繆蕓　馬丁瑩　陳文華

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脛神經(jīng)電刺激治療老年人膀胱過度活動癥的研究進展

繆蕓馬丁瑩陳文華

繆蕓　主治醫(yī)師

膀胱過度活動癥(over active bladder,OAB)是一種老年人常見慢性疾病,>10%的成年人患有OAB,其中40%為老年人[1]。OAB指無感染或其他病理狀態(tài)情況下,以尿急為主要臨床表現(xiàn)、常伴有尿頻和夜尿,可伴有或不伴有急迫性尿失禁的一組癥候群[2]。異常的排尿癥狀可不同程度地影響患者的睡眠、情感、行為、運動及社交[3]。OAB治療方法包括行為療法、膀胱訓練、盆底肌訓練、飲水調整,口服或膀胱內藥物治療、手術治療等,但不同程度存在療效與不良反應的問題。藥物是治療OAB較為有效的方法,但很多患者因不能耐受抗毒蕈堿類藥物的不良反應,如口干、視力模糊[4]或A型肉毒毒素膀胱給藥的方式而放棄治療[5]。神經(jīng)電調節(jié)是替代其他保守治療OAB的一種方法,已經(jīng)廣泛運用于臨床,但骶神經(jīng)前根電刺激、骶神經(jīng)電調節(jié)因需手術植入,存在疼痛、設備移位以及費用高等因素,局限了在老年人群中的應用[6]。近年來,脛神經(jīng)成為電調節(jié)治療的一個可選擇部位,微創(chuàng)或無創(chuàng)、簡便易行、不良反應少,經(jīng)濟、患者接受度高[7-8]。本文就其治療OAB的機制原理、治療的有效性和安全性進行綜述。

1　脛神經(jīng)電刺激治療OAB的機制

治療OAB的電調節(jié)部位主要有骶神經(jīng)前根、骶神經(jīng)、陰部神經(jīng)、陰莖背神經(jīng)及脛神經(jīng)等部位電調節(jié)[9-10],經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激(percutaneous tibial nerve stimulation,PTNS)作為神經(jīng)電調節(jié)治療OAB的一種方式,與骶神經(jīng)調節(jié)存在部分共同的解剖基礎[11]。人類的貯尿與排尿由脊髓、腦橋排尿中樞和大腦皮層控制,脊髓排尿中樞在S2～S4節(jié)段, S3主要支配膀胱逼尿肌,尿道括約肌主要由S2支配。而椎管內毗鄰神經(jīng)根有著復雜交錯的神經(jīng)纖維聯(lián)系,因此盆底器官的各項功能多為多節(jié)段神經(jīng)支配, 脛神經(jīng)是包含L4～S3神經(jīng)纖維的混合神經(jīng),與支配膀胱和盆底的神經(jīng)起自相同的脊髓節(jié)段。

神經(jīng)調節(jié)治療OAB的機制尚不完全清楚,有研究認為,排尿中樞與骶神經(jīng)之間興奮與抑制的失衡是導致OAB的重要發(fā)病機制[12]。骶神經(jīng)電調節(jié)是直接對S3神經(jīng)或相鄰的骶神經(jīng)根進行電刺激來調節(jié)、平衡膀胱逼尿肌、尿道括約肌和盆底肌的功能[13]。神經(jīng)電調節(jié)通過重建這種平衡,協(xié)調膀胱的感覺與運動功能。脛神經(jīng)電刺激通過逆向刺激骶叢的傳入神經(jīng),使其去極化,以抑制逼尿肌的不穩(wěn)定收縮和亢進的膀胱反射,從而減輕尿頻,增加膀胱容量[14]。

c-Fos蛋白是神經(jīng)元活動的重要標記物,正常情況下,C2fos基因在脊髓中不表達,抑制骶髓c-Fos蛋白的表達是脛神經(jīng)電刺激治療OAB另一重要機制[15]。Aδ與C神經(jīng)纖維共同組成脊髓排尿反射的傳入通路,C神經(jīng)纖維介導的傷害性刺激可增加脊髓中C2fos基因的表達[16]。

