陳紅敏，李艷婷，聶芳芳，寧思婕

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 脊椎腫瘤科63病室，湖南 長沙 410008）

臨床報道

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管至導(dǎo)管尖端最佳位置的一次性成功體會

陳紅敏，李艷婷，聶芳芳，寧思婕

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 脊椎腫瘤科63病室，湖南 長沙 410008）

目的探討平臥位下經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（P I CC）至導(dǎo)管尖端最佳位置的一次性成功方法。方法將平臥位下P I CC置管后導(dǎo)管尖端的位置隨機分成兩組，對照組（54例）采用偏頭指壓法，觀察組（56例）采用轉(zhuǎn)頭、緊貼、指壓、抬臂相結(jié)合法，X線胸片判斷導(dǎo)管尖端的位置。結(jié)果觀察組導(dǎo)管尖端位于最佳位置比例高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論平臥位下P I CC置管，采用轉(zhuǎn)頭、緊貼、指壓、抬臂相結(jié)合的方法，能有效增加導(dǎo)管尖端最佳位置成功率，該法操作簡單、方便、經(jīng)濟、省時、效果顯著，值得置管操作者借用。

平臥位；中心靜脈導(dǎo)管置管；導(dǎo)管尖端；最佳位置

化療是治療惡性腫瘤的主要手段之一，靜脈給藥是最常用的給藥途經(jīng)，國外通常選用中心靜脈置管或經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）輸注化療藥物［1］。國內(nèi)很多醫(yī)院因條件有限，腫瘤化療患者一般采用平臥位下盲穿法中心靜脈置管，X線胸片檢查仍是確定中心靜脈置管導(dǎo)管尖端位置的首要方法［2］。筆者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，PICC置管導(dǎo)管尖端異位頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率高達約46%。反復(fù)調(diào)位增加患者靜脈炎發(fā)生率，反復(fù)拍片增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時增加患者的痛苦和對置管的恐懼感，并增加工作人員的工作量。因此，筆者不斷提高PICC置管技術(shù)，總結(jié)置管經(jīng)驗，探索平臥位下盲穿法導(dǎo)管尖端最佳位置一次性成功的技巧，2年來取得些效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1材料

1.1.1一般資料選擇2013年2月-2015年8月本院腫瘤化療患者110例，均無置管史，血管條件良好。無血管畸形、瘢痕或狹窄，無鎖骨外傷史，穿刺側(cè)無腫大淋巴結(jié)壓迫及縱膈腫瘤，能一次穿刺成功。血小板、出凝血時間、心肺功能等各項指標(biāo)正常，完全符合置管條件。兩組患者性別、年齡、疾病及穿刺血管等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.1.2置管資質(zhì)及導(dǎo)管材料置管者為主管護師，經(jīng)過PICC置管培訓(xùn)并取得置管證書，穿刺技術(shù)熟練；置入的導(dǎo)管為美國巴德公司單腔4 F長度為60 cm 的PICC導(dǎo)管。

1.1.3定位方法采用X線胸部正位片檢查。

1.2方法

1.2.1置管方法囑患者平臥，外轉(zhuǎn)置管側(cè)手臂呈90°，擇上臂貴腰靜脈或肘正中靜脈，準(zhǔn)確測量置管長度及上臂臂圍，穿刺部位嚴(yán)格消毒，鋪巾，盡量最大無菌屏障。要求穿刺一次性成功。當(dāng)導(dǎo)管送入20 cm左右，助手將患者頭部抬起轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊貼鎖骨，示指和中指并攏壓迫穿刺側(cè)頸靜脈，同時協(xié)助患者抬起穿刺側(cè)手臂離床平面45°左右，繼續(xù)送管至已測量好的長度，抽回血好，緩慢退出導(dǎo)絲，20ml生理鹽水正壓封管，包扎。

1.2.2定位方法置管后，即送患者拍攝X線胸部正位片，確定導(dǎo)管尖端的位置。PICC的尖端最佳位置為上腔靜脈下段1/3段臨近上腔靜脈與右心房口連接處［3］。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用S P SS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以用百分比或率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為有差異統(tǒng)計意義。

2　結(jié)果

置管后，X線胸片顯示導(dǎo)管尖端位置效果。兩組導(dǎo)管尖端最佳位置一次性成功率、頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 39.521和63.158，P=0.000），觀察組導(dǎo)管尖端最佳位置一次性成功率較對照組高，頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率減少。見附表。

附表　兩組導(dǎo)管尖端位置比較　例

3　討論

平臥位下PICC置管導(dǎo)管尖端異位于頸內(nèi)靜脈最為常見，頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡錘狀膨大，且管腔經(jīng)常處于開放狀態(tài)，為導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈提供解剖上的便利［4］。取平臥位置管優(yōu)點很多，主要為減少局部出血［5］，避免體弱虛脫、暈針等引起跌倒，操作方便，能達到最大范圍的無菌屏障。穿刺側(cè)上肢外展90°可減少血管的彎曲。偏頭指壓法為頭偏向一側(cè)，下頜向下緊貼肩膀，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成一銳角，防止導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈；如果患者理解能力有偏差，頭頸活動不靈活，偏頭配合不好，導(dǎo)管很容易異位于頸內(nèi)靜脈，加上患者心里緊張造成血管痙攣，導(dǎo)致送管困難。手指壓迫的位置不正確也容易導(dǎo)致導(dǎo)管尖端異位，異位于腋下靜脈多與指壓位置偏向穿刺側(cè)肩胛骨和導(dǎo)管還未送入20 cm時助手就給予指壓有關(guān)。龔萍等［6］采用改患者體位為半臥位后借助重力作用有效避免導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈而順利置入上腔靜脈。但改成半臥位，體位變動太大，體弱者不方便，并且破壞已建立好的最大無菌屏障，不便于操作。轉(zhuǎn)頭、緊貼、指壓、抬臂相結(jié)合法，能做到取長補短，效果顯著。抬起穿刺側(cè)手臂離床平面45°左右，借用重力作用和回心血流向使導(dǎo)管進入上腔靜脈成功率為100%。該抬臂法高度適中，患者不費力，不破壞最大無菌屏障，而且抬起手臂能使患者全身放松，有利于順利送管。該法操作簡單、方便，不破壞最大無菌屏障，能減輕患者的痛苦及對置管的恐懼感，省時、省力，減少反復(fù)調(diào)整位置而造成的機械性靜脈炎，減少反復(fù)拍片次數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，效果顯著，值得置管操作者借用。

［1］劉志卷，何麗煌，鄧署芳，等.硫酸鎂濕敷加保鮮膜包裹預(yù)防化療性靜脈炎的臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（15）:2373-2375.

［2］張曉菊，胡雁，薛嵋，等.中心靜脈導(dǎo)管尖端最佳位置影像學(xué)標(biāo)識的系統(tǒng)評價［J］.護士進修雜志，2015，30（11）:994-998.

［3］王建榮，蔡虹，呼濱.輸液治療護理實踐（指南與實施細則）［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:97.

［4］柏樹令，應(yīng)大君.系統(tǒng)解剖學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:259-263.

［5］許興芳，程勇.PICC導(dǎo)管置入困難的原因及對策的研究進展［J］.科技視界，2014，5:318-319.

［6］龔萍，陳傳英.1例PICC導(dǎo)管多次異位頸內(nèi)靜脈的處理經(jīng)驗［J］.中國腫瘤外科雜志，2012，4（2）:128-129.

（童穎丹 編輯）

R 472

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.15.028

1005-8982（2016）15-0140-02

2015-11-16