王婷　劉振國　柴春艷　徐邦強

?

白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、降鈣素原和C反應(yīng)蛋白在80歲以上老年感染性患者中的應(yīng)用評價

王婷劉振國柴春艷徐邦強

目的探討外周血白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞百分比(N)、降鈣素原(PCT)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平在≥80歲老年感染性疾病患者中的評估價值。方法對我科2013年1月至2014年12月84例≥80歲老年感染性疾病住院患者進行回顧性分析,對臨床資料及實驗室檢測指標進行分析。結(jié)果老年感染性疾病以肺部感染為主,其中慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD) 50例(59.5%),細菌性肺炎28例(33.3%),曲霉菌肺炎2例(2.4%);褥瘡并感染2例(2.4%),急性化膿性膀胱炎2例(2.4%)。WBC與N對細菌性感染敏感,但受機體免疫狀態(tài)、合并疾病及應(yīng)用藥物的影響;CRP作為感染炎癥指標,敏感性高,但特異性低;PCT 在輕度感染及局部感染時無明顯升高,對AECOPD與輕癥細菌性肺炎敏感性偏低,但不受機體免疫狀態(tài)及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的影響。結(jié)論WBC、N、PCT和CRP均有一定的局限性,聯(lián)合評估可能對于≥80歲老年感染性疾病患者臨床意義更大。

白細胞計數(shù); 嗜中性粒細胞百分比; 降鈣素原; C反應(yīng)蛋白; 老年人

老年人機體免疫力低下,對感染反應(yīng)差,臨床表現(xiàn)往往不典型,且老齡患者常合并多種慢性病,使其臟器儲備功能下降,≥80 歲老年人臟器儲備功能更是比正常成年人顯著降低。因此，高齡感染患者病情進展快,預(yù)后差,病死率高。本研究對84例≥80歲老年感染性疾病住院患者進行回顧性分析,旨在對比血白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞百分比(N)、降鈣素原(PCT)及C反應(yīng)蛋白(CRP)在≥80歲老年感染患者中的應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年1月至2014年12月陜西省人民醫(yī)院老年科臨床資料完整的感染性疾病住院患者84例,男49例,女35例,年齡80～101歲,平均(87.5±4.8)歲。其中慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)50例,男40例，女10例，平均年齡(88.1±5.4)歲；非重癥細菌性肺炎28例,男20例，女8例，平均年齡(87.1±4.0)歲，曲霉菌肺炎2例,褥瘡并感染2例,急性化膿性膀胱炎2例。AECOPD診斷均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007修訂版)》標準。肺炎診斷根據(jù)美國胸科學(xué)會及美國感染性疾病學(xué)會2007年所制定的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)性肺炎(HCAP)和醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)診斷標準,并依據(jù)標準排除重癥肺炎患者。

1.2方法所有患者均在入院12 h內(nèi)檢測WBC、N、PCT及CRP水平,并動態(tài)監(jiān)測至患者痊愈。(1)WBC和N的測定:美國貝克曼全自動血細胞分析儀。(2)PCT的測定:酶聯(lián)免疫熒光法,梅里埃VIDAS全自動免疫分析儀。(3)CRP的測定:散射比濁法,Omlipo全自動特定蛋白分析儀。以WBC>9.16×109/L、N>70%、PCT≥0.05 ng/ml、CRP≥10 mg/L為陽性。

2　結(jié)果

2.1治療前后感染性指標變化情況入院后12 h時CRP和N陽性率顯著高于PCT,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01);感染控制后,各指標陽性率均顯著下降(P均<0.05),但CRP仍有較高的陽性率,AECOPD組CRP的陽性率顯著高于其他指標(P均<0.05)。見表1。此外,本研究中曲霉菌肺炎2例,入院12 h抽血結(jié)果1例WBC為13.2×109/L,N為78%,PCT為0.09 ng/ml, CRP為72 mg/L,另1例WBC為3.87×109/L,N為68%,PCT為0.07 ng/ml,CRP為10.9 mg/L;褥瘡并感染2例,入院12 h抽血結(jié)果均為WBC>9.16×109/L,N>70%,CRP>10 mg/L,但PCT均<0.05 ng/ml;急性化膿性膀胱炎2例,入院12 h抽血結(jié)果均為WBC>9.16×109/L,N>70%,CRP>10 mg/L, PCT>0.25 ng/ml。

表1　AECOPD及肺炎患者入院后不同WBC、N、PCT和CRP水平分布比較(n,%)

