楊艷　張婷　徐靈　王會(huì)儒

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老年尿失禁患者運(yùn)動(dòng)療法的研究進(jìn)展

楊艷張婷徐靈王會(huì)儒

楊艷　副主任護(hù)師

老年尿失禁(urinary incontinence,UI)是老年人各種疾病導(dǎo)致的UI總稱?；颊哂捎陂L(zhǎng)期受到這種“難言之隱”的困擾,往往存在強(qiáng)烈的心理沖突,如焦慮、抑郁、自我價(jià)值感降低,社會(huì)交往減少等, 嚴(yán)重影響了患者正常的人際交往。研究顯示,歐美國(guó)家老年人UI的發(fā)病率約在18%～50%[1-4],我國(guó)學(xué)者報(bào)道的發(fā)病率在15%～70%[5-9]。UI的影響因素有很多,主要包括高齡、女性、白人、吸煙、體育鍛煉、飲食等生活方式，肥胖，影響患者尿量、控尿功能、患者如廁能力或增加腹壓的一些疾病因素以及對(duì)神經(jīng)精神系統(tǒng)和對(duì)下尿路功能有影響的藥物等[10]。UI的治療方法包括手術(shù)治療和保守治療,手術(shù)治療適用于尿道括約肌障礙引起的中重度UI患者,是治療的最后選擇；保守治療除藥物治療外,還包括定時(shí)排尿、膀胱訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練和生活方式調(diào)整,如減重等。其中,膀胱的收縮訓(xùn)練、各盆底肌的相關(guān)訓(xùn)練是運(yùn)動(dòng)療法的主要組成,尤其適用于老年壓力性尿失禁的患者(stress urinary incontinence,SUI)、年老體弱或具有手術(shù)禁忌證者,同時(shí)可用于手術(shù)治療前以提高手術(shù)療效,有效率可達(dá)70%～100%[11]?，F(xiàn)將近年國(guó)內(nèi)外運(yùn)動(dòng)療法研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1　膀胱收縮訓(xùn)練

膀胱訓(xùn)練是指指導(dǎo)患者有意識(shí)地延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間，最后達(dá)到排尿間隔至2～3 h 1次，使排尿情況得到改善。[12]。膀胱訓(xùn)練的內(nèi)容包括雙腔導(dǎo)尿管的應(yīng)用以及前一次和后一次排尿之間的導(dǎo)尿管夾管,還有通過(guò)使用一定的方法來(lái)控制排尿沖動(dòng)來(lái)進(jìn)行膀胱抑制,如有排尿沖動(dòng)時(shí)保持身體僵直、深呼吸、從精神上控制排尿沖動(dòng)、分散注意力、收縮盆底肌肉，抑制逼尿肌收縮直至排尿沖動(dòng)結(jié)束[13-14]。雖然有不同的治療方法及技術(shù),但所有的方法及技術(shù)均要求患者自己重新獲得對(duì)膀胱及括約肌的控制。患者應(yīng)填寫(xiě)每周的排尿日記,并應(yīng)參照上周的排尿日記,預(yù)定本周的排尿時(shí)間間隔。

2　盆底肌訓(xùn)練

盆底肌訓(xùn)練的治療原理為:運(yùn)用物理方法,通過(guò)患者主動(dòng)或被動(dòng)收縮或刺激盆底肌,使尿道關(guān)閉功能增加,達(dá)到治療UI的作用[15]。盆底康復(fù)的目的:一是提高盆底肌收縮力和張力,使其有能力支持膀胱頸和盆腔內(nèi)臟器;二是增強(qiáng)尿道括約肌的力量,使尿道伸長(zhǎng),增加尿道阻力,從而提高控制尿液的張力[16]。目前盆底康復(fù)包括盆底肌鍛煉(pelvic floor muscle exercise,PFME)、生物反饋(biofeedback,BFB)等方法的單獨(dú)或結(jié)合應(yīng)用[17],在產(chǎn)后SUI康復(fù)中應(yīng)用較為成熟,老年人SUI方面也有涉及,但研究不太成系統(tǒng)。

