)生高濃度的γ-干擾素，才有可能通過γ-干擾素的作用清除肝細(xì)胞核內(nèi)的HBV cccDNA，進(jìn)而達(dá)到對(duì)HBV的清除作用[17]。由此可見，激發(fā)體內(nèi)正常的抗HBV免疫是清除HBV的關(guān)鍵。然而，絕大多數(shù)慢性HBV感染患者對(duì)HBV呈免疫耐受狀態(tài)，對(duì)HBV及其抗原無免疫應(yīng)答。為此，要清除HBV，第一步先要打破免疫耐受，第二步才能重建病人的正?？笻BV免疫，第三步才能通過抗HBV免疫應(yīng)答產(chǎn)生高濃度的γ-干擾素，從而最終清除HBV。

抗HBV特異性主動(dòng)免疫療法也被稱為抗HBV治療性疫苗療法。這種新的抗HBV免疫療法的作用是：①打破慢性HBV感染者的免疫耐受，活化特異性CTL細(xì)胞；②由活化的特異性CTL細(xì)胞啟動(dòng)復(fù)合性抗HBV免疫應(yīng)答；③最終通過非細(xì)胞溶解性抗HBV免疫，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和炎癥性細(xì)胞壞死過程達(dá)到清除肝內(nèi)HBV的效果。

國外不少研究表明，以抗HBV治療性疫苗為手段對(duì)慢性HBV攜帶者進(jìn)行特異性主動(dòng)免疫療法，HBeAg消失率在20%～40%，75%患者出現(xiàn)抗-HBs[18，19]。國內(nèi)也有不少研究表明，用基因重組HB-sAg蛋白為抗原加多種細(xì)胞因子為佐劑組成的抗HBV治療性疫苗治療HBV攜帶者70例，1個(gè)月注射1次，12個(gè)月為1療程，結(jié)果HBsAg、HBeAg和HBV DNA陰轉(zhuǎn)率分別為14.7%、32.0%和37.3%[20～21]，顯示有一定的抗病毒療效，故抗HBV特異性主動(dòng)免疫療法作為新療法可用于慢性HBV攜帶者的治療。

基于上述研究結(jié)果，我們采用恩替卡韋聯(lián)合以基因重組S片段蛋白或基因重組Pre S1、Pre S2和S片段蛋白為特異性抗原加上按比例混合的多種細(xì)胞因子佐劑制備的抗HBV免疫制劑治療慢性HBV攜帶者33例，取得了較好的效果，在療程結(jié)束時(shí)及療程結(jié)束后6個(gè)月治療組HBeAg陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率和HBV DNA陰轉(zhuǎn)率均高于對(duì)照組。同時(shí)，我們觀察到聯(lián)合治療組部分患者HbsAg滴度持續(xù)下降，33例患者中2例出現(xiàn)HbsAg陰轉(zhuǎn)。從本研究結(jié)果來看，聯(lián)合治療組更有利于改善慢性HBV感染者免疫功能，提高機(jī)體的抗病毒能力，從而使疾病更快地得到恢復(fù)，同時(shí)它能使部分患者轉(zhuǎn)氨酶升高而脫離免疫耐受狀態(tài)，對(duì)處于免疫耐受的乙型肝炎病毒感染者目前不失為一種較為有效的治療方法。但是，由于樣本數(shù)量、隨訪時(shí)間有限，遠(yuǎn)期療效仍需通過加大樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間做進(jìn)一步的探討。

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（收稿：2015-05-14）

（本文編輯：陳從新）

Efficacy of entecavir and immunotherapy in treatment of hepatitis B virus carriers

Zhao Heping，Hou Tianqing，Ding Baohua，et al.
Department of InfectiousDiseases，150th Hospital of ChinesePeople's Liberation Army，Luoyang 471031，Henan Provence，China

471031河南省洛陽市解放軍第150醫(yī)院感染病科

趙和平，男，主任醫(yī)師。主要從事各種疑難重癥肝病的診療研究。E-mail：ZhaoHP150.@sina.com

郭世民，E-mail：190880818@qq.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.01.007