注：與PCT比較,*P<0.05；與治療前比較，△P<0.05;與CRP比較，#P<0.05

2.250例AECOPD患者有36例給予甲潑尼龍40～80 mg/d 1次沖擊治療，甲潑尼龍治療過程中復(fù)查WBC、N較前升高或無明顯下降,PCT、CRP則隨病情好轉(zhuǎn)下降。期間有3例患者病情好轉(zhuǎn)后合并院內(nèi)感染,1例合并深靜脈置管感染,1例出現(xiàn)藥物過敏,當日抽血急查WBC、N、CRP和PCT均無明顯升高,1 d后復(fù)查WBC、N較前有所升高,CRP明顯升高,3 d后復(fù)查PCT、CRP進一步升高。深靜脈置管感染患者在寒戰(zhàn)發(fā)熱后2 d抽血檢查,WBC、N、CRP和PCT均已明顯升高(WBC為12.53×109/L,N為94%,PCT為1.56 ng/ml, CRP為26.8 mg/ml),治療2 d后體溫已正常,但復(fù)查除N降低外,WBC、 CRP和PCT進一步升高(WBC為13.73×109/L,N為79%,PCT為86.92 ng/ml,CRP為75.4 mg/ml),10 d后復(fù)查WBC、N、PCT均恢復(fù)正常, CRP仍稍高(18.7 mg/ml)。1例患者治療期間出現(xiàn)藥物過敏,表現(xiàn)為全身蕁麻疹,查WBC、N同前無明顯變化,但CRP(68.6 ng/ml)與PCT(0.21 ng/ml)均明顯升高。5例患者給予“地塞米松”5～10mg靜脈推注后WBC、N明顯升高,PCT、CRP則無明顯變化。

3　討論

WBC與N對細菌感染敏感,但WBC及N水平影響因素較多,如生理因素、腫瘤、白血病、嘔吐、出血、溶血、腎移植、自身免疫性疾病、組織損傷,藥物等。老年人多合并多種慢性疾病, 故WBC 及N的檢測并不能有效反映感染的存在及程度。本研究觀察的病例中有2例患者合并消化道惡性腫瘤,感染痊愈后WBC及N亦明顯高于正常,1例食管癌放療后感染時WBC及N亦處于低水平。此外,臨床上常應(yīng)用激素平喘、退熱,本研究中的50例AECOPD患者有72%應(yīng)用激素治療,激素可引起WBC及N的升高而干擾臨床判斷。

機體處于健康狀態(tài)下,血清CRP會處于一個相對穩(wěn)定的狀態(tài),當機體受到損傷、感染及應(yīng)激狀態(tài)時,會導(dǎo)致機體局部或全身出現(xiàn)炎性反應(yīng),免疫細胞活化,炎性因子釋放，刺激肝細胞合成CRP,引起血清CRP水平升高。CRP不受年齡、生理、藥物、免疫狀態(tài)等因素的直接影響,研究證明CRP也不受糖皮質(zhì)激素影響[1]。CRP在感染后2 h即可升高,48 h達到峰值[2]。李艷紅等[3]研究發(fā)現(xiàn)老年CAP中,細菌性肺炎患者的CRP增高程度明顯高于病毒性肺炎及支原體肺炎患者,細菌性肺炎低危組、中危組、高危組CRP表達水平呈進行性增高,提示其表達水平與病情嚴重程度關(guān)系密切。另一組研究顯示,血清CRP水平與腰圍、體質(zhì)量指數(shù)、血糖、血清白蛋白、血鈣、血紅蛋白、胰島素、C肽、代謝綜合征、WBC等指標有良好的相關(guān)性。但體質(zhì)量超出正常值后,CRP和WBC會相應(yīng)地升高,表明肺部感染不是導(dǎo)致CRP升高的唯一因素[4]。本研究觀察發(fā)現(xiàn),高齡患者細菌感染,過敏均可引起CRP明顯升高,敏感性較WBC、N、PCT高,病情控制后CRP仍有一定陽性率,考慮與高齡患者多合并心腦血管疾病,血糖異常有關(guān),動態(tài)監(jiān)測有助于指導(dǎo)臨床。