2.1Kegel鍛煉法PFME又稱恥尾肌自然鍛煉法(簡(jiǎn)稱“Kegel”鍛煉法),由美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生Kegel于1948年創(chuàng)建。其目的是通過(guò)鍛煉恥-尾骨肌肉群,增強(qiáng)盆底肌肉組織的張力,改善盆腔器官支持,增加尿道內(nèi)壓?；颊哂幸庾R(shí)地自主性收縮肛提肌為主的盆底肌肉,使膀胱恢復(fù)到正常的生理位置,增強(qiáng)控尿的能力,防止UI?；颊呖刹捎谜玖ⅰ⒀雠P位或坐位,雙膝并攏體位,保持深而緩慢的呼吸,吸氣時(shí)收縮肛門(mén),再收縮尿道,產(chǎn)生盆底肌上提的感覺(jué)并維持5～10 s,然后呼氣時(shí)徹底放松肌肉相同時(shí)間;或者快速、有力地收縮盆底肌肉2 s并快速放松肌肉[18]。每天在不同體位下鍛煉2～3次,每次持續(xù)15～30 min。PFME的原則:(1)鍛煉方法正確；(2)鍛煉持久化；(3)鍛煉強(qiáng)度適宜；(4)強(qiáng)化刺激。當(dāng)盆底肌力恢復(fù)4級(jí)以上,可在盆底肌收縮期間作咳嗽、站力等增加腹壓的動(dòng)作,并在會(huì)陰部施以痛覺(jué)刺激或?qū)⒉迦腙幍纼?nèi)的手指張開(kāi)以刺激陰道壁。PFME的適應(yīng)證:輕度SUI患者或術(shù)前運(yùn)用以加強(qiáng)療效或用于高危因素人群的預(yù)防,還需符合以下4個(gè)標(biāo)準(zhǔn):骨盆結(jié)構(gòu)完整、盆腔器官排列適當(dāng)、盆底肌具有活動(dòng)能力和無(wú)現(xiàn)有的不可逆的病因存在[19]。PFME輔助措施:為了增加患者鍛煉的動(dòng)力和毅力,采用一種儀器來(lái)幫助患者進(jìn)行鍛煉。按要求給儀器設(shè)定好程序,儀器會(huì)發(fā)出鳴音,盆底肌鍛煉在快速和慢速收縮2 min后,將隨著該儀器控制的節(jié)律進(jìn)行[20]。儀器的鳴叫聲可幫助和促進(jìn)患者堅(jiān)持鍛煉,通過(guò)提高鍛煉質(zhì)量來(lái)提高療效。

2001年,Hay-Smith等對(duì)PFME進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)(涵蓋UI各年齡段的6個(gè)研究共403例),結(jié)果發(fā)現(xiàn)PFME效果優(yōu)于未治療或安慰劑,且“強(qiáng)化”鍛煉優(yōu)于“標(biāo)準(zhǔn)”鍛煉。

近年來(lái),Beyond Kegel鍛煉逐漸取代傳統(tǒng)的Kegel鍛煉,主要由于Kegel是獨(dú)立的鍛煉,無(wú)法將其他的身體活動(dòng)與PFME整合起來(lái),PFME相對(duì)枯燥,許多患者無(wú)法堅(jiān)持進(jìn)行鍛煉,中途放棄。有研究報(bào)道隨著PFME的頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及聯(lián)合輔助方法不同,治療老年女性SUI的有效率介于17%～84%[21]。雖然Kegel鍛煉法能改善老年女性UI的癥狀,但其實(shí)施時(shí)存在一定的局限性。因?yàn)榕璧准≡谌梭w內(nèi)是看不見(jiàn)、摸不著的肌肉,傳統(tǒng)的講授指導(dǎo)過(guò)于抽象無(wú)法讓患者真正意會(huì),許多老年婦女無(wú)法達(dá)到正確練習(xí)的效果;同時(shí)Kegel鍛煉法也相對(duì)比較枯燥,導(dǎo)致受訓(xùn)者興趣降低,無(wú)法堅(jiān)持,最終未達(dá)到應(yīng)有的療效。因此指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)盆底肌群是治療的前提,考慮UI患者如何感受、如何思考、如何自我激勵(lì)PFME是治療的關(guān)鍵。同時(shí)可研究一套趣味、有效的健身操,能有效達(dá)到訓(xùn)練盆底肌的作用,同時(shí)又具有趣味性和活潑性,保證UI患者能在家中不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制進(jìn)行練習(xí),并能堅(jiān)持長(zhǎng)久的練習(xí)。為了強(qiáng)化其效果,可結(jié)合指導(dǎo)膀胱訓(xùn)練、利用語(yǔ)言勸說(shuō)、親身體驗(yàn)、間接經(jīng)驗(yàn)示范等自我效能資源。語(yǔ)言勸說(shuō)包括教育手冊(cè)、講座、健身操指導(dǎo)語(yǔ)CD、咨詢;親身體驗(yàn)包括認(rèn)識(shí)盆底肌收縮動(dòng)作、集中鍛煉、記錄訓(xùn)練卡等。