此外,骶神經(jīng)電調節(jié)可通過增加腦部排尿區(qū)域的血流、神經(jīng)重塑、降低膀胱充盈感,調整大腦皮層排尿的啟動等機制對脊髓上排尿通路進行控制[17]。

2　脛神經(jīng)電刺激的臨床應用

McGuire 等[18]首次報道了運用脛神經(jīng)電刺激治療尿失禁,隨后較多臨床研究證實了其有效性及安全性[14-19]。美國FDA于2000年批準脛神經(jīng)電刺激為治療OAB的一種方法,隨后英國NICE也建議其作為藥物治療無效的替代方法。脛神經(jīng)電刺激治療OAB的有效率因患者的選擇、評估標準、治療方式以及治療時間等不同存在差異,總體有效率約為37%～82%[20]。

2.1脛神經(jīng)電刺激的操作方法

2.1.1PTNS:脛神經(jīng)電刺激主要有經(jīng)皮電刺激(針式)與經(jīng)表面電刺激2種方式。PTNS通常采用34號針由內踝關節(jié)后上方約三橫指處由肢體遠端向近端刺入3～5 cm,連接電刺激器進行,刺激通常采用的頻率為20 Hz,脈寬為200 ms,刺激電流大小以引起足趾扇形展開或大拇趾跖屈為準[21]。一項對膀胱造瘺和藥物治療效果不佳的老年女性OAB患者隨機雙盲對照研究發(fā)現(xiàn),針式脛神經(jīng)電刺激相比腓腸肌電刺激對照組,可顯著減少排尿次數(shù)、增加膀胱容積,提高生活質量[14]。Govier等[22]對一組傳統(tǒng)治療無效的OAB患者,采用電刺激治療，刺激頻率為20 Hz,脈寬為200 ms,電流為0～10 mA，刺激患者左側踝后脛神經(jīng),每周1次,每次30 min,持續(xù)12周,71%的患者癥狀得到了改善,分別有21%和25%的患者日間和夜尿次數(shù)減少,35%的患者急迫性尿失禁得到了改善,盆底疼痛減輕、生活質量指數(shù)顯著提高。Peters等[23]研究比較發(fā)現(xiàn),PTNS與4 mg托特羅定緩釋劑對OAB患者治療12周后,排尿次數(shù)、夜尿、急迫性尿失禁的癥狀均有不同程度改善,且電刺激組優(yōu)于藥物治療組。認為電刺激可成為治療OAB替代方法。Burton等[20]運用PTNS與抗毒蕈堿藥物治療OAB比較也獲得與前者一致的結果,并且不良反應較少。Barroso等[24]研究比較了PTNS與骶神經(jīng)電刺激對OAB的治療效果,結果顯示骶神經(jīng)電刺激組的癥狀改善率為70%,脛神經(jīng)電刺激組改善率只有9%,且PTNS組的尿急及尿失禁的頻率是對照組的2倍。認為骶神經(jīng)電刺激對OAB患者更有效,但該結果可能受到2組治療頻率等的影響。

2.1.2經(jīng)表面脛神經(jīng)電刺激:經(jīng)表面脛神經(jīng)電刺激是將表面電極的陰極放置在內踝后方脛神經(jīng)對應的體表部位,陽極放在陰極上方10 cm處,采用頻率為1 Hz電刺激引起足趾有節(jié)奏的屈曲收縮進行體表脛神經(jīng)定位。治療時通常采用頻率為10 Hz、脈寬為200 ms持續(xù)刺激模式,電流大小以可引起肌肉收縮,舒適不引起疼痛為準[21]。Amarenco等[25]研究顯示采用經(jīng)表面脛神經(jīng)電刺激后即刻行尿流動力學檢測,有50%的患者逼尿肌首次收縮時的膀胱容積與最大膀胱容積較治療前顯著增加,為表面脛神經(jīng)電刺激治療OAB提供了客觀依據(jù)。一項多中心研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)表面脛神經(jīng)電刺激對OAB患者即便在缺乏即刻尿流動力學效應的情況下,尿急和尿頻癥狀仍有明顯改善,并值得進一步研究[26]。陳國慶等[27]對脊髓損傷后逼尿肌過度活動的患者在雙側內踝進行經(jīng)表面脛神經(jīng)電刺激,刺激參數(shù)為持續(xù)雙向方波,刺激頻率為5 Hz,脈寬為200 ms,每周2次,每次治療30 min,分別在治療后2周、4周進行評估,發(fā)現(xiàn)每次導尿量均顯著性增加,每天漏尿量顯著性降低,患者自我判定的膀胱狀態(tài)評分顯著降低。

