喬紹文　牛耀強(qiáng)　洪亞棟　曹念蒙

·病例報(bào)告·

甲狀旁腺功能亢進(jìn)并發(fā)股四頭肌腱及對(duì)側(cè)髕腱斷裂一例

喬紹文牛耀強(qiáng)洪亞棟曹念蒙

股四頭肌腱或髕腱斷裂在臨床發(fā)病率較低，由運(yùn)動(dòng)傷引起或自發(fā)性出現(xiàn)的雙側(cè)斷裂比較罕見(jiàn)，此類(lèi)患者多合并代謝性或慢性消耗性疾病，容易漏診。我們?cè)?014年9月收治了1例由于運(yùn)動(dòng)傷造成的股四頭肌腱合并對(duì)側(cè)髕腱斷裂的患者，術(shù)后18 d診斷出合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（primary hyperparathyroidism，PHPT），現(xiàn)將治療過(guò)程及治療體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

患者，男，17歲。因“雙膝關(guān)節(jié)外傷后疼痛、功能障礙2 h”入院。體格檢查:雙膝關(guān)節(jié)腫脹，左側(cè)顯著，無(wú)皮膚破損。左髕骨上極壓痛（+），可觸及空虛感，抗重力直腿抬高試驗(yàn)（+）；右髕骨下極壓痛（+），可觸及空虛感，抗重力直腿抬高試驗(yàn)（+）。雙側(cè)Lochmann試驗(yàn)（-），雙側(cè)外/內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)（-）。足背動(dòng)脈可觸及，末梢血運(yùn)好。

二、手術(shù)方法

入院后完善相關(guān)檢查。根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)外傷史，結(jié)合體格檢查時(shí)雙下肢抗重力直腿抬高試驗(yàn)（+），X線(xiàn)片顯示骨質(zhì)密度減低，左膝X線(xiàn)側(cè)位片（圖1 a）顯示左髕骨上緣軟組織內(nèi)條狀較高密度影，右膝X線(xiàn)側(cè)位片（圖1 b）顯示右髕骨下緣軟組織內(nèi)片狀較高密度影，進(jìn)而考慮股四頭肌腱和髕腱損傷的可能。進(jìn)一步行MRI檢查顯示左膝矢狀位片（圖1 c）顯示左股四頭肌腱從髕骨上極附著處撕脫，帶有少量骨皮質(zhì)，右膝矢狀位片（圖1 d）顯示右髕腱從髕骨下極附著處撕脫，帶有少量骨皮質(zhì)。最終診斷:左膝股四頭肌腱斷裂、右膝髕腱斷裂。

予以支具固定患肢于伸直位，并局部冷敷。入院4 d行“左股四頭肌腱斷裂、右髕腱斷裂止點(diǎn)重建術(shù)”。采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，手術(shù)在止血帶下進(jìn)行。先行左膝手術(shù)，在膝前方以髕骨上極為中心作長(zhǎng)約5 cm的直切口，逐層切開(kāi)顯露髕骨上極和撕脫的股四頭肌腱。見(jiàn)股四頭肌腱從髕骨上極脫套狀分離、帶有少量骨皮質(zhì)，髕骨上極露出松質(zhì)骨。用2.5 mm克氏針在髕骨上端等距鉆制4個(gè)骨道，用4根Orthocord線(xiàn)編織縫合股四頭肌腱斷端后分別穿過(guò)髕骨4個(gè)骨道打結(jié)固定。再行右膝手術(shù)，在膝前方以髕骨下極為中心作長(zhǎng)約5 cm的直切口，逐層切開(kāi)顯露，見(jiàn)髕腱從髕骨下極脫套狀分離、帶有少量骨皮質(zhì)，髕骨下極露出松質(zhì)骨。用同樣方法在髕骨下端鉆制3個(gè)骨道，用3根Orthocord線(xiàn)編織縫合髕腱斷端后分別穿過(guò)髕骨3個(gè)骨道打結(jié)固定。雙膝進(jìn)行了肌腱止點(diǎn)原位重建。

術(shù)后雙下肢直夾板固定，麻醉過(guò)后即主動(dòng)活動(dòng)足趾和踝關(guān)節(jié)。術(shù)后2周在0°～30°被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，第3周膝關(guān)節(jié)可被動(dòng)屈曲至60°，第4周被動(dòng)屈曲至90°，6～8周至120°，8～ 12周達(dá)到主被動(dòng)屈伸正常；4周后開(kāi)始行股四頭肌主動(dòng)收縮功能鍛煉，以不引起疼痛或不適為度，并在助行器輔助下開(kāi)始下地行走。