2.2PFME結(jié)合BFBBFB是借助置于陰道或直腸內(nèi)的電子BFB治療儀,監(jiān)測(cè)盆底肌肉活動(dòng)狀態(tài),并將信息轉(zhuǎn)化為聲音或視覺(jué)信號(hào)反饋給醫(yī)生和患者,使其了解盆底肌肉鍛煉的情況,從而制定更適宜的鍛煉計(jì)劃,同時(shí)指導(dǎo)患者正確、自主地進(jìn)行PFME并形成條件反射。BFB本身不是一種治療方法,它只是調(diào)整鍛煉、測(cè)量PFME反應(yīng)的一種手段。臨床上多采用BFB聯(lián)合PFME來(lái)治療,目的是為了進(jìn)一步增強(qiáng)PFME的效果。BFB的具體操作方法:治療前指導(dǎo)患者排空大、小便,側(cè)臥于治療床上。在陰道或肛門(mén)內(nèi)置入電極,指導(dǎo)患者在治療儀顯示下進(jìn)行正確的盆底肌收縮和松弛,建立基礎(chǔ)的盆底肌收縮陰道或直腸內(nèi)壓和肌電圖增加值以及維持收縮狀態(tài)的時(shí)間;交替進(jìn)行收縮與松弛,20 min 1次,每周3次,12周為1療程。最常用的BFB類型為:場(chǎng)景BFB、膀胱BFB、肌肉BFB和A3反射[18]?？筛鶕?jù)患者的盆底肌力級(jí)別安排不同類型的BFB。

柳懿鵬等[22]報(bào)道對(duì)11例SUI患者進(jìn)行BFB治療后,7例患者獲滿意療效,4例患者好轉(zhuǎn)。

由于實(shí)施BFB需要一定的儀器設(shè)備,在應(yīng)用方面受到一定的限制,其治療過(guò)程也易受各種因素影響,如患者初期治療后盆底肌收縮力的增加程度、患者鍛煉的持久性和準(zhǔn)時(shí)性等。另外，老年女性患者由于生理、心理等主客觀原因,依從性可能不高,研究較為欠缺,仍待專項(xiàng)探討。

3　小結(jié)

綜上所述,運(yùn)動(dòng)療法是治療老年輕度和中度UI的首選方法之一,也是重度UI患者術(shù)前鍛煉的重要內(nèi)容。經(jīng)過(guò)PFME、PFME結(jié)合BFB法之后UI的發(fā)生率明顯降低,對(duì)于輕度UI患者治愈率甚高。而目前國(guó)內(nèi)對(duì)UI的運(yùn)動(dòng)療法仍處于起步階段,許多研究者進(jìn)行了多方面的探討,但針對(duì)老年人UI尚未形成一個(gè)指南性的康復(fù)治療方案。研究者傾向認(rèn)為對(duì)傳統(tǒng)盆底肌康復(fù)方法的改良是趨勢(shì)所在,可在今后的工作中加強(qiáng)此方面的研究,使老年UI的盆底康復(fù)成為一個(gè)更加完善的治療體系,以更有效地減輕患者的痛苦,提高其生活質(zhì)量。

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上海市衛(wèi)生局課題(編號(hào):201440095)

200127上海市,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部(楊艷,張婷,徐靈);200240上海市,上海交通大學(xué)體育系(王會(huì)儒)

王會(huì)儒,Email:wanghr@sjtu.edu.cn

R 694.54; R 493[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.005

2016-06-01)