2.1.3治療周期:OAB患者的下尿路癥狀多為慢性,因此脛神經(jīng)電刺激需要長期重復進行,采取何種治療周期和間隔時間來平衡療效與不良反應,提高患者依從性，具有重要的臨床意義。一般脛神經(jīng)電刺激常每周治療1～3次,每次30 min。6～12周連續(xù)的脛神經(jīng)電刺激對OAB的尿急、尿頻、夜尿癥狀的改善已有研究報道[28]。Canbaz等[29]對一組脊髓多發(fā)性硬化所致的OAB患者,采用連續(xù)脛神經(jīng)電刺激治療12周,隨后的9月中,采取治療間隔逐漸延長的方式,分別采取每3月間隔14 d、21 d、28 d進行1次治療,12月后患者的日間排尿次數(shù)、急迫性尿失禁、夜尿等較治療前均有不同程度的改善,建議OAB患者需完成12周持續(xù)的電刺激治療。療效的持續(xù)有賴于一定頻率的維持性治療。Peters等[30-31]進一步延長了治療周期,對脛神經(jīng)電刺激治療OAB分別進行長達2～3年的研究,在完成12周的基本治療后,分別是間隔14 d和21 d的2次治療及28 d的1次治療,隨后采用個性化的間歇性治療方案,77%的患者在3年后仍然有顯著的癥狀改善,生活質量明顯提高。

2.2適用人群的選擇有研究報道患者年齡、性別、病程等多項因素可能影響脛神經(jīng)電刺激治療OAB的療效[32]。van等[33]對影響脛神經(jīng)電刺激治療OAB有效性的患者因素進行了一項多中心研究,研究對象年齡為21～82歲,研究發(fā)現(xiàn)生活質量評價量表(SF-36)中總分較低,尤其是精神部分得分低的患者,無論客觀還是主觀有效性均明顯降低,且疾病的嚴重程度與無精神疾患的患者并無差異,而年齡、性別、病程、前期治療的種類與次數(shù)、電刺激的參數(shù)對療效均無顯著影響。認為精神健康是不依賴于疾病嚴重程度影響脛神經(jīng)電刺激治療OAB成功獨立性因素,并建議將SF-36作為篩選電調節(jié)治療OAB患者的工具。

3　脛神經(jīng)電刺激治療OAB的安全性

脛神經(jīng)電刺激未報道過較為嚴重的不良反應,與抗毒蕈堿類藥物相比,很少出現(xiàn)口干、便秘等不良反應。偶爾會出現(xiàn)針刺部位短暫性的疼痛、出血、電流刺激導致的腿部痙攣、足部麻木等癥狀。Preyer等[41]在一項與托特羅定的對比研究中出現(xiàn)過1例不良事件，表現(xiàn)為頭痛、血尿、腫脹、尿失禁加重和血管迷走神經(jīng)反應。

4　展望

脛神經(jīng)電刺激是一種適用于老年OAB患者安全、經(jīng)濟、有效的治療方法,其治療OAB機制目前尚不完全清楚,對脛神經(jīng)電刺激治療OAB患者選擇、參數(shù)設置、治療周期、與A型肉毒毒素治療、不同脛神經(jīng)電刺激治療方法的療效比較方面尚待進一步研究。

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200080上海市,上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科(繆蕓,陳文華);315020浙江省寧波市,寧波市第九醫(yī)院康復醫(yī)學科(馬丁瑩)

陳文華,Email: chen.wh@163.com

R 694.5; R 454.1[文獻標識碼]A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.003

2016-06-01)