瞿強(qiáng)　徐燕　余波

?

老年尿失禁患者回歸社區(qū)和家庭后的康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀

瞿強(qiáng)徐燕余波

余波　博士

老年尿失禁(urinary incontinence,UI)指老年人生理功能老化、各種疾病導(dǎo)致的UI總稱,可分為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、反射性UI、急迫性UI及充盈性UI等。UI是干擾老年人自我感覺、全身健康和總體生活質(zhì)量的一個普遍問題,其患病率隨著年齡升高有增長的趨勢,據(jù)我國一項(xiàng)較大樣本量的社區(qū)老年人UI流行病學(xué)調(diào)查顯示,UI的患病率為21. 7%,男性的患病率為16.8%,女性的患病率為23.6%～50%[1-2],也有數(shù)據(jù)表明>65歲的老年婦女中UI患病率可高達(dá)60%～80%[3-5],其中尤以SUI更為常見。老年UI患者可能有諸如腦卒中、糖尿病及盆腔、泌尿系統(tǒng)等各類原發(fā)疾病[2,6-8],經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療原發(fā)病出院后,若患者尿液的不自主溢出仍得不到控制,會對其社區(qū)活動和家庭衛(wèi)生護(hù)理造成持續(xù)不良影響,而社區(qū)與家庭是老年人獲得社會支持的最重要組成部分,雖然老年UI患者回歸社區(qū)、家庭后并無相關(guān)UI的治療風(fēng)險,但UI癥狀本身仍是家庭照顧者崩潰的主要原因之一[9-10]。為有利于老年UI患者更好地回歸社會與家庭,加強(qiáng)其社區(qū)管理,因人制宜,進(jìn)行個性化的家庭康復(fù)與護(hù)理,可改善患者自卑、焦慮等負(fù)性情緒,增加患者及其照護(hù)者參與治療的積極性及康復(fù)的信心,有效提高生活、生存質(zhì)量?，F(xiàn)就老年UI患者回歸社區(qū)、家庭后的社區(qū)管理方案、家庭簡易康復(fù)及護(hù)理手段等現(xiàn)狀綜述如下。

1　老年UI患者的社區(qū)管理方案

由于我國三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)相對不太均衡、完善,老年UI患者在病房、社區(qū)與家庭層面上的連續(xù)、長期管理意義重大,若能以社區(qū)為中心,推行相應(yīng)UI的宣教、綜合管理,加強(qiáng)上級醫(yī)院-社區(qū)-家庭的康復(fù)聯(lián)動,可一定程度彌補(bǔ)區(qū)域康復(fù)服務(wù)力量、網(wǎng)絡(luò)覆蓋的不足,提高患者的認(rèn)知、加強(qiáng)患者的依從性及改善患者的療效。

已有多項(xiàng)研究表明，UI患者回歸社區(qū)后,常常不能主動求醫(yī)[1,11-13]?；颊邔I的存在認(rèn)識不足,有強(qiáng)烈的疾病羞恥感,對UI知識來源受限。社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)工作體系應(yīng)有意識地針對UI特點(diǎn)、我國傳統(tǒng)文化觀對疾病的影響采取積極的宣教措施,減少患者的顧慮,增強(qiáng)社區(qū)群體的理解與包容,促進(jìn)患者勇于正視疾病,以更好地改善負(fù)性情緒,防治其可能的并發(fā)癥。

