尚林　王愛國　王翔宇　崔杰　李琦

踝上截骨治療青少年踝內(nèi)翻畸形的療效分析

尚林王愛國王翔宇崔杰李琦

青少年踝內(nèi)翻畸形是因外傷導(dǎo)致脛骨下端骺板早閉，腓骨仍正常發(fā)育，而逐漸出現(xiàn)踝內(nèi)翻，踝穴頂線不垂直于脛骨垂線且向內(nèi)成角。長期內(nèi)翻成角可導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)受力增加，進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面軟骨磨損和骨性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)，處理不及時將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙，疼痛進行性加重。青少年處于生長和發(fā)育的高峰期，如不盡早干預(yù)，將會導(dǎo)致踝內(nèi)翻畸形及骨性關(guān)節(jié)炎進行性加重。

目前，成人踝內(nèi)翻畸形采用踝上截骨治療的相關(guān)報道很多，且均取得了滿意效果；而對于青少年外傷導(dǎo)致的踝內(nèi)翻畸形的治療方式和治療效果的相關(guān)報道均較少。

我們回顧性分析2014年1月至2015年9月在我院采用踝上截骨方法治療的13例青少年踝內(nèi)翻畸形患者的病例資料，觀察其療效，擬為今后青少年踝內(nèi)翻畸形治療提供幫助。

資料與方法

一、篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡12～15歲；②外傷導(dǎo)致脛骨下端骺板早閉致踝內(nèi)翻畸形；③有輕或中度的骨性關(guān)節(jié)炎；④負(fù)重及行走時出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛、跛行等臨床癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性畸形患者（如腦癱、馬蹄內(nèi)翻足等）；②嚴(yán)重的后足不穩(wěn)；③踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期（TakakuraⅣ期）；④患肢存在嚴(yán)重的神經(jīng)血管疾病。

二、一般資料

依照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集2014年1月至2015年4月13例采用踝上截骨方法治療的青少年踝內(nèi)翻畸形患者的病例資料納入本研究。男5例，女8例；年齡12～15歲，平均14.3歲；左踝6例，右踝7例。術(shù)前應(yīng)用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分為（53.6±9.7）分，疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評分為（3.6±0.8）分。按改良的Takakura分期，Ⅰ期3例，Ⅱ期9例，Ⅲa期1例。

三、手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉成功后，患者取平臥位，患側(cè)臀下墊高，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，抬高患肢驅(qū)血，大腿中上氣壓止血帶維持壓力在70 kPa。首先于外踝尖端上5 cm處沿腓骨后外緣向下縱行切開皮膚及皮下組織，用5.5號注射器針頭確定骨骺線位置，按照術(shù)前X線片設(shè)計，在腓骨成角旋轉(zhuǎn)中心（center of rotation of angulation，CORA）頂點處由外下向內(nèi)上斜行截斷腓骨。自內(nèi)踝尖向近端作長約13 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織，有限切開骨膜顯露脛骨下端，按照術(shù)前X線片設(shè)計，在脛骨CORA頂點處平行于踝關(guān)節(jié)面由內(nèi)上向外下截骨（保留脛骨腓側(cè)部分骨皮質(zhì)），在透視下逐步矯正內(nèi)翻角度，使其略外翻。取同側(cè)楔形三皮質(zhì)髂骨或同種異體骨塊嵌入截骨裂隙內(nèi)，脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖接骨板固定，維持矯正后的踝關(guān)節(jié)角度，放置引流管，縫合切口。術(shù)中注意保護腓淺神經(jīng)、隱神經(jīng)、大隱靜脈，截骨時用冷鹽水持續(xù)沖洗防止骨受熱壞死，影響愈合。

四、臨床評估與隨訪

每1～3個月門診隨訪1次，觀察患者切口愈合情況，并對患肢踝關(guān)節(jié)行正側(cè)位X線攝片，末次隨訪采用AOFAS踝-后足評分進行踝關(guān)節(jié)功能評估，VAS評分進行疼痛評估。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0（SPSS公司，美國）統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理；計量資料采用±s表示；AOFAS評分、VAS評分比較采用配對t檢驗；檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

結(jié)果

13例患者均獲得完全隨訪（圖1），隨訪時間12～20個月，平均16.5個月，所有患者截骨矯形部位均達(dá)骨性愈合，愈合時間為2.5～4.0個月，平均3.2個月。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形得到完全矯正，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失效、皮膚壞死及切口不愈合等并發(fā)癥。

所有患者臨床癥狀及踝關(guān)節(jié)功能均有改善，術(shù)前AOFAS評分為（53.6±9.7）分，末次隨訪提高至（87.5±7.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.55，P=0.043）。末次隨訪時VAS評分（1.3±0.9）分，較術(shù)前的（3.6±0.8）分改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.99，P=0.036）。