結(jié)果

術(shù)后患者食欲不振，術(shù)后1周內(nèi)飲食量少，常有惡心、嘔吐等消化道癥狀；后經(jīng)針灸、每日予奧美拉唑針60 mg、口服莫沙比利分散片、鋁鎂加混懸液等對(duì)癥治療，飲食略有改善?；颊咄瑫r(shí)伴有精神不振、萎靡、嗜睡、乏力等類(lèi)似抑郁的精神癥狀，主述:口渴、多飲、多尿。術(shù)后16 d患者主述:劇烈頭痛，行頭顱CT檢查未見(jiàn)異常，血鉀為2.9 mmol/L，血鈉為135 mmol/L，血鈣為3.74 mmol/L，血鎂為0.45 mmol/L，肝腎功正常，血清總蛋白和球蛋白低于正常。此時(shí)出現(xiàn)的高鈣血癥考慮可能合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)（hyperparathyroidism，HPT），給予補(bǔ)充鉀、鈉、白蛋白，對(duì)癥治療的同時(shí)，化驗(yàn)、甲狀旁腺素、維生素D。術(shù)后18 d化驗(yàn)回報(bào)甲狀腺功能五項(xiàng)正常，維生素D為13.3 μg/L，全段甲狀旁腺素為630 ng/L，臨床診斷:PHPT，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科繼續(xù)治療。

術(shù)后1年隨訪(fǎng)患者左股四頭肌腱、右髕腱止點(diǎn)撕脫均愈合（圖1）。

討論

股四頭肌是人體最有力的肌肉之一，膝關(guān)節(jié)受傷時(shí)股四頭肌常迅速收縮。但一般情況下膝關(guān)節(jié)遭受外傷暴力最常引起髕骨骨折，然后是髕腱斷裂，股四頭肌肌腱斷裂非常少見(jiàn)［1］。PHPT患者分泌過(guò)多甲狀旁腺素，使骨質(zhì)普遍性脫鈣、骨質(zhì)疏松；肌腱附著處骨膜下出現(xiàn)骨皮質(zhì)吸收的病理改變，使腱骨連接處進(jìn)一步疏松、脆弱。本例患者在跳遠(yuǎn)落地時(shí)雙膝關(guān)節(jié)處于極度屈曲位，股四頭肌強(qiáng)力收縮，由于腱骨連接處的變性，所以導(dǎo)致肌腱從髕骨的附著處撕脫。Shiota等［2］指出血液透析患者出現(xiàn)的自發(fā)性肌腱斷裂就是由于繼發(fā)性PHPT造成肌腱附著處的骨質(zhì)脆弱。根據(jù)運(yùn)動(dòng)外傷史、臨床癥狀、體征及膝關(guān)節(jié)MRI檢查，本例確診“股四頭肌腱斷裂及對(duì)側(cè)髕腱斷裂”并不困難，新鮮損傷修復(fù)也相對(duì)容易。

患者合并PHPT容易漏診，所以診斷時(shí)要注意將患者的既往史、入院后的臨床表現(xiàn)及輔助檢查相結(jié)合進(jìn)行判斷:①患者術(shù)前已有消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或精神方面癥狀，術(shù)后癥狀均加重；②X線(xiàn)顯示有骨密度減低、骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)；③高鈣血癥和甲狀旁腺素增高可以確診。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼報(bào)道了一些自發(fā)性的股四頭肌腱或髕腱斷裂病例，這些損傷常繼發(fā)于慢性系統(tǒng)性疾?。?］，如糖尿?。?］、尿毒癥［5，6］、PHPT、類(lèi)風(fēng)濕［7］、痛風(fēng)及應(yīng)用激素［1，8］等，與系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的炎性改變、膠原蛋白壞死和淀粉樣沉積導(dǎo)致骨腱結(jié)合部分發(fā)生變性［9］有關(guān)。

本病例提示對(duì)于運(yùn)動(dòng)傷導(dǎo)致的股四頭肌腱和/或髕腱斷裂，也應(yīng)注意患者是否合并其他系統(tǒng)性或全身性疾病。

圖1　a、b:患者術(shù)前雙膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)側(cè)位片顯示骨質(zhì)密度減低，左膝X線(xiàn)側(cè)位片（a）顯示左髕骨上緣軟組織內(nèi)條狀較高密度影，右膝X線(xiàn)側(cè)位片（b）顯示右髕骨下緣軟組織內(nèi)片狀較高密度影；c、d:患者術(shù)前雙膝關(guān)節(jié)MRI檢查，左膝矢狀位片（c）顯示左股四頭肌腱從髕骨上極附著處撕脫，帶有少量骨皮質(zhì)，右膝矢狀位片（d）顯示右髕腱從髕骨下極附著處撕脫，帶有少量骨皮質(zhì)

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10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.017

014030內(nèi)蒙古包頭，包頭市第四醫(yī)院骨三科

曹念蒙，E-mail:caonianmeng@163.com

（2015-03-28）