針對UI,尤其是常見的SUI而言,盆底肌鍛煉已取得較高級別循證依據(jù),且該方法有很好的操作性[13-15],可作為社區(qū)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)防治UI的首選方法,但有統(tǒng)計(jì)顯示,在我國老年女性UI患者中盆底肌鍛煉的知曉率只有8.0%,而經(jīng)常行盆底肌鍛煉者僅占2.7%[16],社區(qū)SUI患者對持續(xù)鍛煉的必要性理解不足,不少患者仍然存在錯誤的觀念,認(rèn)為UI緩解后即可停止鍛煉,導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作,也有患者認(rèn)為SUI不宜進(jìn)行高強(qiáng)度體育鍛煉[17]。既往研究表明盆底肌鍛煉一般8周以后開始起效,如果不堅(jiān)持鍛煉,每周肌張力會下降5%～10%,而即使每周進(jìn)行l(wèi)～2次的加強(qiáng)鍛煉,也可維持一定的肌肉張力[16-18]。這些在社區(qū)宣教過程中均有必要向患者詳細(xì)說明,加強(qiáng)知曉率,以利于其在今后鍛煉過程中碰到短期效果不明顯時,能有較好的心理準(zhǔn)備應(yīng)對并堅(jiān)持相應(yīng)的鍛煉。另外,社區(qū)宣教應(yīng)該強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)患者正確認(rèn)識盆底肌群及其正確的鍛煉形式、適宜的鍛煉頻率,并可結(jié)合膀胱訓(xùn)練、提肛逆腹式呼吸、肌肉訓(xùn)練等教育手冊、社區(qū)講座、寓教于樂的健身操等方式進(jìn)行,有條件者還可以“健康學(xué)校”、“健康小組”等形式以小區(qū)為單位集中鍛煉、并配備記錄訓(xùn)練卡,以定量、定性評估并促進(jìn)鍛煉的有效進(jìn)行[17,19-21]。

肥胖是老年UI癥狀發(fā)生、發(fā)展較為重要的影響因素[6,10],過度增加的體質(zhì)量可向下擠壓盆底組織,使盆底肌肉和神經(jīng)受到應(yīng)力和牽拉的作用而變?nèi)?由此引起陰部神經(jīng)控制的外尿道括約肌功能減退,造成尿液不自主溢出。UI患者的減重(減肥)宣教應(yīng)作為社區(qū)宣教的重點(diǎn)之一,納入社區(qū)常見慢性病的健康宣教管理整體方案中進(jìn)行。

2　老年UI患者的家庭康復(fù)與護(hù)理

良好的家庭環(huán)境、家庭支持是提高老年UI患者生活質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)。

空巢UI患者若無良好的支持,其主觀幸福感、健康狀況均會受到一定程度的影響[22],也有研究表明老年女性UI患者的家庭支持水平對其生活滿意度、健康與功能狀態(tài)、自我概念有顯著影響[4],我們應(yīng)重視老年女性UI患者家庭支持對其生活質(zhì)量的影響,加強(qiáng)患者家庭成員的健康教育,提高家庭支持水平,從而改善患者的生活質(zhì)量。同時,也可利用家居簡易的康復(fù)與護(hù)理手段、器具等,達(dá)到“簡”、“便”、“效”、“廉”地改善老年UI患者癥狀及生活質(zhì)量的目的。

2.1家庭簡易康復(fù)手段老年UI患者有條件者應(yīng)積極進(jìn)行盆底肌鍛煉,可保持深而緩慢的呼吸,吸氣時收縮肛門,再收縮尿道,產(chǎn)生盆底肌上提的感覺并維持5～10 s,然后呼氣時徹底放松肌肉相同時間,或快速、有力的收縮盆底肌肉2 s并快速放松肌肉,每天在站立、仰臥位、坐位或雙膝并攏體位下鍛煉數(shù)次,每次持續(xù)15～30 min?；颊咦隈R桶上排尿的中途可有意識地收縮盆底肌,最好能使排尿中斷,可反復(fù)多次進(jìn)行。鍛煉過程中可配合相應(yīng)呼吸訓(xùn)練(腹式呼吸為主,避免過度屏氣呼吸)、膀胱收縮訓(xùn)練等[5,23-25]。

女性UI患者居家治療的簡易康復(fù)設(shè)備可采用各類便攜式神經(jīng)和肌肉刺激儀(如英國Patterson Medical Ltd公司的NEEN PERICALM治療儀),其配套使用的陰道探頭為框架式探頭,通過框架形成的空隙提升陰道組織的吸附力,消除探頭在陰道內(nèi)的凈下向力,使電極部分最大限度與陰部神經(jīng)分支接觸,方便受試者在家采取不同的姿態(tài)甚至走動時進(jìn)行治療。一般將儀器頻率鎖定為30～35 Hz,脈寬200～210 μs,每次25 min?；颊哌€可根據(jù)自身情況每天進(jìn)行3次自主盆底生物反饋訓(xùn)練,每次10 min,方法是在陰道電極的頂端處插入盆底收縮指示桿,當(dāng)盆底收縮時桿頭朝下表明收縮動作正確[26]。