PCT 是降鈣素的前肽物質(zhì),在正常人血清中含量極低(<0.1 ng/ml)。有研究顯示,PCT≥0.25 ng/ml為下呼吸道感染患者使用抗菌藥物的指征[5];也有研究顯示，高齡AECOPD患者PCT≥0.05 ng/ml的陽性率為43.75%,PCT≥0.25 ng/ml的陽性率則為28.13%[6]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)若以PCT≥0.05 ng/ml為陽性診斷標準,AECOPD的陽性率為46%,輕癥肺炎陽性率為60.8%。若以PCT≥0.25 ng/ml為陽性診斷標準,AECOPD的陽性率為8%,輕癥肺炎陽性率為17.9%。故在高齡患者中,PCT診斷AECOPD和輕癥肺炎敏感性低,單獨作為診斷指標可能會增加漏診率。既往研究顯示,PCT不受糖皮質(zhì)激素影響[1],真菌感染時,PCT不升高或僅輕度升高[7]。本研究觀察發(fā)現(xiàn),高齡患者真菌感染,局部皮膚軟組織感染PCT無明顯升高,腫瘤和應(yīng)用激素也不會引起PCT升高,但過敏反應(yīng)會引起PCT升高。有Meta分析顯示，PCT指導(dǎo)CAP患者的抗生素治療有重要的意義,可以縮短治療時間,減少抗生素的濫用[8]。但本研究觀察發(fā)現(xiàn),高齡肺炎患者PCT升高明顯的多為反復(fù)吸入性肺炎和痰量較多的患者,此類患者PCT可持續(xù)升高較長時間,導(dǎo)管感染時PCT亦會持續(xù)升高較長時間,如等PCT結(jié)果降至某一數(shù)值再停藥,則會造成抗生素使用時間過長。

綜上所述,WBC、N、PCT和CRP均有各自的優(yōu)勢,也有一定的局限性,最終的臨床決策需要臨床醫(yī)生根據(jù)癥狀、體征、實驗室檢查等綜合判斷,必要時聯(lián)合監(jiān)測多個感染標志物,動態(tài)觀察各標志物演變,有助于指導(dǎo)臨床。

[1]Perren A, Cerutti B, Lepori M, et al. Influence of steroids on procalcitonin and C-reactive protein in patients with COPD and community-acquired pneumonia [J]. Infection, 2008,36(2):163-166.

[2]祝筱姬,胡德忠,褚海波.C反應(yīng)蛋白在肺部感染中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,12(17):3619-3621.

[3]李艷紅,張霞,郭秋野.C反應(yīng)蛋白聯(lián)合降鈣素原檢測在老年社區(qū)獲得性肺炎中應(yīng)用126 例臨床觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(17):135-137.

[4]Chen SB, Lee YC, Ser KH, et al. Serum C-reactive protein and white blood cell count in morbidly obese surgical patients[J].Obes Surg,2009,19(4):461-466.

[5]Chiist-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, et al. Effect of procalciton in guid treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections cluster-randomised, single-blinded intervention trial [J].Lancet,2004,363(9409):600-607.

[6]楊海燕,付朝暉,王喜春,等. 降鈣素原及C反應(yīng)蛋白在高齡慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的診斷價值[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,11(43):4314-4319.

[7]Charles PE, Dalle F, Aho S,et al. Serum procalcitonin measurement contribution to the early diagnosis of candidemia in critically ill patients[J]. Intensive Care Med, 2006,32(10):1577-1583.

[8]劉曉帆,胡蘇萍,陳國忠,等.降鈣素原指導(dǎo)社區(qū)獲得性肺炎用藥的Meta分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2012,11(29):756-759.

Application value of white blood cell,neutrophil percentage,procalcitonin and C-reactive protein in patients aged 80 and over with infectious diseases

WANGTing,CHAIChun-yan,XUBang-qiang.DepartmentofGeriatrics;LIUZhen-guo.

DepartmentofICU,ShanxiProvincialPeople’sHospital,Xi’an710068,China

ObjectiveTo evaluate the clinical value of white blood cell count(WBC), neutrophil percentage(N),procalcitonin(PCT)and C-reactive protein(CRP) for infectious diseases in the patients aged 80 and over. MethodsThe clinical data of 84 patients aged 80 and over with infectious diseases in our department from January 2013 to December 2014 were observed retrospectively. ResultsPulmonary infection was the most common infectious disease in elderly patients. Among all the examples, acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) accounted for 59.5% (50 cases), followed by bacterial pneumonia (33.3%, 28 cases), aspergillus pneumonia (2.4%, 2 cases), pressure ulcers complicated with infection (2.4%,2 cases), acute suppurative inflammation of bladder (2.4%,2 cases) respetctively. WBC and N were sensitive to bacterial infection, which were influenced by the body’s immune status, accompanying diseases and used drug. CRP showed a high sensitivity but low specificity to infection. The level of PCT was not increased in mild infections and localized bacterial infections, which showed low sensibility to AECOPD and mild bacterial pneumonia. ConclusionsWBC,N,PCT,CRP all have limitations for elderly patients with infectious diseases, combined detection may be helpful.

white blood cell count; neutrophil percentage; procalcitonin; C-reactive protein; aged

710068陜西省西安市，陜西省人民醫(yī)院西院一病區(qū)(王婷,柴春燕,徐邦強)，重癥醫(yī)學(xué)科(劉振國)

徐邦強，Email：bangqxu@163.com

R 446.11

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.012

2015-09-17)