討論

踝關(guān)節(jié)為人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，整體面積約為12 cm2，其中脛距關(guān)節(jié)面積最大，約為7 cm2。在負(fù)重行走時，脛距關(guān)節(jié)實際接觸面積更小［1］。因此，任何踝關(guān)節(jié)對位或力線異常都可能會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)局部應(yīng)力集中，出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨磨損和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形長期存在必將導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，傳統(tǒng)的治療方法均以自體關(guān)節(jié)為代價，且存在較高的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥率［2］。踝上截骨是目前臨床上治療有癥狀的輕、中度踝內(nèi)翻型骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，它保留自體關(guān)節(jié)，通過矯正脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角（distal tibial articularangle，DTA）的力線異常，減輕脛距關(guān)節(jié)局部負(fù)重，延緩踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展［3，4］。Takakura等［4］報道了9例通過踝上截骨糾正創(chuàng)傷導(dǎo)致的DTA內(nèi)翻畸形，平均隨訪7.4年，所有患者日?；顒訜o受限。趙宏謀等［5］通過對17例成人踝內(nèi)翻畸形合并創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎患者采用踝上截骨，使DTA由術(shù)前平均78°±6°提高至90°±3°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，所有患者臨床癥狀及功能均有改善。Lee等［6］報道通過踝上截骨使AOFAS踝-后足評分由術(shù)前62.3分提高到術(shù)后82.1分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。謝鳴等［7］對11例患者行脛骨內(nèi)側(cè)楔形截骨術(shù)即時矯正踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，術(shù)后12個月行AOFAS踝-后足關(guān)節(jié)評分平均為86.5分，均獲得滿意效果。

圖1　患者，男，14歲，踝內(nèi)翻畸形　a～d:術(shù)前X線、CT均顯示脛骨下端骺板已閉合，腓骨下端骺板正常，踝內(nèi)翻畸形；e:在脛骨CORA頂點處平行于踝關(guān)節(jié)面由內(nèi)上向外下截骨（保留脛骨腓側(cè)部分骨皮質(zhì)），在透視下逐步矯正內(nèi)翻角度；f:術(shù)后即刻可見踝關(guān)節(jié)間隙正常，踝穴上頂線與脛骨線垂直，腓骨骨骺線良好；g:術(shù)后1個月，截骨處發(fā)生骨性愈合；h:術(shù)后3個月，截骨處幾乎達(dá)到完全骨性愈合；i:術(shù)后6個月，截骨處達(dá)到完全骨性愈合；j:術(shù)后12個月，截骨處骨性愈合滿意，踝關(guān)節(jié)間隙正常，踝穴上頂線與脛骨線垂直，腓骨下端骺板閉合；k:術(shù)后12個月，內(nèi)固定物取出即刻；l:內(nèi)固定物取出后10個月，踝關(guān)節(jié)間隙正常，踝穴上頂線與脛骨線垂直，踝內(nèi)翻沒有復(fù)發(fā)；m:術(shù)前大體片右側(cè)內(nèi)踝上方可見外傷瘢痕，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形；n:術(shù)后大體片可見右踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形完全矯正

Pagenstert等［3］認(rèn)為踝內(nèi)翻畸形長期存在，會加速創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，而創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展又會加重踝內(nèi)翻畸形。因為嚴(yán)重的踝內(nèi)翻畸形可合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，以及后足力線異常，治療時需要根據(jù)臨床評估輔助踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織松解和外側(cè)軟組織重建，必要時還需要輔助跟骨截骨，創(chuàng)傷非常大［8］。Tanaka等［9］建議即使存在輕度內(nèi)翻，只要伴有踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成，過度矯正可以減輕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨的壓力，延緩骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展。

Knupp等［8］認(rèn)為踝上截骨的手術(shù)適應(yīng)證包括:①踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形合并內(nèi)側(cè)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成；②脛骨遠(yuǎn)端骨折的畸形愈合；③踝關(guān)節(jié)置換前的力線矯正；④踝關(guān)節(jié)融合前或融合后的力線矯正。

目前臨床上對于青少年踝內(nèi)翻畸形的治療尚存一些爭議，尤其是手術(shù)時機的選擇，鄭修存等［10］報道了2例分別因感染和外傷導(dǎo)致脛骨下端骺板早閉出現(xiàn)踝內(nèi)翻畸形，通過踝上截骨矯正均取得了滿意效果，并建議矯正年齡為12～ 15歲。因為青少年處于發(fā)育期，病情發(fā)展較快，踝內(nèi)翻進一步發(fā)展還會導(dǎo)致顯著的步態(tài)異常和不穩(wěn)定、足底應(yīng)力分布改變，同側(cè)膝與髖關(guān)節(jié)負(fù)重力線異常，骨性突起部位皮膚壞死等一系列問題［11］，因此早期進行手術(shù)干預(yù)將盡可能避免過多的并發(fā)癥發(fā)生。我科通過踝上截骨治療了13例年齡在12～ 15歲踝內(nèi)翻畸形患者，通過早期截骨矯正畸形，均未輔助軟組織松解，均取得了滿意效果，踝關(guān)節(jié)功能改善、疼痛消失以及雙下肢長度無明顯異常。

本研究通過設(shè)定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對病例進行了一定的篩選，以減少組內(nèi)差異。但難免會存在納入病例之間的個體差異，本研究為序列組內(nèi)對照研究，而非組間比較，不能證明踝上截骨優(yōu)于其他治療方法。另外，本研究納入病例較少，隨訪時間較短，同時所選的病例中脛骨下端骺板早閉，腓骨下端骺板尚存，但術(shù)后6～12個月腓骨下端骺板發(fā)生閉合，是否與手術(shù)相關(guān)尚需進一步研究。

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10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.016

450052鄭州，鄭州市骨科醫(yī)院足踝外科

尚林，E-mail:453616978@qq.com

（2016-04-11）