2.2家庭簡易護(hù)理措施

2.2.1家庭護(hù)理常規(guī):家庭護(hù)理應(yīng)重視UI患者陰部周圍及骶尾部皮膚的護(hù)理。患者因尿液的刺激和潮濕的狀態(tài)，加上代謝產(chǎn)物的侵蝕及皮膚間的相互摩擦易出現(xiàn)陰部、骶尾部皮炎和壓力性潰瘍等,注意保持患者會陰部的皮膚干燥清潔、及時更換尿墊等排尿輔具?；颊邞?yīng)保證至少2 h翻身1次,避免壓瘡和尿濕疹的出現(xiàn)[24,27]。

患者因UI癥狀,常過分減少飲水,反而造成其他泌尿系癥狀的加重。家庭護(hù)理應(yīng)以飲水適量控制為重要內(nèi)容,患者及家屬均應(yīng)了解水分刺激排尿反射的必要性,解除思想顧慮,以在合理改善UI癥狀的基礎(chǔ)上,減少常見并發(fā)癥的發(fā)生。患者每日飲水以2000 ml左右為宜,避免短時間大量飲水,夜間適度限制。患者及家屬可根據(jù)患者的飲水和排尿規(guī)律制訂適合患者的排尿時間表,指導(dǎo)患者避免很急時才上廁所,排尿時應(yīng)集中注意力,先放松膀胱抑制尿意后再緩慢排尿,且盡量排空膀胱中的尿液以幫助患者建立起良好的條件反射和排尿規(guī)律。患者可嘗試忍尿直到排尿時間才排尿。忍尿方法：可讓患者站立不動,收縮骨盆底肌肉,直至緊迫感消失才放松,或者分散患者注意力和消除焦慮,產(chǎn)生平靜的生理學(xué)上的安靜,以在30 s內(nèi)可做到忍尿。分散注意力方法包括各類娛樂活動或數(shù)1～100數(shù)字,或?qū)⒆⒁饬ΡM量轉(zhuǎn)移令人開心的活動中[25,28-29]。

2.2.2護(hù)理器具的應(yīng)用:長期臥床的UI患者一直是家庭護(hù)理的隱憂,既往采用留置導(dǎo)尿?qū)Σ僮髡呦?、日常使用有一定的要?常會增加感染的發(fā)生,而接尿器接尿則常出現(xiàn)固定不牢靠容易滑脫。目前采取失禁護(hù)墊及紙尿褲,是較為普遍、安全的方法,使用紙尿褲可以有效地解決UI問題,而且不會造成尿道及膀胱的損害,也不影響膀胱生理活動。若家庭經(jīng)濟(jì)條件許可,可利用此法并結(jié)合定時如廁排尿,來重建病人的排尿功能[25]。

也有多項(xiàng)研究證明了改良保鮮膜袋在男性UI患者中的應(yīng)用效果[30-32]。用保鮮膜袋接尿的方法,可成功解決家庭護(hù)理UI患者不少實(shí)際困難,減少護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生,且方法極為經(jīng)濟(jì)、方便實(shí)用。患者出院后的護(hù)理家屬較容易勝任,減輕了患者家屬繁重的洗換,提高了UI老人生活的舒適度。其操作注意事項(xiàng)包括:保鮮膜袋選材有合適的長度,不能太硬,以利于固定,一般采用30 cm左右長的塑料食品保鮮膜袋及軟的卷紙即可。保鮮膜袋的固定可用交叉纏繞法,取代了夾子固定法,因后者很容易夾到皮膚,發(fā)現(xiàn)不及時會引起皮膚壞死,且夾子本身的重量會影響固定的牢靠度。軟的卷紙纏繞陰莖根部,以起到保護(hù)陰莖皮膚的作用,防止局部濕疹的發(fā)生。并觀察局部皮膚情保持局部清潔、干燥,及時更換保鮮袋,每次更換完后用濕巾或濕毛巾擦洗會陰部及周邊皮膚,擦干后撲上爽身粉,保持干燥和減少皮膚之間的摩擦,約20～30 min再上保鮮袋,可有效地減少濕疹的發(fā)生率。每日溫水清洗會陰2次。

2.3中醫(yī)簡易適宜技術(shù)傳統(tǒng)中醫(yī)適宜技術(shù)是根據(jù)耳穴及經(jīng)驗(yàn)效穴等的指壓、按摩來達(dá)到患者自我保健效果。如將王不留行子(或磁珠及其他粒狀物)用膠布貼壓于耳廓上,選取對應(yīng)的腎、膀胱、尿道投射區(qū)域及緣中穴等,每日進(jìn)行按壓刺激),出現(xiàn)酸脹痛等“得氣感”后,用拇指、食指指腹在穴位上進(jìn)行按壓,每次貼壓5 min左右,可1 d多次進(jìn)行,一定程度上能夠改善UI程度[33]。還可選取關(guān)元、氣海、中極、歸來、三陰交、腎俞等穴位進(jìn)行指壓按摩,以局部穴位酸脹為度,但需注意的是按摩治療前要讓患者先排尿放松身體[3,24,27]。

3　小結(jié)與思考

老年UI患者回歸社區(qū)、回歸家庭后康復(fù)護(hù)理逐漸得到重視,具有較好的社會意義與探討價值,有關(guān)社區(qū)管理、健康宣教及家庭康復(fù)護(hù)理等多方面研究均取得了一定進(jìn)展。但整體而言,目前研究中經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)較多,隨機(jī)對照雙盲及安慰對照研究稍為欠缺,樣本量也有所不足,中、遠(yuǎn)期療效的評價尚顯不夠。后續(xù)探討中可進(jìn)行更好的臨床設(shè)計(jì),以加強(qiáng)循證依據(jù),更進(jìn)一步改善患者UI癥狀及相應(yīng)并發(fā)癥。

[1]高茂龍, 王靜, 王進(jìn)堂, 等. 北京市社區(qū)老年人尿失禁患病率及其影響因素分析[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2014, 28(3): 230-232.

[2]應(yīng)小燕. 老年婦女壓力性尿失禁的手術(shù)治療[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2016, 30(4): 268-271.

[3]夏咸梅, 董啟秀, 季永梅, 等. 中老年女性壓力性尿失禁盆底康復(fù)治療效果的臨床分析[J]. 中外女性健康研究, 2015, 23(11): 235-236.

[4]張積慧, 肖小玲, 謝克基. 家庭支持對老年女性尿失禁患者生活質(zhì)量的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 18(13): 1946-1949.

[5]陽國英, 孫勤國, 呂琨. 壓力性尿失禁的治療及護(hù)理現(xiàn)狀[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2015, 14(5): 80-84.

[6]蔡靜. 某三甲醫(yī)院住院患者腦卒中后尿失禁的相關(guān)因素分析[D]. 石家莊: 河北醫(yī)科大學(xué), 2015.

[7]常宇翔. 西沙比利治療老年糖尿病神經(jīng)原性膀胱功能障礙40例分析[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2003, 17(2): 110-111.

[8]程大麗. 中老年女性盆腔器官脫垂患者尿動力學(xué)檢查106例臨床分析[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2011, 25(6): 493-495.

[9]Jansen L, McWilliam CL, Forbes D,et al.Social-interaction knowledge translation for in-home management of urinary incontinence and chronic care[J].Can J Aging,2013,2(4):392-404.

[10]Kerdraon J,Denys P,Amarenco G.Conservative treatment of female urinary incontinence[J].Rev Prat,2011, 61(7): 968-971.

[11]麻彥,柳韋華,于彬彬. 女性尿失禁患者不主動求醫(yī)行為的原因分析[J]. 中華護(hù)理教育, 2014, 11(4): 305-308.

[12]江雪霞. 社區(qū)成年女性尿失禁患者患病情況及其就醫(yī)行為的影響因素分析[D]. 鄭州: 鄭州大學(xué), 2014.

[13]楊支蘭, 孫建萍, 孫自紅, 等. 農(nóng)村老年女性尿失禁患者盆底肌鍛煉依從性的影響因素及其對策[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2011, 31(13): 2547-2548.

[14]Miller JM.Criteria for therapeutic use of pelvic floor muscle training in women[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2002,29(6):301-311.

[15]張艷, 易念華, 吳蘭, 等. 盆底康復(fù)訓(xùn)練治療中老年婦女壓力性尿失禁的效果評價[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2014, 28(10): 859-861.

[16]孫建萍, 孫自紅, 楊支蘭, 等. 老年女性尿失禁護(hù)理干預(yù)及其效果評價的研究進(jìn)展[J]. 中華護(hù)理教育, 2011, 8(3): 137-139.

[17]張玲華, 王君俏, 白姣姣, 等. 社區(qū)壓力性尿失禁行為管理方案對中老年女性患者認(rèn)知水平及癥狀的影響[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2011, 26(15): 1-4.

[18]Geoffrion R,Robert M,Ross S,et al.Evaluating patient learning after an educational program for women with incontinence and pelvic organ prolapse[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2009,20(10):1243-1252.

[19]薛桂娥, 楚婷, 陳正英, 等. 社區(qū)護(hù)理干預(yù)對女性神經(jīng)源性膀胱患者生活質(zhì)量的影響[J]. 中華護(hù)理雜志, 2013, 48(4): 346-349.

[20]澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析--尿失禁[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2014, 17(30): 3536-3538.

[21]李儉莉, 徐武. 大舞擺臀勢練習(xí)對女性壓力性尿失禁的療效[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 28(4): 364-366.

[22]徐麗莉, 張積慧, 肖小玲. 綜合干預(yù)對提高空巢尿失禁女性患者主觀幸福感的影響[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2010, 9(6): 1-3,54.

[23]單倩倩, 陶麗, 顏士杰. 女性壓力性尿失禁的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J]. 安徽醫(yī)藥, 2013, 17(3): 364-367.

[24]華珍娣, 肖文香, 張細(xì)妹, 等. 40例腦卒中患者尿失禁的護(hù)理干預(yù)[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2015, 22(18): 194-197.

[25]顏日麗, 熊菊芽. 尿失禁病人的家庭護(hù)理和健康指導(dǎo)[J]. 護(hù)理研究, 2006, 20(8): 690-691.

[26]孫智晶,朱蘭,郎景和,等.居家盆底神經(jīng)肌肉電刺激治療對尿失禁患者盆底功能持續(xù)改善的作用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12):937-941.

[27]寧靜. 腦卒中康復(fù)患者尿失禁的護(hù)理進(jìn)展[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2014, 33(4): 114-115.

[28]程清琳, 郭惠文. 老年尿失禁的護(hù)理健康教育[J]. 中國民康醫(yī)學(xué), 2012, 24(14): 1770-1771.

[29]張惠芹, 袁秀紅, 覃惠英. 老年人尿失禁易患因素及處理現(xiàn)狀[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2006, 5(5): 83-85.

[30]張熠. 男性尿失禁患者留置導(dǎo)尿與使用保鮮袋接尿效果比較[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2015, 28(1): 62-62.

[31]王小霞, 張?jiān)氯A. 背心型保鮮袋在認(rèn)知障礙男性尿失禁患者中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2011, 17(15): 1822-1823.

[32]朱春燕. 保鮮膜袋接尿的方法改進(jìn)[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè), 2010, 12(30): 207.

[33]姜杰, 閆力, 革楊舟, 等. 艾灸結(jié)合耳穴貼壓法治療前列腺切除術(shù)后尿失禁20例[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2014, 34(13): 3745-3746.

201209上海市,上海杉達(dá)學(xué)院國際醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院康復(fù)治療學(xué)系(瞿強(qiáng),徐燕);200080上海市,上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(余波)

余波,Email:boyujtu@163.com

R 694.54; R 492[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.006

2016-06-01)